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    CERFA 12644-02 Demande Acquisition Arme

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    Formulaire Cerfa Acquisition Arme

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    cerfa

    REPUBLIQUEFRANAISE

    N 12644*02

    Modlen5

    DEMANDE
    DAUTORISATIONDACQUISITIONETDEDTENTIONDARMESETDEMUNITIONS
    DERENOUVELLEMENTDAUTORISATIONDEDTENTION
    (Applicationdelarticle30dudcretdu30juillet2013)

    IMPORTANT:Quiconqueseserafaitdlivrerindmentouauratentdesefairedlivrerindmentundocumentadministratif,soitenfaisantde
    faussesdclarations,soitenprenantunfauxnomouunefaussequalit,soitenfournissantdefauxrenseignements,certificatsouattestations,
    sera puni dun emprisonnement et dune amende (cf. article 4416 et 4417 du nouveau code pnal). Le demandeur est inform que les
    renseignementsquildoitfournirpoursatisfairesademande,sontmmorissdansunmodedetraitementautomatis.Cesinformationsseront
    accessiblesauxservicesdelEtatcomptentspourlarglementationdesarmesetdesmunitionsetauxservicesdepoliceetdegendarmeriedans
    lecadredeleursattributionslgales.Ledroitdaccsetderectificationauxinformationssexerceraauprsdelaprfecture(articles27et34dela
    loidu6janvier1978article6delarrtdu12mars1986).
    tatcivil

    Nom(1):_________________________________________________________________________________________________
    Epouse(facultatif):_________________________________________________________________________________________
    Prnoms:________________________________________________________________________________________________
    N(e)le:

    I__I__I__I__I
    I__I__I
    I__I__I
    Jour
    Mois
    Anne
    A:____________________________________________________________________Codepaysoudpartement:__________
    Domicile:_______________________________________________________________________________________________
    Numro, nature et nom de la voie
    I__I__I__I__I__I
    Codepostal

    Villeoucommune

    Profession:_______________________________________________________________________________________________

    Matrielsollicit
    Armes:

    Cat.

    Munitions:

    CalibreNature(2)

    I______I______I______I______I
    I______I______I______I______I
    I______I______I______I______I

    Nombre
    Cat.
    Calibre
    I___________I______I__________I
    I___________I______I__________I
    I___________I______I__________I

    Cessionentreparticuliers
    Nometprnomducdant:
    Autorisationdlivrele:

    I__I__I
    I__I__I__I__I Souslenumro:
    I__I__I
    Jour
    Mois
    Anne
    Par:_____________________________________________________________________________________________________
    Pourunearmede:I___________I_______________I____________________________I________________________________I
    Nature(2)
    Cat.
    Calibre
    Marque
    Numro
    Motif
    Dfense

    Sport

    Autremotif

    Nota:Lapersonne,sollicitantuneautorisationpourunedeuximearmededfense,prcise:
    Ladressedulocalprofessionneloudelarsidencesecondaire:
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    Lesoussigndclaresurlhonneur(rayerlesmentionsinutiles):
    Navoirjamaistentraitementdansunhpitalpsychiatrique.
    Avoirtentraitementdansunhpitalpsychiatrique(cijoint,certificatmdicalprvuparlarticle13dudcretdu30juillet2013).
    Nedteniraucunearmeoumunition.
    Dtenirlesarmeset(ou)munitionsfigurantaudosdudocument.
    ____________________
    (1)Nomdejeunefille(silyalieu).
    (2)C(carabine),F(fusil),R(revolver),P(pistolet)

    ARMES
    Catgorie

    Calibre

    _________________ _______

    Marque

    Numro

    _________________ _____________________________

    ____________________________

    _________________ ________ _________________ _____________________________

    ____________________________

    _________________ ________ _________________ _____________________________

    ____________________________

    _________________ ________ _________________ _____________________________

    ____________________________

    _________________ ________ _________________ _____________________________

    ____________________________

    _________________ ________ _________________ _____________________________

    ____________________________

    AUTORISATIONS
    Dlivre par

    Date

    Numro

    _________________________________________________

    _________________________

    ____________________________

    _________________________________________________

    _________________________

    ____________________________

    _________________________________________________

    _________________________

    ____________________________

    _________________________________________________

    _________________________

    ____________________________

    _________________________________________________

    _________________________

    ____________________________

    _________________________________________________

    _________________________

    ____________________________

    MUNITIONS
    Nombre

    Catgorie

    Calibre (long ou court)

    ________________________________ ________________ _______________________________________________________


    ________________________________ ________________ _______________________________________________________
    ________________________________ ________________ _______________________________________________________
    Je soussign (nom et prnoms) : ________________________________________________________________________________
    Certifie sur lhonneur lexactitude des dclarations portes sur le prsent imprim.
    A _______________________________, le _________
    Signature :

    PARTIE RESERVEE A LADMINISTRATION


    Pices prsentes :

    Passeport
    Carte nationale didentit en cours de validit
    Carte de rsident ordinaire
    Carte de rsident privilgi
    Carte de sjour ressortissant UE
    Etrangers autres documents (les prciser)

    N : ____________________________________________
    Dlivre le : I__I__I

    I__I__I I__I__I__I__I

    Jour

    Mois

    Anne

    Par : ___________________________________________

    Extrait dacte de naissance avec mentions marginales


    Sil y a lieu:

    Pices jointes :

    Sil y a lieu :

    Carte daffiliation la Fdration franaise de tir (F.F.T.) ou de ball-trap (F.F.B.T.)


    Preuve de la slection en vue de concours de tirs internationaux
    Autorisation de dtention darme
    Pice justificative du domicile personnel

    Avis favorable de la Fdration franaise de tir (F.F.T.) ou de ball-trap (F.F.B.T.)


    Certificat mdical
    Pice justificative du local professionnel ou de la rsidence secondaire
    Signature et cachet de lautorit prfectorale :

    2/3

    ANNEXE A LA DEMANDE DAUTORISATION OU DE RENOUVELLEMENT DAUTORISATION

    I- Arme de poing

    Type (1) : _______________________________________


    -

    Marque : ________________________________________

    Modle : _______________________________________

    N matricule : ____________________________________

    Calibre : ___________________

    Percussion centrale
    Canon lisse

    21 coups

    < 21 coups

    Capacit de larme :

    Percussion annulaire
    Canon ray

    Arme semi-automatique
    A un coup
    A rptition
    Catgorie : ______________________________________

    Paragraphe : _____________________________________

    II Arme dpaule
    Type (2) : _______________________________________
    Modle :

    _______________________________________

    Marque : ________________________________________
    N matricule : ____________________________________

    Calibre : ______________________________________

    Percussion centrale

    Nombre de canons : ______________________________


    Longueur canon :
    Longueur de larme :

    Canon lisse

    <45 cm
    45 cm et < 60 cm
    < 80 cm
    80 cm
    < 31 coups 31 coups

    Capacit de larme :

    Percussion annulaire
    Canon ray

    60 cm

    Systme dalimentation :
    Automatique
    Semi automatique

    3 coups (y compris la chambre)


    < 3 coups (y compris la chambre)
    Magasin ou chargeur amovible
    rechargement pompe

    A rptition

    10 coups (chargeur seul)


    <10 coups (chargeur seul)

    Un coup par canon


    Catgorie : ________________________________________

    Paragraphe : __________________________________

    III Arme dpaule ou de poing


    semi automatique ou rptition
    Ayant lapparence dune arme automatique de guerre (e) du 2 de la catgorie B)

    (1)
    (2)

    Pistolet, revolver.
    Fusil, carabine.

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