NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 350
HEMORRAGIE DIGESTIVE
- Diagnostiquer une hémorragie digestive.
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
Zéros GENERALITES
- Signes de gravité : 1. Définitions :
retentissement Hématémèse - Rejet de sang par la bouche dans un effort de vomissement
hémodynamique : Méléna - Emission de selles très noires correspondant à du sang digéré
attention si prise de - - Odeur et couleur caractéristiques
bloquants : masque la Rectorragie - Emission de sang rouge par l’anus
tachycardie Hémorragie - Tout le tube digestif en amont de l’angle duodéno-jéjunal
- Hémoglobine digestive haute - Traduction : hématémèse, méléna, rectorragie (si abondante)
faussement rassurante Hémorragie - Tout le tube digestif en aval de l’angle duodéno-jéjunal
au début digestive basse - Traduction : méléna ou rectorragie
2. Conduite à tenir initiale :
- SNG + lavage
gastrique Aucune étape ne doit retarder la prise en charge
Confirmer le - Eliminer une hémoptysie, une épistaxis
- Erythromycine IV diagnostic - Eliminer un saignement hémorroïdaire
- IPP IVSE - Antécédents : Ulcère gastro-duodénal / Douleur ulcéreuse
Hémorragie Hépatopathie, cirrhose et varices œsophage
- FOGD en urgence haute Chirurgie abdominale et prothèse aortique
chez un malade - Prise de traitement : anticoagulant, gastro-toxiques (AINS)
stabilisé et sans - Survenue après vomissement : syndrome de Mallory-Weiss
trouble de conscience Interrogatoire - Modifications récentes du transit
Hémorragie - Filets de sang retrouvés dans les selles
- Si rupture VO :
basse - Facteurs de risque cardio-vasculaire : ischémie mésentérique
o Prévention - Traumatisme récent : thermomètre
infection liquide Gravité - Quantification de l’hémorragie
d’ascite - Malaise, douleurs thoraciques
o Sandostatine IV - Signes de choc (attention si -bloquants pour cirrhose)
o Préventif : Examen - Masse abdominale et cicatrices abdominales
ligature ou - physique - Toucher rectal
bloquants - Examen proctologique
- Signes de cirrhose
- NFS-plaquettes et bilan d’hémostase
Paraclinique - Fonctions rénale et hépatique
- Bilan pré-transfusionnel
- ECG

HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE

1. Prise en charge :
Classification de Orientation - Hospitalisation en urgence
Forrest : - Monitorage cardio-tensionnel et oxymétrie de pouls
Mise en - Pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre
- Ia : Hémorragie conditions - Commande de sang et mise en réserve de culots globulaires
en jet - Appel du chirurgien digestif
- Ib : Suintement - Oxygénothérapie
diffus Symptomatique - Remplissage par macromolécules
- Transfusion selon la gravité
- IIa : Vaisseau - Ulcère gastro-duodénal : IPP IV à fortes doses
visible non Spécifique - Varices œsophagiennes : Vaso-actifs : sandostatine
hémorragique Antibioprophylaxie de l’infection du liquide d’ascite
- IIb : Caillot Prophylaxie de l’encéphalopathie hépatique
adhérent - En urgence : dans les 6 heures si hémorragie active
Conditions - Chez un malade stable, intubé et ventilé
- IIc : Taches - Après vidange gastrique par érythromycine
pigmentées EOGD - Diagnostique : Identifie et localise la cause du saignement
- III : Cratère à - Pronostique : Cf. classification de Forrest
Objectifs - Thérapeutique : Injection de sérum adrénaliné
fond propre
Coagulation thermique
Clips hémostatiques et ligature élastique
- 2nde endoscopie
Ulcère - Artériographie et embolisation sélective
Si échec - Chirurgie : traitement radical
Varice - Discuter la pose d’un TIPS si CHILD B ou C
œsophagienne - Sonde de tamponnement œsophagien
Surveillance - Signes de choc et hémorragie
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Si EOGD 2. Etiologies :
négative : Ulcère - Cf. item 269
gastroduodénal - Pronostic : classification de Forrest
- Angio-TDM
Fréquentes Hypertension - Rupture de varices œsophagiennes ; Cf. item 276
abdomino-pelvien :
portale - Rupture de varices cardio-tubérositaires
recherche fistule
- Gastropathie d’hypertension portale
aorto-digestive
Œsophagite - Cf. RGO item 268
- Coloscopie Syndrome de - Déchirure longitudinale de la jonction œsogastrique
Rares Mallory-Weiss - Effort de vomissement puis hématémèse
- Exploration du
- Evolution favorable
grêle
Gastrite aiguë - Cf. item 269
- Chez l’enfant : - Tumeurs
scintigraphie ou - Ulcération de Dieulafoy :
chirurgie à la Très rares Autres Ulcération muqueuse en regard d’une artère
recherche d’un Homme âgé, hémorragie massive
diverticule de - Wirsungorragie : en rapport avec une pancréatite chronique
Meckel - Hémobilie : iatrogène, AVP

HEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE

- Rectorragie/méléna : EOGD en urgence si hémorragie abondante
si abondante : EOGD
en premier 1. Endoscopie digestive basse :

- Coloscopie totale Conditions - En urgence : dans les 24h

- Sous anesthésie générale et après préparation colique (PEG)
- Examen Objectifs - Diagnostique : identifie et localise la cause du saignement
proctologique - Thérapeutique : cf. endoscopie haute
- Si hémorragie
massive : 2. Etiologies :
artériographie cœlio- Eliminer un cancer colorectal
mésentérique ou Hémorragie - Cf. item 234
laparotomie diverticulaire - Favorisée par la prise d’AINS ou d’antiagrégants plaquettaires
exploratrice - Anomalies vasculaires dégénératives : dilatations veineuses
Angiodysplasie - Sujet âgé
Colique

colique - Pathologies associées : Rétrécissement aortique serré

Insuffisance rénale chronique
- Traitement par hémostase endoscopique
- Colites aiguës : Inflammatoires : RCH et Crohn
Autres Infectieuses
Ischémiques : infarctus mésentérique
- Polypes volumineux
Rectite - Rectite radique
Rectal

Hémorroïdes - Interne ou externe

Traumatique - Ulcérations thermométriques
Fissure - Fissure anale : maladie de Crohn ou autre
Angiodysplasie - 1ière cause d’hémorragie digestive d’origine intestinale
du grêle - Diagnostic par vidéo-capsule endoscopique
Ulcérations - Maladie de Crohn
- Iatrogènes : AINS
Tumeurs - Rares
Grêlique

- Anomalie congénitale
- Complications : Inflammation : syndrome pseudo-appendiculaire
Diverticule de Invagination intestinale aiguë
Meckel Ulcération : hémorragie
- Diagnostic : scintigraphie au technetium99m : foyer anormal grêlique
- Traitement : chirurgie si complications
Génétique - Maladie de Rendu-Osler