UE 9 Cours n° 4 : Utérus, trompes et ovaires Pr. De Peretti / Pr.

Baqué

UTERUS

1. Morphologie.
Schéma n°1
MORPHOLOGIE EXTERNE SUR UNE VUE FRONTALE
Utérus = matrice = organe de la gestation principalement musculaire.
7 – 8 cm de haut.
3 cm de large.

Forme de cône aplati à 2 parties :

Partie supérieure = corps de l’utérus.
Partie inférieure = col de l’utérus (DANS le vagin).

Le corps présente :
Des bords latéraux.
Un fond (convexe chez la femme multipare).
Entre les 2 des cornes où s’abouchent les trompes de Fallope.

Au niveau des cornes se trouvent :

En HAUT départ des oviductes (= Trompes de Fallope). Schéma n°2
En ARRIERE ligament utéro-ovarien.
Ligament rond tendu jusqu’aux GRANDES lèvres (passe par le canal inguinal).

MORPHOLOGIE EXTERNE SUR UNE VUE LATERALE

Utérus implanté dans le vagin au niveau du fornix.
Angle vagin-utérus = 90°.
Utérus antéversé = grand axe oblique vers le HAUT et l’AVANT.
Utérus antéfléchi = inflexion entre corps et col.

MORPHOLOGIE INTERNE
Coloration du col de l’utérus rosée + uniforme.
Col visible à l’examen avec spéculum (BDP : et non spéculos ).

Ouverture dans le vagin par l’orifice du col de l’utérus :

• Fin et circulaire chez la nullipare.
• Etalé avec des incisures (= « museau de Tanche ») chez la multipare.
Accouchements +++  incisures +++ importantes.

Cavité utérine poursuivie en haut et sur les côtés par les oviductes.
Cavité utérine poursuivie en bas par l’endocol = canal cervical = partie interne du canal de l’utérus
# exocol.

Replis muqueux = plis palmés dans le canal cervical formant l’arbre de vie de l’utérus
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CAR c’est à ce niveau que pénètre le sperme.

Nota : 2 arbres de vie chez la femme (utérus + CERVELET).

2. Structure.
TUNIQUE INTERNE TUNIQUE MOYENNE TUNIQUE EXTERNE

= Muqueuse utérine. = Myomètre (muscle de = Péritoine dans les zones

Soumise aux variations du cycle l’accouchement). péritonisées.
féminin : règles = desquamation La + épaisse.
de la muqueuse utérine. = Fascia utérin dans les zones
Présente au niveau du canal • Couches musculaires plexiformes. non péritonisées.
cervical. • Couches musculaires circulaires.
• Couches musculaires longitudinales.
• Epithélium de l’endocol =  Répartition controversée.
épithélium unistratifié.

• Epithélium de l’exocol =
épithélium pavimenteux. Schéma n°3
Riche en glycogène.
Rosé. MOYENS CLINIQUES SIMPLES DE SURVEILLANCE DE L’EXOCOL :
 Surveillance gynécologique par frottis à la jonction endocol/exocol.
 Coloration au Lugol (iodée) = coloration acajou cellules saines /
Application clinique :
blanches cellules cancéreuses.
Développement des cancers du col de l’utérus au niveau de l’EXOCOL.
Fonction de la quantité de glycogène (--- cellules cancéreuses).
Causés +++ par le papilloma virus.
 Coloration à l’acide acétique = coloration rose cellules saines /
Touchent les jeunes femmes.
blanches cellules cancéreuses.
Evoluent lentement.
Fonction de la propriété acidophile des cellules cancéreuses.

3. Rapports et rapports péritonéaux.

MISE EN PLACE DES ORGANES DU PETIT BASSIN

• En BAS et en ARRIERE : Vessie

Projection en dessous de la symphyse pubienne de la vessie vide.
Projection au dessus de la symphyse pubienne de la vessie pleine
 possibilité de ponction supra-pubienne (dans ce cas matité à la percussion).
• En ARRIERE : Rectum
Ampoule rectale épousant la concavité sacrée.
• En DESSOUS : Vagin
Projection sur l’ischion.

Entre utérus et sacrum : ligament utéro-sacré = partie de la lame sacro-recto-génito-pubienne.

Entre utérus et ovaire : ligament utéro-ovarien.

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PERITOINE ET LIGNES DE REFLEXION PERITONEALES

VESSIE VAGIN
Partie supérieure de la vessie = dôme vésical péritonisée. Face antérieure du vagin péritonisée.

Septum vésico-vaginal =
- Partie supérieure péritonéale.
- Partie inférieure fibreuse.
 fascia vésico-vaginal.

UTERUS RECTUM
Organe sous péritonéal partiellement péritonisé. Face antérieure du rectum
Utérus recouvert de péritoine au niveau : péritonisée.
• De la face antérieure Ampoule rectale en partie intra-
• Du fond péritonéale.
• De la face postérieure.
• Face postérieure du fornix au niveau du lac spermatique.
Parties latérales non péritonisées recouvertes du fascia utérin.

Cul de Sac de Douglas = point le plus déclive de la cavité péritonéale.

 septum recto-utérin jusqu’au noyau fibreux central du périnée.

Plis péritonéaux utéro-sacrés formés par recouvrement des ligaments utéro-sacrés

Ligament utéro-ovarien relie l’ovaire à la corne de l’utérus.
Fascia supérieur du lévator ani épais +++

LIGAMENT LARGE
- Extension du péritoine aux parois latérales du petit bassin par des expansions péritonéales constituant le
ligament large.
- Ecartement du péritoine au niveau des bords latéraux de l’utérus + enveloppement des 3 formations
issues des cornes utérines  ligament large.

2 parties : 3 ailerons :
• Partie supérieure = ailerons. Aileron antérieur sous tendu par le ligament rond
• Partie inférieure = paramètre. Aileron supérieur = mésosalpynx sous tendu par la
Base du ligament large contient vaisseaux + trompe.
nerfs + urètres. Aileron inférieur = mésovarium sous tendu par le
ligament utéro-ovarien.
Epaississement de la lame SRGP  tissu cellulo-graisseux du paramètre soutenant l’utérus.

Schéma : écart dessiné entre les ailerons.

Réalité : fusion des 2 feuillets de chaque aileron.

4. Moyens de fixité.
Utérus mobile lors de la marche mais col de l’utérus immobile car fixité +++.

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LAME SACRO-RECTO-GENITO-PUBIENNE
= ligament pubo-sacré.
= lame pubo-sacrale fibro-élastique sous tendue par le SNV du petit bassin.

Elément essentiel de la fixité de l’utérus.

Tendue du sacrum au pubis.
Repose sur le muscle lévator ani.

Plusieurs formations individualisables :

• Entre pubis et vessie  ligament pubo-vésical qui sous tend le fascia vésical.
• Entre vessie et utérus  ligament vesico-génital.
• Entre corps de l’utérus et paroi latérale  ailerons latéraux à la base du ligament large.
• Entre utérus et sacrum  lame utéro-sacrée recouvrant le ligament utéro-sacré.
• Entre rectum et paroi  aileron dorsal.

LIGAMENT LARGE
Relie l’utérus à la paroi latérale.
Formation péritonéale très lâche  aucune valeur mécanique SAUF paramètre !!
Paramètre = partie du ligament où se trouve l’aileron de la lame SRGP.

VAGIN
Repose sur le noyau fibreux central du périnée.
/ !\ Tant qu’il est intact il assure la statique des organes pelviens / !\

5. Vascularisation.

GENERALITES
Vascularisation des organes génitaux et urinaires pelviens JAMAIS compromise car
anastomoses de toutes les artères entre elles + anastomoses droite/gauche.

Artère utérine passe au DESSUS de l’uretère et chemine dans le ligament large.

Artère utérine issue de l’artère hypogastrique = iliaque interne.

Artère gonadique droite issue de l’aorte.

- Artère rectale moyenne issue de l’artère hypogastrique = iliaque interne.

- Artère ombilicale issue de l’artère hypogastrique = iliaque interne  sous tend le fascia ombilico-pré
vésical.
- Artère vaginale issue de l’artère hypogastrique = iliaque interne.

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ARTERE UTERINE
Chemine le long de la paroi  rejoint l’utérus par une crosse supérieure  longe le bord latéral de
l’utérus jusqu’à la corne de l’utérus.
Trajet godronné caractéristique permettant d’accompagner les variations volumiques de l’utérus.

Terminaison par : Artère tubaire (suite le trajet de la trompe).

Artère ovarique.
Artère rétrograde du fond.
Artère du ligament rond.

Sur le trajet donne des artères « en vrille » vascularisant le corps de l’utérus :

Artères cervicales.
Artères cervico-vaginales.
Artères vésico-vaginales.

Donne une collatérale vascularisant l’uretère.

VASCULARISATION DE L’UTERUS
Artère utérine uniquement.
Suppléance assurée par des anastomoses droite/gauche.

6. Drainage lymphatique.

GENERALITES
- Chaine iliaque externe = 3 étages (médian / moyen / latéral).
- Nœuds lymphatiques inguinaux  forment 4 cadrans autour de la crosse de la veine saphène.
 rejoignent les lymphatiques de la chaine iliaque externe.
- Nœud lymphatique inguinal de Cloquet : en DESSOUS de l’arcade fémorale
en DEDANS de la veine iliaque externe.
- Nœuds lymphatiques du promontoire en regard du promontoire  rejoignent la chaine abdomino
lombaire.

DRAINAGE DE L’UTERUS
Drainage de l’utérus vers : • les nœuds du promontoire
• la chaine iliaque interne +++
• la chaine iliaque externe +++

Drainage des ailerons vers la lymphe de l’ovaire  suivent le trajet de la lymphe ovarienne.
Parfois drainage vers la chaine iliaque externe par l’intermédiaire du ligament rond.

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7. Applications cliniques et malformations utérines.

1. Cul de sac de Douglas propice +++ à l’accumulation de liquides (ex : dans les infections).
Exploration par un toucher vaginal et/ou rectal : est-il douloureux ?

2. Filière génitale féminine müllerienne / filière génitale masculaire wolffienne.

2 causes d’anomalies embryologiques :
- Anomalies de fusion müllerienne (souvent graves).
- Anomalies de persistance wolffienne (souvent bénignes).

Anomalies Mülleriennes Anomalies Wolffiennes

• Utérus avec éperon central au • Hydatide vésiculeux (pavillon de la

niveau du corps. Trompe).
• Utérus avec cloison médiale. • Epoophore (mésovarium).
• Utérus bicorps avec un seul col. • Paroophore (ligament large de part
• Utérus bidelphe complet = bicorps et d’autre du corps utérin).
+ bicervical + 2 orifices. • Canal para-utérin (utérus + vagin).

Risque de dégénérescence
cancéreuse des reliquats.

TROMPES DE FALLOPE

Trompes de Faloppe = annexes de l’utérus.

Zone de la fécondation MAIS PAS zone de la nidation !!! (pathologique).

1. Morphologie.
4 parties :
Formations mobiles sans aucune fixité. • Partie intra-utérine
Direction transversale chez la femme nullipare. • Isthme
Recourbée vers l’arrière chez la femme multipare. • Ampoule
 2 fossettes ovariennes : - Antérieure chez la nullipare (en avant de l’uretère). • Pavillon  coiffe la gonade.
- Postérieure chez la multipare (en arrière de l’uretère). / !\ Le pavillon recouvre quasiment toute la gonade grâce à la Frange Ovarique bcp +
longue que les autres  capte la ponte ovulaire / !\
Formations péritonisées.
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2. Structure.
4 tuniques, de la plus interne à la plus externe :
• Muqueuse
• Musculeuse
• Sous-séreuse
• Séreuse péritonéale.

3. Applications cliniques.
2 grandes pathologies : obstructions + grossesses extra-utérines.

OBSTRUCTIONS :
Peuvent survenir par ex suite à une salpingite (= infection des trompes).

GROSSESSES EXTRA UTERINES :

Si nidation dans la trompe  urgence +++ car risque d’éclatement de la trompe avec la
croissance de l’embryon et d’hémorragie interne violente.

OVAIRES

1. Généralités (structure, morphologie et fonctions).

Double fonction :
- Endocrine = sécrétion hormonale.
- Exocrine = ponte ovulaire.

Petit chez l’enfant, grandit puis dégénère après la ménopause.

Femme active : • Amande blanche
• 3-4cm de grand axe
• Bosselé à cause des follicules de De Graaf /
des cicatrices de pontes ovulaires.
Seul organe intra-péritonéal non péritonisé  ligne d’interruption du mésovarium
au niveau du hile de l’ovaire.

2 parties après section :

- Partie périphérique = CORTEX : bosselée, contenant les follicules.
- Partie centrale = MEDULLA : sécrètent +++ des œstrogènes

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2. Eléments de fixité de l’ovaire.

Même si éléments de fixité, organe très mobile donc peu stable.

3 éléments de fixité :
• Ligament utéro-ovarien.
• Ligament tubo-ovarien.
• Ligament lombo-ovarien.

Ligament tubo-ovarien  solidarise l’ovaire et la frange ovarique (mobile +++).

Ligament lombo-ovarien = condensation fibro-élastique soulevée par les veines ovariques.

Se tend lorsqu’on tire sur l’ovaire = élément de stabilité.
Les veines ovariques sont des vaisseaux rétro-péritonéaux.

Nota : la veine ovarique droite se jette dans la veine cave inférieure MAIS la veine ovarique gauche
se jette dans la veine RENALE gauche.

3. Vascularisation artérielle.
• Artère gonadique issue de l’aorte.
• Rameau ovarien issu de l’artère utérine.
• Rameau tubaire.

4. Drainage lymphatique.
• Drainage vers la chaine iliaque externe +++
• Drainage du reste vers :
- A GAUCHE la chaine abdomino-lombaire.
- A DROITE la chaine abdomino-lombaire.
- A GAUCHE les nœuds lymphatiques rénaux CAR la veine gonadique gauche se
jette dans la veine rénale gauche.

5. Applications cliniques.
- Pathologie intra-péritonéale  peut entrainer une ascite.

- Risque d’invasion de l’uretère et/ou du nerf obturateur proches en cas de cancer de l’ovaire.

- Flirt appendiculo-ovarien  la pathologie de l’appendice peut retentir sur l’ovaire et vis versa.
 distinction très difficile entre ponte ovulaire / rupture d’un kyste
de l’ovaire droit / crise d’appendicite.

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