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UNIVERSITE LIBRE DES PAYS DES GRANDS LACS

ULPGL/GOMA

B.P : 368 GOMA

Faculté de médecine

Note de cour condensé de gynécologie Partie 1

2e Doctorat appartenant à

Nicanor KATAKYA

Cour dispensé par : Prof. Dr

JUAKALI SKV Jean-Jeannot
Gynécologue-Obstétricien Agrégé
de l’Enseignement Supérieur en
Médecine

ANNEE ACADEMIQUE 2019-2020

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0. INTRODUCTION

La gynécologie est la science qui traite des organes sexuels de la femme, en ce qui concerne leurs
formes, leurs fonctions et leurs fonctionnement, leurs maladies et la prise en charge y relative. .

Objectif spécifique:
1. conduire une consultation gynécologique,
2. identifier les pathologies les plus courantes en gynécologie,
3. prendre en charge ou de référer vers d’autres compétences une patiente avec un problème
gynécologique.

Chapitre 2. BREF RAPPEL DE L’ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES ORGANES GENITAUX FEMININS

Les organes qui interviennent dans la reproduction humaine sont :

• l’hypothalamus et l’hypophyse dans les deux sexes
• les ovaires, les trompes, l’utérus, le vagin, la vulve et les seins pour le sexe féminin
• les testicules, les voies génitales masculines, les glandes annexes et le pénis pour le sexe masculin.

2.1. Hypothalamus
C’est un petit organe de plus au moins 4 g localisé dans la partie moyenne de la base du cerveau. Il
comprend 3 parties :

a. Hypothalamus antérieur qui présente 3 noyaux :

• Noyau para ventriculaire (NPV) : sécrètent l’ocytocine et l’ADH (vasopressine)
• Noyau supra optique (NSO) : sécrètent l’ocytocine et l’ADH (vasopressine)
• Noyau pré-optique (NPO) : le centre d’inhibition de la production de la FSH au niveau
hypophysaire, excitateur de la production de LH rythmique et cyclique
• le centre de la thermorégulation

b. Hypothalamus moyen : il présente également 3 noyaux :

• Noyau dorso-médian (NDM) :
• Noyau dorso-ventriculaire (NDV) :
• Noyau arqué (NA) : le centre de production de la GnRH

c. Hypothalamus postérieur : présente 2 noyaux pré mamillaires constitués des cellules neuro-
sécrétoires qui sont excitateurs de la production de FSH.

2.2. Hypophyse : C’est un petit organe de 600 mg, juste en dessous de l’hypothalamus et logé au
niveau de la selle turcique, appendu à la base du cerveau par, « la tige pituitaire » ou «
infundibulum ». Il présente 2 lobes :

• Lobe antérieur (antéhypophyse ou adénohypophyse) : Elle comprend 5 types de cellules

impliquées dans la production d’hormones trophiques gonadotropes, lactotropes, somatotropes,
thyéotropes et corticotropes assurant respectivement la production et la sécrétion de (FSH et LH), la
prolactine, l’hormone de croissance GH, TSH et ACTH
le lobe anterieur est sous le contrôle de l’hypothalamus qui est en etroite communication à l’aide
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des signaux neuro-endocriniens venant de l’hypothalamus acheminés par le riche réseau vasculaire
(système porte) qui entoure la tige pituitaire.

• Le lobe postérieur (post – hypophyse ou neurohypophyse) : stockage de l’ADH et de l’Ocytocine

2.3. Les ovaires : Les ovaires sont des organes pairs et symétriques situés dans la cavité pelvienne,
de part et d’autres de l’utérus et rattachés à celui-ci par les ligaments utéro-ovariens appelés
ligaments propres des ovaires. Ils sont plaqués à la paroi pelvienne postérieure dans une dépression
appelée « la fossette de Sylvius » limitée par les vaisseaux iliaques externes et internes, en-
dessous des artères iliaques primitives.

Ils ont une forme d’amande mesurant, chez l’adulte, 4 cm de long, 2 cm de large et 1cm d’épaisseur
pesant 6 à 8 g avec surface lisse blanc nacré, chez l’enfant devient bosselé pendant la période
d’activité génitale. L’ovaire s’atrophie et se ride après la ménopause.

Vascularisation: les artères ovariques, une branche des artères utérines qui s’anastomosent entre-
elles. Le drainage veineux se fait vers le hile selon un schéma parallèle aux artères.

L’innervation : est assurée par les filets sympathiques en provenance du plexus cœliaque et du
plexus ovarien.

Histologie: de la superficie vers la profondeur :

-stroma : est un tissu conjonctif plus dense en périphérie qu’en profondeur recouvrant tous ces
éléments suivants :
-un revêtement mésothélial formé de cellules cubiques,
-un épaississement conjonctif mince que l’on peut assimiler à une albuginée,
-une zone corticale ou cortex dans laquelle on peut observer les follicules et les corps jaunes aux
divers stades de leur évolution,
- une zone médullaire et
- hile occupé par des vaisseaux, des filets nerveux, les cellules sympathicotropes de Berger et le rete
ovarii.

Fonctions de l’ovaire : une fonction hormonale et une fonction générative.

2.4. Les trompes utérines, oviductes ou trompes de Fallope : sont deux conduits musculeux
intrapéritonéales couverts par le ligament large qui dérivent des cornes utérines gauche et droite,
d’une longueur de 10 – 15cm. Il comprend trois parties :

- La portion intra-murale ou portion interstitielle ou intra-utérine de la trompe. Elle traverse toute

la paroi utérine et se termine par l’orifice utérin de la trompe. C’est la partie la plus étroite et la plus
courte de la trompe : 1 à 1,5 cm de longueur et 0,5 à 1 mm de diamètre. Il n’y a pas de sphincter à
l’orifice utérin de la trompe.
- La partie isthmique de la trompe ou isthme de la trompe : elle est étroite et dure, ayant la
consistance du canal déférent, elle est proche des cornes utérines. C’est la partie qui suit la partie
intra-murale de la trompe. Sa longueur : 3-6 cm. diamètre : 0,2 – 0,4 cm.
- La portion ampullaire de la trompe ou l’ampoule de la trompe : C’est la partie la plus longue de la
trompe égale 7 – 10 cm et la plus large 0,5 – 0,8 cm de diamètre. Cette portion se termine et s’ouvre
en entonnoir en queue de poisson dans la cavité péritonéale : c’est le pavillon tubaire ou portion
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infundibulaire, décrite par certains auteurs comme étant la quatrième elle est limitée au fond de
l’entonnoir par un rétrécissement lâche : c’est l’ostium abdominal de la trompe. L’entonnoir
présente une dizaine de gros plis dont chacun se continue par une languette longue de plus ou moins
1cm, ce sont « les franges du pavillon ». Les franges sont recouvertes des muqueuses sur les deux
faces. L’une des franges est solidaire du ligament tubo-ovarien et c’est la frange la plus grande et la
plus importante qu’on appelle « frange de Richard », qui sert de vecteur de l’ovule, capable de
s’étaler et de balayer les deux tiers de la surface de l’ovaire. Les franges se revêtissent de cils
vibratiles à l’approche de l’ovulation, c’est la « ciliogénèse » pré- ovulatoire.

La coupe transversale de la trompe : montre trois couches

-la muqueuse tubaire sous forme de nombreux replis de la muqueuse qui comporte une seule
couche des cellules cylindriques de deux types : les cellules ciliées et les cellules non ciliées,
-la tunique musculaire : une couche interne profonde circulaire et une autre externe au parcours
longitudinal
-la séreuse : couvre toute la trompe à l’exception du pavillon

Rôle :
• Capture de l’ovocyte II
• Fécondation dans le 1/3 externe de l’ampoule tubaire
•les secrétions de la trompe utérine joue un rôle de nutrition et de protection de l’ovule,
• Migration : la musculature et les cils joue un rôle important dans la migration de l’œuf fécondé vers
la cavité utérine pendant trois à quatre jour
• Ascension des spermatozoïdes
• Maintenance et capacitation des spermatozoïdes (par glucosamine, glucose et fructose, et
bicarbonate du liquide tubaire)

2.5. Utérus : C’est un organe musculaire creux, impair, en forme de poire renversée ou de cône
renversé avec une cavité triangulaire à sommet isthmique dont la face antérieure est plus plate et
la face postérieure plus convexe; situé au centre de l’excavation pelvienne entre la vessie en avant
et le rectum en arrière.
Longueur 7-9 cm y compris le col utérin. Largeur : 5-6cm au niveau des trompes ; épaisseur du corps
utérin : 2- 3cm. Poids : 50g pouvant atteindre facilement 1500g pendant la grossesse. Il comprend
trois parte le col utérin ou cervix ou museau de Tanche, l’isthme utérin et le corps utérin

En coupe transversale 3 couches :

• La muqueuse : c’est l’endomètre il tapisse la cavité utérine ayant 2 couches une couche
superficielle appelée couche fonctionnelle qui subit des transformations dans le cycle menstruel de
la femme et une couche profonde ou couche basale qui sert de renouvellement pour la couche
fonctionnelle. Elle est sous l’influence des hormones génitales féminines œstrogènes et progestérone
• La musculeuse : tunique musculaire lisse avec une couche profonde circulaire et une couche
superficielle longitudinale et entre les deux, une couche centrale plexiforme.
• Une séreuse : péritoine viscéral qui adhère fortement à l’utérus, surtout au corps utérin sur la face
antérieure et postérieure constituant ce qu’on appelle « ligament large » qui couvre aussi les
annexes.

Vascularisation : artères utérines se divise en 2 types différents d’artères : les artères droites et les
artères spiralées (sensible aux hormones).
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2.6. Vagin C’est un canal musculo-membraneux qui relie la vulve à l’utérus. Il est situé en avant et le
rectum en arrière. La longueur du vagin est d’environ 15 cm.

La muqueuse vaginale : étant du type malpighien, non kératinisée, et sans glandes, elle ne sécrète
rien.

Les pertes contenues dans le vagin: elles proviennent du liquide péritonéal, sécrétion endométriale
,de la glaire cervicale , de la transsudation vaginale et du vestibule, des sécrétions des glandes de
Skène et de Bartholin.

2.7. La vulve : C’est la partie extérieurement visible de l’organe génital de la femme, une fente
antéro-postérieure bordée par des replis cutanés, les lèvres et au fond de laquelle s’ouvrent l’urètre
et le vagin. Elle est constituée par les parties suivantes: le mont de Vénus ; les grandes lèvres, les
petites lèvres ou nymphes, le clitoris, le vestibule, le méat urinaire, les glandes de Bartholin.

2.8. Les seins : Chaque glande mammaire est localisée dans un sein, structure arrondie recouverte de
peau située devant les muscles pectoraux du thorax. Légèrement au-dessous du centre de chaque
sein, on trouve un cercle de peau pigmentée appelé aréole mammaire, qui entoure une
protubérance centrale, le mamelon. Chaque glande mammaire se compose de 15 à 25 lobes
disposés en rayons autour de l’aréole et débouchant dans le mamelon.

Rôle : production du lait pour nourrir le bébé.

2.9. Physiologie de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien

L’hypophyse est un centre d’intégration. La sécrétion des gonadotrophines (FSH et LH) est possible
uniquement en présence d’une sécrétion pulsatile de GnRH par des neurones situés dans
l’hypothalamus. Les quantités de gonadotrophines sécrétées sont déterminées par le taux des
stéroïdes sexuels circulants, œstradiol en particulier (feedback).

La FSH est responsable du développement des follicules du stade anthral au stade pré ovulatoire. Elle
exercerait une action stéroïdogénétique en un site différent de celui de la LH.

La LH, par contre, stimule la production des stéroïdes par toutes les cellules ovariennes. Enfin, elle
déclenche l’ovulation du follicule préparé par la FSH et la LH, après l’action positive des œstrogènes
sur l’hypothalamus.

FSH et LH : stimulent les cellules endocrines de l’ovaire qui sécrètent principalement deux types
d’hormones : les œstrogènes (œstradiol) et la progestérone.

Ostéogènes et progestérone, agissent au niveau de divers organes cibles, permettant la réalisation

de la fonction de reproduction. De plus, ces hormones agissent en rétroaction au niveau de
l’hypothalamus et de l’hypophyse.

L’ocytocine : contractions de l’utérus, la contraction des glandes et des canaux pendant l’allaitement,
agissant ainsi avec la prolactine et la prostaglandine dans le jet lacté, elle a une action anti diurétique
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Chapitre 3. SEMIOLOGIE GYNECOLOGIQUE

La sémiologie ou séméiologie : est une partie de la médecine qui étudie les signes des maladies. Elle
exige de ce fait une consultation médicale qui est fondée en partie sur un esprit de confiance et de
pudeur .Elle sera entravée par un défaut de confiance, la crainte de la douleur ou de l’examinateur.

Motif de consultation :
• dans le cadre d’une démarche diagnostique ;
• une démarche de dépistage.
• Le médecin a reçu une réquisition médicale de l’officier de police judiciaire.

3.1. INTERROGATOIRE :
C’est un temps capital et indispensable. Il doit, dans un premier temps, être l’occasion de mettre la
patiente en confiance. Il a comme objectifs de :
• Identifier la patiente,
• Rechercher le motif de consultation,
• Répertorier les antécédents,
• Faire décrire la symptomatologie fonctionnelle de la patiente

3.1.1. Identification de la patiente :

- Nom, post nom et prénom,
-Age : (Fillette (8-9ans) : vulvites, vulvo-vaginites, rarement tumeur des ovaires
Puberté et adolescence : troubles de la puberté survenant à l’âge normal : irrégularités cycliques,
saignement anormaux, leucorrhées, dysménorrhées - Anomalies de la survenue de la puberté.
Pré et Ménopause : Les troubles liées à la ménopause : bouffées de chaleur, nervosité, dyspareunie,
Femmes âgées : - Troubles liées à la carence œstrogénique ; troubles de la statique pelvienne,
Pathologies dominées en gravité (tumeur maligne) : seins, utérus, endomètre, ovaire, vulve
-Profession et mode de vie: certaines professions peuvent prédisposer aux maladies :

3.1.2. Motifs de consultation

La patiente énonce un ou plusieurs motifs, parfois clair et unique (retard des règles), parfois masqué
volontairement ou non (ex : infertilité, problème sexuel) ; parfois moins évident (douleurs).

Motifs fréquents d’une consultation gynécologique : Les algies pelviennes, Les leucorrhées,
L’hémorragie génitale, Les troubles du cycle menstruel, Troubles de la fertilité ou de la fécondité ,
Désir de contraception ou de planification familiale, Les troubles de la sexualité, La perturbation des
appareils voisins (urinaire ou digestif)

a. Les algies pelviennes Il faudra préciser :

• Le mode de début : brutal, insidieux
• Le siège de cette douleur qui peut être : hypogastrique, médiane soit unilatérale à un côté soit de 2
côtés à la fois.
• La date d’apparition et éventuellement une relation chronologique avec les menstruations, un choc
émotif, un accouchement, un avortement ou une intervention chirurgicale.
• Modalités ou allure évolutive : intermittentes ou continues, avec ou sans paroxysme. • Rythme par
rapport au cycle : pré cataméniale, cataméniale ou téléméniale à la fin du cycle.
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• Type de douleur : elle peut être sous forme de pesanteur, de tiraillement, de torsion, de chaleur, de
coliques, de picotement, en coup de poignard ou pulsatile.
• Irradiation : périnéale, crurale, lombaire, sacrée ou coccygienne.
• L’intensité : obligeant ou non à un arrêt de travail, à la prise de traitement
• Les signes d’accompagnement : troubles urinaires ou rectaux, prurit vulvaire, tension mammaire,
contexte (social, familial), signes infectieux, hémorragie
• Régularité : permanente ou intermittente, calmée ou pas par le repos, exacerbée par l’effort,
imposant ou pas une position antalgique.
• Les facteurs déclenchant : - Effort, rapport sexuel (ex dyspareunie profonde) - Accouchement
(syndrome de Master-Allen) - Curetage (synéchies, endométrite) - Intervention chirurgicale
(adhérences)
• Les facteurs soulageant : position antalgique, décubitus, marche, etc.
FORMULE : M2ITRIS2 F2D

b. Les leucorrhées :
-Les leucorrhées physiologiques : sont blanches, ont une viscosité élevée, elles ne provoquent aucun
trouble fonctionnel (irritation, prurit), sans odeur nauséabonde ne contiennent que des rares
polynucléaires non altérés, sans germe spécifique d’une infection, avec une flore polymorphe
accompagnant les bacilles de Dördeleïn.
- les leucorrhées pathologiques :, on doit préciser:
• la date, le mode de survenue des pertes
• l’âge de la patiente,
• la notion d’un rapport sexuel, d’un changement de partenaire, d’une infection
• l’abondance : mouille les linges ou pas ; écoulement continu ou discontinu
• la gêne entrainée
• variation dans le cycle
• la couleur ou l’aspect : purulente en cas de gonococcie, verdâtre bulleuse en cas de trichomonas
vaginalis, blanchâtre caillebottée ou en grumeau en cas de candidose vaginale
• l’odeur : fade, acide, fétide ou nauséabonde ;
• la consistance : fluide, épaisse
• circonstances de survenue : post coïtale, après antibiothérapie prolongée; sur grossesse; post
stérilet; terrain ; antécédent de fausse couche ou de manœuvre endo- utérine.
• signes d’accompagnement chez la patiente : prurit (mycose) ; brulure vulvo-vaginal et aux rapports
sexuels (mycose) ; dysurie (gonococcie), métrorragie (endométrite, néoplasie), douleurs pelviennes
(annexite), cystites, fièvre
• retentissement psychique ;
• doléances du partenaire : picotement, brûlure, écoulements.
FORMULE : DAVOS DR2AMAC3

c. Saignement anormal Ce sont des pertes sanglantes provenant de l’appareil génital féminin et
extériorisées par l’orifice vulvaire. On distingue :
l’hémorragie génitale basse ayant pour origine la vulve, le vagin et l’exocol et
l’hémorragie génitale haute provenant de l’endocol, de la cavité utérine.
Devant tout saignement anormal, l’interrogatoire doit préciser :
• la date et le mode de début
• les circonstances d’apparition : spontanée ou provoquée
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• leurs relations chronologiques avec les règles : périodicité, rythme, notion de retard des règles
• le rythme : permanent ou intermittent
• la consistance : liquide ou caillot
• aspect : sang noirâtre, sang rouge vif
• les signes de gravité : pâleur, vertiges, signes de choc nécessitant une prise en charge urgente
• signes d’accompagnement : algie pelvienne, leucorrhées, signes sympathiques de la grossesse.
FORMULE : C2R2AS2 MD

Note :
• Les métrorragies : ce sont des saignements provenant de la cavité uterine qui surviennent entre les
règles, pouvant être spontanées (cancer de l’endomètre, etc.) ou provoquées (néoplasie du col) ; ou
en l’absence des règles : avant la puberté, après la ménopause.
• Les ménorragies : pertes de sang abondant en quantité et en durée (hyper polyménorrhées).
• Les méno-métrorragies : ce sont des hémorragies abondantes pendant et en dehors des règles. Ce
trois forme la triade de POZZI :

d. Troubles du cycle menstruel et des règles

Troubles de rythme :
• Spanioménorrhées : cycles de plus de 32 jours (plus de 45 jours pour d’autres) c’est - à-dire les
règles sont rares, très espacées ; une durée de 3 cycles est requise pour conclure.
• Pollakiménorrhées : les cycles sont très brefs c’est à dire très fréquents voire trop rapprochés par
rapport à la même personne. Cycles de 21 jours ou moins.
• Anisoménorrhée : cycle de durée irrégulière ou variable.

Troubles de l’abondance
• Aménorrhée : c’est l’absence totale des règles:
- Aménorrhée primaire : Il n’y a jamais eu des règles
-Aménorrhée secondaire : absence des règles depuis 3 mois qui survient chez une femme
antérieurement réglée.
• Oligoménorrhées : règles peu abondantes < 50 g.
• Poly ménorrhée : augmentation de la quantité de saignement menstruel (> 150 g/jr).

Troubles de la durée :
• Hyperménorrhée : menstruations de plus de 7 jours
• Hypo ménorrhée : se dit des règles dure, moins de 3 jours.

e. Troubles de la sexualité :
• Impossibilité du coït : absence du vagin, cloison et brides vaginales, hymen anormalement
résistant, tumeur
• vaginisme : contracture de tous le muscle de la région périnéal qui empêche toutes pénétration qui
peut être d’origine psychologique
• frigidité : c’est l’impossibilité d’atteindre l’orgasme par un coït vaginal normal et qui se caractérise
par l’absence totale de la douleur mais également de la satisfaction sexuelle elle peut être : primaire
ou Secondaire, Si elle est totale, il s’agit alors de l’anaphrodisie qui est assez rare,
• érotomanie et nymphomanie : correspond à un désir sexuel anormalement fréquent et intense
sans assouvissement.
• La dyspareunie : est une douleur génitale provoquée par le rapport sexuel, pouvant être primaire
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(apparue dès le premier rapport sexuel) ou secondaire. :

- dyspareunie d’intromission dite aussi superficielle, ou orificielle : de siège vulvaire ou
vulvovaginale survenant lors de l’intromission du pénis, elle oriente vers une cause fonctionnelle ; - --
-dyspareunie profonde ou de présence, dite aussi balistique ou de choc intéressant le pelvis avec
des irradiations éventuelles

f. Pathologie mammaire: ·
• Sensation d’une masse au niveau du sein : il faudra ici préciser la localisation selon le cadrant, la
date d’apparition, les circonstances des découvertes, les modalités évolutives, les modifications ou
non par rapport au cycle menstruel, les caractères douloureux ou non, la nature de la tumeur elle-
même (nodule, placard, granulation). ·
• Ecoulement mamelonnaire : il faut noter : l’aspect de ce liquide, les circonstances d’apparition
(caractère provoqué ou non), la présence de prurit ou non.
• Une mastodynie : est une douleur mammaire. ·
• Les modifications cutanées et aréolo-mamelonnaires : la présence des rétractions cutanées, des
ulcérations, des érythèmes (eczéma, maladie du Paget du mamelon). ·
•Hématomes ou ecchymoses : spontanés doit faire penser au cancer du sein même sans
traumatismes.
• Forme du mamelon : ombilication et rétraction du ulcère rétraction de la peau, érythème
•Adénopathie axillaire isolée

e. Désir de maternité : Rarement ce désir est exprimé de façon claire par la patiente avec la ferme
conviction que le médecin le découvrira seul. L’interrogatoire doit ce faire en couple methodique et
le plus complet possible donc être complet et méthodique en mettant l’accent sur l’âge, la
profession, les antécédents familiaux, personnels médicochirurgicaux, la fréquence des rapports
sexuels, les troubles de la sexualité, la consommation d’alcool, de tabac et d’autres drogues.

3.1.3. Etude des antécédents

a. Antécédents personnels : âge des ménarche, troubles éventuels, traitements reçus, Description
des cycles de trois derniers cycles, Contraception, Pathologies gynécologiques médicales ou
chirurgicales et Obstétricaux

b. Antécédents collatéraux et familiaux : La fécondité des sœurs et de la mère, Les pathologies

tumorales ou métaboliques familiales, Le climat familial, Age du conjoint, changement de conjoint,
profession, pathologie du ou des conjoints, intervention chirurgicales du conjoint.

c. Allergies et absorption des médicaments (pilules, œstrogènes, etc.)

3.1.4. Complément d’anamnèse : C’est la revue des systèmes à la recherche des symptômes que la
patiente aurait omis volontairement ou pas.
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3.2. EXAMEN PHYSIQUE

Il est souhaitable de commencer l’examen gynécologique par un examen général avant d’aborder
l’examen gynécologique lui-même.

3.2.1. Préparation de la malade : Il faut lui expliquer les différentes étapes de l’examen et leurs
objectifs, La vessie et le rectum doivent être vides, Abstention d’une douche vaginale en principe 24h
avant l’examen, Présence d’une infirmière dans la salle d’examen, Table d’examen confortable et
susceptible de basculer en Trendelenburg, Lumière satisfaisante, Matériels nécessaires pour
l’examen prêts.

3.2.2. Conditions matérielles de l'examen : Un examen correct suppose un local correct avec un
matériel adapté:
• une table gynécologique
• une lampe mobile sur pied et un tabouret assez bas pour avoir l'œil à hauteur du vagin et du col.
• un chariot mobile, avec matériel ou instruments nécessaires.
• le spéculum (de Colin, de Cusco ou de vierge) ;
• les doigtiers,
• la spatule d’Ayre en bois, le coton monté pour examen cytologique endo-cervical, lame et lamelles
en verres, flacons pour fixation de frottis ;
• On aura aussi le matériel habituel à un cabinet médical : un stéthoscope, un tensiomètre, un
négatoscope, un pèse personne, une toise, etc.
• un hystéromètre, des bougies de Hégar, une pince de Pozzi, une pince à biopsie de col, une canule
de Novak pour les biopsies d'endomètre.

3.2.3. Examen physique général L’état général de la patiente doit être rapidement apprécié,
• Morphotype Chez la femme,
• Indice de masse corporelle (kg/m2)
• Recherche d’une hyper androgénie.

3.2.4. Examen gynécologique Il peut se faire dans une des 4 positions suivantes : le décubitus dorsal,
le genu-pectoral, le décubitus latéral, la position débout.

L’inspection : la pilosité pubienne (rare ou poilue), incision abdominale, voussure sus-pubien , une
immobilisation de certains groupes musculaires dans le cas d’irritation péritonéale, On fera préciser
la topographie de la douleur en demandant à la malade d’indiquer avec le doigt le lieu de cette
dernière et ses irradiations.

La palpation : permettra de mettre en évidence la rigidité et la douleur, Si une tumeur est palpée, il
faut déterminer si elle est solide ou fluctuante, la régularité ou non de sa surface, sa localisation et sa
provenance ou sa dépendance. Ne pas oublier de palper les ganglions inguinaux.
Elle explore systématiquement les fosses lombaires, les flancs, l'hypogastre, l'hypochondre. Elle
localise les zones douloureuses, précise le siège et les caractéristiques d’une tumeur, objective une
défense.

La percussion : mettre en évidence les epanchements, liquidien ou gazeux

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L’auscultation de l’abdomen est importante pour déceler et évaluer les bruits intestinaux, les
souffles, les murmures, et les bruits cardiaques du fœtus.

b. Examen de la vulve et du périnée :

La distorsion de la configuration normale de la vulve peut être causée par des lésions ulcéreuses, de
l’œdème, des varices, des hernies, des élytrocèles, des masses tumorales ou des plaies,
L’hypertrophie du clitoris, Les lésions inflammatoires du clitoris ou de son prépuce , Les tissus du
vestibule, Des glandes vestibulaires plus petites et les glandes péri-urétrales (de Skene) secrètent le
mucus.
Le méat urétral externe sera examiné pour voir s’il ya une inflammation, une tumeur ou un
prolapsus de la muqueuse.
l’apparence générale de l’orifice et des parois vaginales sera examiné à la recherche d’éventuelles
rectocèle, cystocèle et urétrocèle.

c. L’examen au speculum : permet de voir surtout le col utérin : sa position, sa morphologie, son
orifice externe (pinctiforme nullipare, paucipare fente grand multipare en museau avec deux lèvres
ant et post ), son aspect(les œuf de nabot) ses sécrétions, sa coloration (cyanosé) visualisation des
parois de l’utérus .
Renseignements concernant le col :
- Aspect général (sain ou enflammé), surface (régularité), coloration,
- Morphologie (minuscule : atrophie, avant la puberté ; énorme : antécédent cervical chargé ;
cylindrique ; conique),
- Aspect de l’orifice externe ;
- Anomalie de sa muqueuse (ectropion banal, polype, vésicules d'herpès, condylomes etc.),
- Ecoulement (sanglant ou non) provenant de l'endocol ou de l'exocol.

d. Le toucher vaginal combiné au palper abdominal :

-mettre en évidence une tuméfaction ou protubérance anormal prolapsus cystocele ou rectocele
dans le canal vaginale,
-Il permettra d’apprécier le col dans sa position, sa longueur, sa consistance, la régularité de sa
surface, sa sensibilité, l’état de son orifice externe, la tonicité du vagin
-la position de l’utérus, sa consistance, sa surface, son volume, sa mobilité, sa sensibilité, sa forme sa
mobilité etc.
- L’état des annexes sera précisé au cours de cet examen : leur situation par rapport à l’utérus, leur
volume, leur consistance, leur sensibilité il est palpable en cas d’anomalie collection purulent grosse
tumeur.
-Cul de sac normal doit être souple et indolore : il peut être bombe, empâtée et douloureux
Information sur la face posterieur de la vessie partie terminale de l’uretere,la face antérieure de
l'utérus.
Latéralement : en bas : le releveur (qui s'accroche au doigt recourbé), la paroi osseuse, le tissu
cellulaire du paravagin ;
en haut : la partie basse du paramètre ;
En arrière : le cul-de-sac de Douglas, le col sus-vaginal où s'insèrent les utéro-sacrés et le rectum.
 12

e. Le toucher rectal : au cours de l'examen gynécologique, il est un temps complémentaire le plus

souvent indispensable. Il permettra de :
- Préciser l'intégrité de l’hymen lors d'un examen médico-légal ;
- Explorer la cloison recto vaginale, la partie postérieure du col de l’utérus, l’isthme, la zone
d’insertion des utéro sacrés et la partie postérieure de l’utérus.
- Examiner le cul de sac de Douglas ; son contenu et les paramètres de part et d’autre,
- Apprécier le tonus du sphincter anal, l’état des faisceaux musculaires pubo-rectaux et la muqueuse
du canal anal sur toute sa longueur.

f. Le toucher bi-digital La combinaison du toucher vaginal et du toucher rectal :

g. Examen des seins Il se fait idéalement chez une femme en fin des règles quand il existe un cycle.
L’examen doit toujours être bilatéral et comparatif. Il comporte l’inspection dynamique « à jour
frisant », la palpation méthodique des deux seins et l’examen des aires ganglionnaires.
- L’inspection La femme est dévêtue jusqu’à la ceinture pelvienne, assise face à l’examinateur les
bras le long du corps, puis bras levés de face ou de profil ; éventuellement le corps penché en avant.
Cette inspection sera complétée en position couchée puis patiente débout .On appréciera donc:
- Le volume, la forme, l’aspect et la symétrie des seins ; l’angle costo-mamaire
- les aréoles et les mamelons : nombre, leur aspect symétrique, éversé, rétracté, dévié ou
ombiliqué, le sein accessoires.
- Les signes inflammatoires : rougeur, tumeur, sensible, chaud, nodule, ulcération, œdème, fossette,
ou rétraction au niveau des téguments.
- Autres : les ecchymoses, les modifications de la circulation veineuse superficielle avec apparition
d’une circulation collatérale.
La palpation : Elle se porte sur les seins et les aires ganglionnaires. La palpation doit être douce,
précise, méthodique et comparative. Sa consistance est saugrenue Cette palpation doit se faire avec
la pulpe réchauffée des deux ou trois doigts médians, posés à plat sur le sein Un mouvement de
rotation circulaire comprime la glande de façon douce mais ferme sur le gril costal. De là, on explore
la totalité du sein, quadrant par quadrant en suivant son prolongement axillaire, et le sillon sous
mammaire.

On recherche
: -Une
masse: -tumeur unique ou multiple, uni ou bilatéral, sa topographie par rapport aux quadrants du
sein, en profondeur et en superficie, sa forme sa taille, sa consistance et la delimité, regularite ou
irrégularité, la sensibilité, la temperature, la mobilité,
L’adhérence de la tumeur par rapport au plan profond se recherche par la manœuvre de Tillaux
(adduction contrariée de bras) : la mobilité du nodule en dehors des contractions musculaires et sa
fixité lors des contractions signent l’adhérence au grand pectoral.
-pression au niveau du sein pour voir l’écoulement: voir s’il provient des quel orifice l’écoulement
peut être séreux, sanglant ou séro-sanglant ; dans 20 à 25% de cas il s’agit de cancer. Les autres
écoulements (verdâtre, purulent) plaident pour les pathologies bénignes.
-Œdème cutané : Le pincement de la peau peut faire apparaître ou majorer une peau d’orange.
- Asymétrie mammaire, circulation collatérale, ombilication, rétraction, etc.
-L’exploration des aires ganglionnaires : Les ganglions axillaires.
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h. Examen clinique du partenaire Cet examen est obligatoire en cas de désir de maternité
- Examen physique général : morphotype, IMC, pilosité axillaire et pubienne, plis inguinaux
- Examen du scrotum: sujet debout, déplisser les plis du scrotum à la recherche des cicatrices
- Examen des testicules (situation, dimension, consistance, sensibilité, volume)
- Examen de l’épididyme: position, hiatus, tuméfaction
- Recherche d’une varicocèle
- Examen de la verge: longueur, position du méat urétral
-Toucher rectal: explorer la prostate en cas d’un antécédent infectieux
N.B. Synthèse et information relatives à l’examen : c’est le médecin qui parle et la patiente qui
écoute. Le choix des mots doit donc être adapté au vocabulaire de la patiente. L’information doit
porter à la fois sur :
- L’état de la patiente en évoquant le diagnostic
- L’évolution prévisible avec ou sans traitement
- Les investigations et les soins nécessaires
- Le risque inhérent à ces investigations et à ces soins.

3.3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Ils ne doivent être demandés qu’après avoir fait un examen clinique soigneux ; afin d’éviter de
demander des examens complémentaires inutiles, coûteux, parfois pénibles pour la patiente, voire
réellement dangereux.

3.4. GESTES ASSOCIES A L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE

3.4.1. Examen de l'hymen se fait par :
• Le toucher rectal qui permet, le doigt recourbé en avant, les grandes lèvres écartées par l’index et
le pouce de la main gauche, de faire bomber la cloison recto vaginale et de voir ainsi toute la
circonférence de l'hymen
• La technique de DICKINSON et DARGENT qui consiste à introduire une sonde à ballonnet dans le
vagin puis à gonfler le ballonnet et à tirer sur la sonde de telle façon que le ballonnet distende
l'hymen, la main gauche écartant grandes lèvres et petites lèvres. On voit ainsi très bien la
circonférence de cette membrane et son aspect. Si la femme a été déflorée, elle n'est plus intacte, il
existe au minimum une incisure à 5 h et à 7 h, de valeur médico-légale.

3.4.2. Hystéromètrie Elle a pour but de mesurer la longueur de l’utérus. Le matériel à utiliser est
l’hystéromètre.
3.4.3. Calibrage du col utérin Recherche d'une béance de l'isthme. La mesure du calibre de l'isthme il
se fait avec le bougie d’Hegar
3.4.4.Examen extemporanée des secrétions génitales : Il comprend l'étude des sécrétions vaginales
avec possible recherche de Trichomonas ou de levures, l'étude de la glaire cervicale, la pratique du
test post coïtal de Hühner, Test imminologie à la recherche des anticorps anti spermatique
3.4.5. Biopsies Les prélèvements biopsiques doivent être faits par le spécialiste en gynécologie au
niveau du col, de l’endomètre, du vagin, de la vulve ou de sein. La biopsie est le seul examen qui pose
le diagnostic de certitude de la nature des tumeurs (bénigne ou maligne). 3.4.6. Ponction du
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douglas :Elle est indiquée en cas de suspicion d’une collection péritonéale : péritonite, hémo-
péritoine.

Chapitre 4. LES EXPLORATIONS SPECIALISEES EN GYNECOLOGIE

4.1. Courbe de température basale (CTB) : C’est une méthode d’exploration gynécologique très
précieuse, peu onéreuse mais contraignante. Elle renseigne sur le fonctionnement des ovaires : plus
précisément sur l’ovulation, la durée du corps jaune et la grossesse.
On portera sur la feuille la température prélevée chaque matin au réveil, à la même heure. Il
convient de disposer de feuilles adaptées avec une échelle bien lisible au dixième de degré entre 36°
et 37°. Il faut noter sur la feuille, la date et le jour du cycle, les prises thérapeutiques, les
phénomènes pathologiques intercurrents qui peuvent modifier la température (phénomènes
inflammatoires, nuit agitée, …) pendant 3mois est biphasique si le cycle est normale mono pahsique
en cas de cycle anormale.
Normalement, pendant les jours qui suivent les règles, la température basale se maintient aux
environs de 36,5°. Puis de façon brutale la température monte : c’est le décalage post ovulatoire.
Une anovulation se remarque par l’absence de décalage thermique.

4.2. Les examens endoscopiques:Ils permettent l’exploration de toutes les cavités de l’organisme à
l’aide d’endoscopes, couplés à des caméras et des moniteurs de télévision.
La vulvoscopie
La colposcopie
L’hystéroscopie
La cœlioscopie

4.3. Les examens radiologiques :

L’hystérosalpingographie (HSG) .
Le Scanner thoraco-abdominopelvien (TAP)
La tomographie d’émission de positron au 18F-Fluoro désoxyglucose (PET scan)
L’imagerie par résonnance magnétique(IRM).
La mammographie
La galactographie
Kystographie

4.4.Les examens de laboratoire

Dosages sanguins et urinaires
Dosage de β HCG : dans le plasma ou dans les urines il peuvent être qualitatif positif dès 10 jours
après la fécondation ou quantitatif Ce test permet de poser le diagnostic de la grossesse, de
surveiller une môle hydatiforme et d’apprécier le risque de trisomie.
Dosages hormonaux :
-Evaluation de la fonction ovarienne : • Dosage radio-immunologique du 17 β œstradiol • Taux
plasmatique de la progestérone • Test de lutéinisation de la muqueuse ou test à la progestérone
-Evaluation de la fonction androgénique : • Testostérone plasmatique d’origine ovarienne,
surrénalienne et mixte • 4-androsténedione plasmatique • Sulfate de Dihydro épi androstérone •
Dosage urinaire de la 3-androstanédiol, métabolite de la Dihydrotestostérone
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-Exploration de la fonction hypothalamo-hypophysaire: • Dosage plasmatique de la FSH, et de la LH

• Le dosage de la FSH est important dans l’exploration des aménorrhées d’origine ovarienne, dans la
période post ménopausique • Epreuve dynamique au LH-RH ou test de stimulation à la GnRH dans le
diagnostic des retards pubertaires et des dystrophies ovariennes

-Dosage plasmatique de la prolactine

-Exploration de la thyroïde : occupe une grande importance dans l’investigation de l’infertilité
féminine, en cas de fausses couches et accouchement prématurés en répétition. On dosera la TSH
sérique, la T3 (tri iodo thyronine), et la T4 (thyroxine).
4.5. Recherche des antigènes infectieux : Frottis urétral pour coloration gram, et culture ;
(immunofluorescence, Elisa), PCR ; écouvillon des secrétions, Tréponème pallidum ,Test
tréponémique qualitatifs, Test non treponémiques qualitatifs : VDRL (Venerian Desease Laboratory
Research), RPR (Rapid Plasma Reagin Test),culture sur milieu de Sabouraud, sédiment urinaire et
culture .

4.6. Marqueurs tumoraux • ACE : antigène carcino embryonnaire • CA 125 : suivis des cancers
épithéliaux des ovaires • HSG -CA 15-3 : diagnostique et suivie des cancers de sein • SCC :(squamous
cell carcinoma).

4.7. Spermogramme du partenaire : abstention pendant 3jour, prélèvement doit se faire au

laboratoire, par masturbation, échantillon n’est peu être expose a la lumière : on calcul le temps de
liquéfaction, la numération, la mobilité, la vitalité, des spermatozoïdes, Le volume de l’éjaculat, La
viscosité du sperme, Le ph du sperme, La présence ou l’absence d’agglutinats, La numération des
globules blancs présents dans l’éjaculat, morphologie des spermatozoïdes.

Chapitre 5. LES TROUBLES FONCTIONNELS EN GYNECOLOGIE

5.1. TROUBLES ENDOCRINIENS D’ORIGINE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE

a. Syndrome adiposo-génital : il caractérisé par :

- Un dysfonctionnement hypothalamique par une atteinte de centre de la faim (boulimie)
responsable de l’adiposité tronculaire.

- Un hypofonctionnement hypophysaire, qui est responsable de l’insuffisance génitale avec

infantilisme sexuel et des troubles de croissance (grande taille).

Forme :
- Forme congénitale : Syndrome de Laurence Moon Biedl ou syndrome de Bordet qui associe un
syndrome adiposo-génital avec une arriération mentale, une rétinite pigmentaire, une polydactylie,
un diabète insipide, accompagnés d’autres anomalies congénitales comme des cardiopathies,
surdité, nystagmus, ataxie, etc.

Forme acquise : maladie de Froelich Survenant entre 10-12 ans avec une fréquence élevée chez les
garçons.

b. Syndrome d’hypogonadotrophinurie : Caractérisé par une élimination basse des gonadotrophines

dans les urines, ainsi que par une aménorrhée-galactorrhée.
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Forme :
Le syndrome de Farbès Albright : l’aménorrhée-galactorrhée est due l’adénome acidophobe
Le syndrome d’Argonz Del Castillo : l’aménorrhée-galactorrhée est due à adénome à prolactine au
niveau l’antéhypophyse
Syndrome de Chiari-Fromel: survenant après accouchement et généralement chez les multipares
âgées et dénutries.

c. Syndrome d’insuffisance globale de l’antéhypophyse:

Maladie de Simons ou Cachexie terminale de Simons : une cachexie extrême et une atrophie des
organes génitaux chez l’adulte.
Syndrome de Progerie ou nanisme sénile de Variot: la maladie de SIMONS à l’enfance caractérisé
par un vieillissement précoce avec un âge osseux retardé.
Syndrome de Sheehan : occasionné par une nécrose ischémique du lobe antérieur de l’hypophyse à
la suite d’une hémorragie brutale et importante (surtout lors de l’accouchement) avec un collapsus
circulatoire grave et durable de la circulation de glande (hypophyse).
Attitude profilacique : éviter le perte sanguine durant l’accouchement, si perte du sang mettre la
patiente en position Trendelenburg et faire la transfusion.

Mécanisme :
-Selon Mr Sheehan, l’accident résulte d’un collapsus vasculaire périphérique durable qui entraîne un
spasme local des vaisseaux, d’où l’ischémie de l’antéhypophyse.
-Selon Mc Kay, ce syndrome serait secondaire à une CIVD qui entraîne la thrombose des vaisseaux
hypophysaires, d’où l’Ischémie.

5.2. TROUBLES ENDOCRINIENS D’ORIGINE OVARIENNE

a. Ovaires hypoplasiques
Clinique : une spanioménorrhée au départ suivi rapidement d’une aménorrhée et une installation de
la ménopause précoce.

b. Kyste folliculinique de l’ovaire :

Il s’agit d’un follicule de De Graff au niveau duquel l’ovulation ne se fait pas à la date prévue. Il y aura
donc une évolution Kystique du follicule qui ne se lutéinise pas et entraîne, par conséquent des
perturbations des cycles menstruels du fait de sa sécrétion continue en œstrogènes.

Le traitement : ovariostase par séquence oestroprogestatif, une lutéinisation.

c. Kyste lutéinique ou corps jaune persistant :

C’est la persistance anormale d’un corps jaune en dehors de la grossesse. Ces Kystes formés,
secrètent abondamment de la progestérone qui sera responsable de l’aménorrhée par une atrophie
de l’endomètre.
-traitement : spontanée ou un traitement séquentiel d’œstrogènes.

h. Syndrome des ovaires micro polykystiques (Syndrome de Stein Leventhal) : C’est une dystrophie
ovarienne micropolykystique bilatérale.
Clinique : spanio-oligoménorrhée évoluant rapidement vers une aménorrhée, la stérilité, obésité,
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Le traitement : la ponction de ces microkystes (Drilling), Les inducteurs d’ovulation en cas de désir de
maternité.

Mécanisme: l’épaississement de l’albuginée qui empêche la ponte ovulaire

d. Tumeur de la granulosa : puberté précoce, hyperœstrogénie paradoxale à la ménopause,

métrorragies en période génitale active.

e. Tumeurs de la thèque : Il ya également une sécrétion importante d’œstrogènes avec œstrogénie

paradoxale de la ménopause responsable des métrorragies et une hyperplasie glandulo-kystique.

f. Tumeurs virilisantes de l’ovaire : Tumeurs à cellules sympathicotropes de Berger, Tumeurs de

Krukenberg, Arrhénoblastome Ces tumeurs réalisant le syndrome androgénique
clinique: hirsutisme avec distribution au tronc, menton ; clitoris penniforme, voix grave, femme
agressive, décisive, rigide dans ses positions.

g. Goitre ovarien : Tumeur ovarienne riche en iode et qui accompagne un syndrome d’hyperthyroïdie
(exophtalmie, tachycardie, aménorrhée, hyperthermie) sans que la thyroïde ne soit affectée.

i. Syndrome des testicules féminisant ou syndrome de Morris, ou syndrome d’inactivité

androgénique, ou hermaphrodisme male avec féminisation : Il est caractérisé par un caryotype XY,

Explorations de l’axe HHG : dosage de FSH et LH Test au citrate de clomifène dosage de

gonadotrophine, dosage des hormone stéroïdienne, œstrogène, œstradiol, progestérone, dosage de
la prolactine etc.

5.3. LES TROUBLES DE LA PUBERTE

La puberté représente une période d’acquisition de la faculté de procréation, caractérisée par des
modifications sexuelles morphologiques, biologiques et psychologiques. L’âge de la survenue varie
entre 8 et 15 ans avec une moyenne à 12 ans.

5.3.1. Pubertés précoces : elle survient avant l’âge de 8 ans. On en distingue 2 sortes :

a. Puberté précoce vraie : Elle est caractérisée par la maturation précoce des gonades liés à une
sécrétion précoce des gonadotrophines.

Clinique : Un développement important des seins, - Une pilosité sexuelle présente, métrorragies, une
accélération de la croissance staturale et de la maturation osseuse, troubles de comportements
caractérisés par une agressivité excessive et une difficulté relationnelle.

Variante :
Puberté précoce idiopathique : hypothèse prédisposition familiale.
Puberté précoce neurogène : Les gliomes du chiasma, les pinéalomes, Hamartomes, les
astrocytomes, les dysembryomes.

Pseudo-pubertés précoces : iso sexuelles : dans les tumeurs sécrétantes de l’ovaire, dans les kystes
folliculaires de l’ovaire ou dans les tumeurs surrénaliennes.
 18

Pseudo pubertés précoces hétérosexuelles : En cas de tumeur maligne de la cortico-surrénale qui

est plus masculinisante que féminisante.

5.3.2. Les retards pubertaires : l’âge osseux est inférieur à 11 ans et les signes pré pubertaires
apparaissent au delà de 15 ans.
Impubérisme : l’âge osseux est supérieur à 11 ans et sans menstruations.

a. Les retards pubertaires simples : Ils sont très fréquents et caractérisés par un retard harmonieux
de développement.

Cause : familiale, nutrition, maladie chronique, malformation des organe genitaux

b. Les Impubérismes : taux de FSH et LH normal mais les gonades ne reagissent pas
Cause : - insuffisance gonadique primitive dans le syndrome de Turner, un déficit statural (taille ≤
140 cm), une absence complète de la puberté, un caryotype XO, un dysmorphisme (cou palmé,
épaules très larges, bassin peu développé, cubitus valgus, coarctation de l’aorte, un rein en fer à
cheval).

-Dysgénésie gonadique pure Ici, il ya absence de dysmorphisme, donc on a un caryotype type 46 XX

ou 46 XY, un taux bas de FSH et LH. C’est l’hypogonadisme hypogonadotrope. On le retrouve dans

• Les hypogonadismes congénitaux rencontrés notamment en cas d’insuffisances gonadiques isolées

sans anosmie, mais également dans le syndrome de Morsiers Kallman (c’est une dysplasie olfacto-
génitale caractérisée par un retard pubertaire avec anosmie).
• Les hypogonadismes acquis, notamment en cas de certaines tumeurs :
- Craniopharyngiomes : caractérisés par une modification du volume sellaire avec présence des
calcifications associée à un déficit en GnRH
- Adénome à prolactine : qui concerne un retard pubertaire associé à des céphalées, des troubles
visuels et une galactorrhée exceptionnelle. Prise en charge Elle sera fonction de l’étiologie.

5.4. TROUBLES DE LA MENSTRUATION ET DU CYCLE MENSTRUEL

5.4.1. Syndrome prémenstruel

Pathogénie : déséquilibre œstroprogestatif dû à une insuffisance lutéale
Le diagnostic : Un cortège de signes peut être relevé : • douleur pelvienne, • sensation de tension
mammaire, • prise de poids, • une impression de gonflement, • céphalées et troubles de l’humeur.
• plus inconstamment peuvent être notés des signes digestifs, cutanés, voire ostéo- articulaires.
Le traitement : est basé sur des règles hygiéno-diététiques en limitant les causes de stress et en
évitant le tabagisme, la consommation d’alcool et de café.
Médicament : psychotrope.• La vitamine B6, • La progestérone naturelle, Lesoestroprogestatifs, Les
antiprostaglandines.

5.4.2. Migraine menstruelle

On distingue :
– la migraine menstruelle vraie ou pure : les crises surviennent 1 à 3 jours avant les règles et se
prolongent sur 4 à 8 jours.
 19

– la migraine avec recrudescence menstruelle, caractérisée par crises pouvant survenir tout au long
du cycle.

Pathogénie : La chute brutale du taux d’œstradiol en fin de cycle, c’est-à-dire pendant la période qui
précède les règles constitue le facteur déclenchant physiopathologique principal.

Aspects cliniques : On décrit la migraine sans aura et la migraine avec aura, les deux peuvent
s’exacerber au moment des règles.

Traitement : Anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine, dérivés ergotés, Si les cycles menstruels
sont réguliers, l’œstrogénothérapie par patch transdermiques, Un traitement prophylactique :
antimigraineux, les anti-gonadotropes doivent être réservés aux crises extrêmement sévères et
rebelles aux thérapeutiques précédentes.

5.4.3. Hémorragie génitale fonctionnelle

– Hémorragie de l’ovulation : elle correspond à la chute des œstrogènes lors de la rupture du

follicule.
Traitement : L’abstention thérapeutique, des œstrogènes du 10ème au 16èmejour ou un traitement
œstro-progestatif

– Hémorragies prémenstruelles : elles sont secondaires à une insuffisance lutéale.

Le traitement : repose sur des progestatifs du 15ème au 25èmejour.

5.4.4. Les aménorrhées

- L’aménorrhée primaire est définie par l’absence de ménarche à l’âge de 16 ans.
-L’aménorrhée secondaire : c’est l’absence de menstruation depuis plus de trois mois chez une
patiente antérieurement bien réglée et qui n’est pas enceinte.
Démarche étiologique :
a. Aménorrhées primaires : examine le caractere sexuel : normaux ou virilisé absent,
courbe de température biphasique : penser à une cause anatomique congénitale avant tout,
Des douleurs cycliques: penser à L’imperforation de l’hymen avec le sang accumulé dans l’utérus
(hématométrie) et dans le vagin (hématocolpos) hemtotrachelos (canal cervical) on peut penser à
une aplasie du vagin avec uterus fonctionnel et un cloison trasversal du vagin .
pas de douleurs cycliques :
- Syndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser qui associe aplasie vaginale et aplasie utérine. Les trompes
et les ovaires sont présents et normaux.
- Une synéchie utérine totale :

Caractères sexuels secondaires normaux avec courbe de température monophasique: caryotype XY

mais feminisant pilosité axillaire et pubienne est rare , speculum vagin permeable et borgne sans col
TV au palpe abdominal : pas d’uterus, coelioscopie abscence d’uterus , de trompes, et d’ovaires, deux
hernies inguinales contenant les testicules se présentant sous la forme de 2 petites masses à la base
des grandes lèvres sont parfois constatées .

une cause acquise infectieuse est possible : tuberculose génitale pré pubertaire entrainant une
synéchie utérine totale par destruction de l’endomètre,
 20

Virilisation des caractères sexuels secondaires:

• Hyperplasie congénitale des surrénales Cliniquement, - la patiente est plus petite que les autres
membres de la famille, Au toucher rectal, l’utérus est perçu, Il existe une hypertrophie plus ou moins
marquée du clitoris. L’échographie pelvienne atteste la présence de l’utérus.
• Syndrome tumoral : il s’agit : - Soit d’une tumeur virilisante de l’ovaire (arrhénoblastome, tumeur
de Leydig) ; - Soit d’une tumeur virilisante de la surrénale.Tumeur virilisante : exérèse chirurgicale
• Dystrophie ovarienne (ou ovaires poly kystiques)

Absence de caractères sexuels secondaires : Selon les résultats de la radiographie de la main, il faut
distinguer deux cas.
C.1. Sésamoïde du pouce absent = RETARD PUBERTAIRE Les FSH et LH sont basses
C.2. Sésamoïde du pouce présent = IMPUBERISME Alors les dosages de LH et FSH permettent de
distinguer les causes périphériques et les causes centrales et générales.

b. Aménorrhées secondaires L'aménorrhée secondaire : se définit comme une absence de règles

depuis au moins trois mois chez une femme préalablement réglée.

Origine :
utérine : synéchies,
col : sténose cicatricielle du col
medicale: progestatif à long court, ,
ovarienne : cause syndrome de leventail
Hypophysaire : syndrome de shehaan, hypophysaire auto immune, tumeur hypophysaire,
aménorrhée avec hyperprolactinemie,
Origine hypothalamique : pilules, aménorrhée des athlètes de haut niveau, les aménorrhées
psychogènes ; amenorhhe de l’anorexie mentale, aménorrhée de post partum et abortum.
maladies générales : insuffisance rénale, hépatopathie, cardiopathie, des pathologies thyroïdiennes,
surtout l'hypothyroïdie ; des pathologies surrénales,. La pratique d'une confirme
le diagnostic : hystéroscopie ou d'une hystérosalpingographie

5.6. SYNDROME AMENORRHEE-GALACTORRHEE

Clinique : Elle est facilement mise en évidence par le médecin lorsqu'au cours de l'examen, il presse
sur les mamelons et fait jaillir une goutte de sérosité lactescente ou jaunâtre, au niveau de plusieurs
canaux galactophores. Ce signe a d'autant plus de valeur qu'il s'agit d'une nulligeste.

Le but des examens : est donc de mettre en évidence un adénome antéhypophysaire à prolactine. Il
faut bien sûr auparavant éliminer une cause iatrogène d'hyperprolactinémie.

Para clinique :
-Un dosage de la prolactinémie de base qui est élevée
-Une IRM de l'antéhypophyse: essentiel pour détecter les adénomes à prolactine de l'antéhypophyse
souvent de petit volume. Si la prolactine est élevée (> 50 μg/L ou 1 500 mU/L), deux cas sont
possibles :

Le traitement : micro-adénome peut être médical ou chirurgical, Par contre, en cas de

macroprolactinome, le traitement médical est obligatoire pour faire diminuer le volume tumoral et la
grossesse contre-indiquée avant un an de traitement.
 21

5.7. TROUBLES DE LA SEXUALITE

Condition d’une bonne sexualité :

- Une intégrité anatomique avec équilibre neuro-hormonal
- Des conditions socio-culturelles favorables (milieu d’éducation)
- Que le vécu individuel de la femme.

Le rapport sexuel normal (ou eupareunie) comporte 3 aspects : La libido, L’activité sexuelle, La
satisfaction sexuelle ou orgasme

Trouble : - La frigidité - L’hypersexualité ou nymphomanie - Le vaginisme - La dyspareunie -

5.7.1 Frigidité ou Anaphrodisie : C’est classiquement l’absence de satisfaction sexuelle ou d’orgasme

au cours d’un rapport sexuel normal. Elle concerne 30 à 80% des femmes. Elle peut revêtir plusieurs
formes :
- Anaphrodisie ou insensibilité totale ou frigidité total : Absence de plaisir vaginal alors qu’il existe
un orgasme clitoridien
- Frigidité partielle ou il existe une contradiction entre l’intensité du désir et la pauvreté des
sensations éprouvées,

5.7.1.1 Frigidité primaire : n’a jamais connue l’orgasme, psychanalyse, et un interrogatoire soigneux,
histoire du parent, du conjoint, de la famille, éducation sexuel, existence de plaisir pendant l’enfance,

5.7.2 Frigidités secondaires : Elles s’installent après une période ou l’orgasme existait.

Traitement : doit tenir compte de tout l’environnement psycho-socio-technique. Référer à un

sexothérapeute de préférence.
Comme traitement adjuvant :
- Hygiène : suppression de surmenage, vie au grand air - Vertu aphrodisiaque – Yohimbine, par jour -
Œstrogène pour insuffisance ovarienne

5.7.3. L’Hypersexualité ou Nymphomanie : C’est l’exagération de la libido. C’est la fureur utérine

accompagnée d’hyperesthésie vulvaire, n’aboutissant pas toujours à l’orgasme.

5.7.4. Le vaginisme : C’est une contraction involontaire et invincible des muscles releveurs de l’anus
et adducteurs qui empêchent l’écartement des cuisses et rend impossible tout rapport sexuel.

a. Vaginisme primaire : il correspond à trois mécanismes : • La peur de l’acte sexuel • L’hostilité

envers le partenaire • L’aversion pour la sexualité normale.
Origine : • Une éducation sexuelle avec rigorisme religieux, conformisme social, avec culpabilisation
des plaisirs du corps • Un traumatisme affectif : viol, inceste • Une tendance homosexuelle latente •
Parfois il s’agit d’un problème psychologique entrainant le rejet du partenaire.
Homme : est un petit névrotique, patient, gentil, anxieux, ne tient pas longtemps, souvent barbu,
C’est un grand maladroit, peu expérimenté, parfois brutal, qui se heurte à la double barrière de
l’hymen et de l’incompréhension ou il se contente d’un rapport externe pendant des années où il
organise sa vie de son coté

b- Vaginisme secondaire : Il est généralement lié à une lésion du vagin. La pénétration est devenue
impossible à la suite d’un traumatisme :
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• Gynécologique : vaginite
• Obstétrical : déchirure, épisiotomie mal réparée
• Iatrogène : cobalthérapie
• Psychosomatique : peur de l’accouchement, brides hyménales, éjaculation prématurée, mari passif
ou agressif, syndrome de Masters Allen
• Psychologique : adultère, choc affectif, décès Traitement :
• Si lésion organique : on fait un traitement spécifique
• S’il n’ya pas de lésion : traitement psychosomatique

5.8. LES HEMORRAGIES GENITALES (IRREGULAR SHEDDING)

Définition : Les hémorragies génitales sont les pertes de sang provenant de l’appareil génital féminin
et extériorisées par l’orifice vulvaire. On distingue :

-Les hémorragies génitales basses : Ce sont les saignements en provenance de la vulve, les vagin
et/ou le col.
-Les hémorragies génitales hautes : sont les saignements en provenance de la cavité utérine,
extériorisés par le col. Il est habituel de classer ces saignements en fonction de leur survenue par
rapport aux règles.

Le premier réflexe chez une femme en période d’activité génitale est de rechercher une grossesse
intra-utérine ou une pathologie du 1er trimestre de grossesse. Il faudra au minimum :

- vérifier la date des dernières règles, - examiner la femme, - doser les beta HCG et, au moindre
doute, réaliser une échographie.

Les causes d’hémorragies génitales

a. Hémorragie génitale basse :

Vulvaire (vulvorrhagie) : néoplasie (sarcome, polype, hémangiome, etc.)
Vaginale : post- traumatique (défloration, viol), blessure accidentelle ; atrophique ; infectieuse;
néoplasie, polype, adénose vaginale et cancer à cellules claires du vagin, exposition au DES
(diéthylstilboestrol) in utero ;corps étranger chez la petite fille.

b. Hémorragie génitale haute

En fonction de la période d’activité génitale :
Causes néoplasiques : cancer du col utérin, cancer de l’endomètre, tumeurs de l’ovaire
Causes organiques non néoplasiques : fibrome utérin, polypes accouchés par le col ou polypes de
l’endomètre, adénomyose
Causes infectieuses :, cervicite, endométrite, salpingite
Causes fonctionnelles : hémorragie de l’ovulation, hémorragies prémenstruelles
Causes iatrogènes : dispositif intra-utérin, progestatifs et œstroprogestatifs
Causes générales : maladie de Willebrand, anomalies de l’hémostase...

• Période post-pubertaire : Causes fonctionnelles : insuffisance lutéale, Causes organiques : une

adénose vaginale, une tumeur de l’ovaire ; un corps étranger intra-vaginal, etc.

• Pré-ménopause : Causes fonctionnelles : l’insuffisance lutéale, Causes organiques.

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• Post-ménopause : un cancer de l’endomètre, jusqu’à preuve du contraire, cancer du col, de

l’ovaire ou des trompes. Causes fonctionnelles : atrophie de l’endomètre, Causes iatrogènes :
Clinique et Traitement : est fonction de l’importance de l’hémorragie et de l’étiologie.

5.9. LES TROUBLES DE L’OVULATION

a. Anovulation : Physiologiquement pendant les mois qui suivent la puberté, on peut avoir des
cycles anovulatoires, mais cela devient pathologique pendant la vie génitale active, en dehors de la
grossesse et de l’allaitement.

Etiologie :
• L’immaturité de l’axe HHG,
• Une hyperprolactinémie
• Une sécrétion inappropriée des gonadotrophines hypophysaires même si le taux d’œstrogènes
peut être quasi normal ou quasi nul
• Une mauvaise fonction d’autres glandes comme la surrénale et la thyroïde, suivie d’une rétroaction
sur la sécrétion des gonadotrophines iatrogène

• conséquence : stérilité primaire ou secondaire, une virilisation due à une hyperandrogénie.

b. Dysovulation : Il ya une perturbation de la cyclicité ovulatoire en qualité et en quantité, Le cycle

des gonadotrophines est modifié dans sa durée et dans son rythme.

Mecanisme : un corps jaune de mauvaise qualité, un dysfonctionnement supra hypothalamique avec

une décharge importante des catécholamines ou de la prolactine importante, entraînant, une
sécrétion inadaptée des gonadotrophines hypophysaires en durée et en rythme, et même en
quantité.

Etiologie : Péri ménopause ; Traumatisme même psychologique; Facteurs de prédisposition

individuelle.

Traitement : Chirurgie : neurochirurgie de la tumeur hypophysaire des ovaires poly kystiques

Médical : inducteurs de l’ovulation (citrate de clomifène).

5.10. LES TROUBLES DE LA MENOPAUSE

La ménopause est définie comme étant l’arrêt ou la cessation des règles, survenant aux environs de
l’âge de 50 ans. C’est une période qui du reste est précédée de plusieurs années d’irrégularités
menstruelles la période climatérique entre 35 et 65 ans..
La ménopause est dite artificielle quand elle est iatrogène : castration, irradiations.
Les conditions qui peuvent retarder la ménopause sont : disposition familiale et hérédité, la race et
le climat (froid), bonne nutrition, obésité, fibromyome, équilibre psychique.
Les facteurs prédisposant à la ménopause précoce : dysgénésie gonadique partielle, tabagisme
Physiologie : la fonction ovarienne en déchéance qui entraîne la disparition de la ponte ovulaire et
l’épuisement de capital folliculaire donnant ainsi deux conséquences majeures : un
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hyperfonctionnement de l’adénohypophyse et une atrophie des récepteurs génitaux (par carence

surtout en œstrogène). Atrophie des organe sensible aux oestrogene

• Au niveau de l’ovaire : une raréfaction de l’ovulation, l’apparition d’une grande fréquence de

follicules involutifs, une diminution et disparition de la transformation des follicules rompus en corps
jaune, une involution ovarienne progressive, une atrésie des follicules et leur transformation
fibreuse.

• Au niveau hypophysaire : aura une sécrétion accrue des gonadotrophines de façon épisodique
d’abord, puis de manière continue (FSH et LH)

• Au niveau d’organes cibles : atrophie progressive et ± tardive du tractus génital, disparition

progressive des règles en quantité et en fréquence avant d’arriver à une cessation.

Clinique : les bouffées de chaleur, les troubles psychiques, l’atrophie des organes génitaux, les
troubles pelviens, les manifestations générales au niveau de la peau fripé, du tube digestif
constipation, du système circulatoire, du système osseux fracture pathologique, osteoporose, mais
aussi des troubles métaboliques : obesité, goitre.
Les manifestations psychologiques : anxiété, nerveuse, cephalee vertige palpitation algo pareustesie,
depression,

Investigation : Dosage plasmatique et urinaire des gonadotrophines FSH et LH elevée, Dosage

plasmatique et urinaire d’œstradiol 17- très bas

Rechercher les lésions génitales :Frottis vaginal, Mammographie avant tout traitement hormonal,
Explorer la crase sanguine Dosage de taux de cholestérol, triglycérides, Glycémie à jeun et après
repas.

Prise en charge : principe atténuer les symptômes prévenir l’ostéoporose, améliorer la qualité de vie,

Traitement pendant la phase pré ménopausique : la progestérone, Parfois on utilise les

œstroprogestatifs à action frénatrice :
Pendant la phase post – ménopausique Le traitement est substitutif associant œstrogène et
progestérone.
Les contre indications absolues de l’œstrogénothérapie sont : affection hépatique, cholostase,
drépanocytose, HTA, antécédent d’AVC, maladies thromboemboliques.
Les contre-indications relatives sont: endométriose, mastopathie, cancer du sein ou de l’utérus, TBC,
diabète, œdèmes cardiaques et néphrogènes.
Autres traitements adjuvants : encadrement psychique, traitement aux sédatifs, repas riches en
calcium, vitamines D et les anabolisants (androgènes à forte dose).

Chapitre 6. TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE

6.1. RETROVERSION UTERINE : C’est la bascule de l’utérus tout entier en arrière, le col regardant en
haut, refoulé derrière la symphyse pubienne. Nefaste pour une relation euparenique et à la
grossesse
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Etiologie :
-Rétroversion congénitale : souvent associée à une hypoplasie.
-Rétroversion acquise : provoquée par une endométriose, un fibromyome utérin ou des lésions
infectieuses qui la fixent acte chirurgicaux.

Clinique :
-En dehors de la grossesse : decouvert fortuite lors d’un examen gynécologique de routine ou au
cours d’une consultation pour désir de maternité, douleur douleurs pelviennes à recrudescence inter
et prémenstruel, à type de dyspareunie profonde majoré par debout de marche ou quand il est
fatique, algomenohée, primaire ou secondaire, des ménorragies
-Au cours de la grossesse : avortement, dysurie ;

Traitement :
-Une retro déviation utérine bien tolérée doit être respectée
-Si troubles fonctionnels modérés : donner les décongestifs pelviens ex :dihydro ergotamine
-Si troubles fonctionnels intenses gênant la femme dans son activité professionnelle ou sa vie
conjugale : traitement chirurgical

6.2. SYNDROME DE MASTERS ET ALLEN

Etiologie : Son origine est obstétricale : accouchement traumatique, trop rapide ou trop lent, d'un
gros enfant, par forceps ou manœuvre (siège, expression abdominale, etc.)

Physio pathologie : On observe un déficit sévère de l'ensemble des moyens de fixation de la zone
cervico-isthmique et en particulier des ligaments utéro-sacrés.

Clinique :
− La douleur pelvienne est basse, médiane, postérieure, avec sensation de pesanteur, d'appui
périnéal. Elle est augmentée à la station assise prolongée, à la fatigue, à l'effort. Elle diminue avec le
décubitus, surtout ventral.
− D'autres troubles sont fréquemment associés: algoménorhée, syndrome prémenstruel et surtout
dyspareunie profonde.

Traitement : anti inflamatoire et progestatif ou churgicale la ligamentopexie

6.3. PROLAPSUS GENITAL :Toute saillie, permanente ou à l'effort dans la lumière vaginale, à l'orifice
vulvaire ou hors de celui-ci, de tout ou une partie des parois vaginales plus ou moins doublées de la
vessie, du rectum et des culs-de-sac péritonéaux adjacents, ainsi que du fond vaginal solidaire du col
utérin.

Etiologie : la défaillance des structures pelvi périnéales de maintien et de soutien.

-Les facteurs constitutionnels peuvent être congénitaux :
• osseux : toute anomalie modifiant la courbe axiale du pelvis ;
• musculaires : hypoplasie.
-Ils peuvent surtout être acquis et liés au traumatisme obstétrical, à l'involution post ménopausique,
aux efforts répétés : constipation, port de charges lourdes ; ou à la chirurgie (hystérectomie,
chirurgie oncologique).
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Anatomo-physiopathologie
1er degré : le col reste intra vaginal ;
2e degré : le col affleure à la vulve ;
3e degré : le col s'extériorise.
Clinique
Plaintes :
- Pesanteur pelvienne, accentuée par la station debout ou par la fatigue de la journée
-Tuméfaction vulvaire à peine marquée ou bien extériorisée ; accompagnée d’hémorragie génitale
par ulcération du col
-Dysurie : une incontinence urinaire d’effort typique : fuites d’urine provoquées par la toux, les
éternuements, le rire ou la marche. Parfois mictions impérieuses ou de myctalgie
-Gêne lors des rapports sexuels ou impossibilité de rapport sexuel
-Troubles de l’exonération : incontinence ou à l’opposé, l’exonération se fait mal et les selles ne sont
évacuées qu’au terme de différentes manœuvres digitales.

Examen physique
-Inspection de la vulve : voir l’humidite, l’ulceration, la baillance, maceration
-Inspection de la vulve à l’effort : on peut voir le col, fuite urine
examen au speculum : en utilsant la pince de pozzi
-TV combine au palper vaginal : deplacement de l’uterus
Avant d’ operer on doit analyse la gene, le desir de maternité, l’importance de lesion, l’age, le trouble
urinaire, l’etat general du malade

-Traitement médical : 3 possibilités :

• la rééducation : la prise de conscience du plancher pelvien ; la tonification du plancher pelvien ;
l'apprentissage du verrouillage périnéal à l'effort.
• le pessaire ;
• les estrogènes à action local.
-Traitement chirurgical : hystéropexie postérieure au promontoire, Dolleris pelonda, plicature des
ligaments utéro sacrés, cloisonnement vaginal etc.

Chapitre 7. LES ALGIES PELVIENNES

7.1. ALGIES PELVIENNES AIGUËS

Ce sont des douleurs aigues (paroxystiques) localisées à l’étage inférieur de l’abdomen, évoluant
depuis moins de 1mois.

La classifient en fonction des signes d’accompagnement : − Algies pelviennes aigues sur grossesse ;
− Algies pelviennes aigues avec métrorragies; − Algies pelviennes aigues avec fièvre ; − Algies
pelviennes aigues d’origine extra génitale.

-En rapport avec la grossesse :

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• Grossesse ectopique : Elle associe un retard de règle, des métrorragies à des douleurs pelviennes à
type de coliques localisées à la fosse iliaque.
Investigation Le dosage de l'HCG positif associé à un utérus vide à l'échographie.
Traitement : médical metotexace ou chirurgical

• Grossesse intra utérine évolutive : menace d’avortement, une grossesse molaire, des simples
contractions utérines sur une grossesse évolutive

-En rapport avec une infection génitale haute : Une salpingite aigue, Une ovarite aigue, Un abcès
tubo- ovarien, Une métro annexite
-En rapport avec l’endométrites aiguës : apparaissent au décours d'une fausse couche, d'une IVG,
d'un accouchement. Elles sont marquées par des douleurs pelviennes basses associées à une fièvre
à 38 ou 39°. À l'examen, on observe des leucorrhées nauséabondes, ou des métrorragies, avec au
toucher vaginal un gros utérus mou et douloureux à la mobilisation.
Le traitement : antibiotique.
-En rapport avec une affection ovarienne :
• Une torsion d’annexe ou du kyste : La douleur pelvienne est brutale accompagnée de troubles
digestifs (nausées, vomissements).
À l'examen guidé par la douleur pelvienne, on retrouve une défense, un météorisme.
Au toucher vaginal, on retrouve parfois une masse latéro-utérine douloureuse.
L'échographie pelvienne ou vaginale retrouve la masse annexielle.
• Une hémorragie intra kystique ;
• Une rupture du kyste ;
• Une compression d’organes voisins ;
• Une hémorragie du corps jaune.
- En rapport avec une affection digestive ou urologique : Occlusion intestinale aigüe ; Appendicite
aigue ; Une pelvi péritonite aigue, une pyélonéphrite aigue,…
-Les algies pelviennes aigues d’origine psychogène :

7.2. ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES

Il s'agit de douleurs évoluant depuis plus de 1mois (plus de 6 mois pour d’autres auteurs) et souvent
accompagnées d'un retentissement comportemental ou social. L'étiologie des douleurs pelviennes
chroniques est le plus souvent non gynécologique. Elles peuvent être cycliques (rythmées par les
cycles menstruels) ou non cycliques.

a. Algies pelviennes chroniques non rythmées par le cycle : Elles peuvent être d'origine extra
génitale (urinaire, digestive, rhumatologique), génitale (infection, endométriose, trouble de la
statique) ou de dyspareunie.

• Douleurs extra génitales

-Rhumatologiques : aggravé par la marche et soulagé par le repos. Elles s'associent à des dorsalgies
ou des sciatalgies avec des douleurs projetées inguinales ou pubiennes.
diagnostic oriente vert : hernie discale, spondylolisthésis, arthrose, ostéoporose ; voire, plus
largement, une métastase osseuse, un mal de Pott, une maladie de Paget ou de Kahler.
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-Urinaires : cystite, urétrite, douleurs lombaires péri-mictionnelle en cas de reflux urétéral, cancer du
col utérin propagé à la vessie, endométriose vésicale, lithiase urinaire etc. Les douleurs sont liées à la
miction.

-Digestives : une colite spasmodique, diverticulose, endométriose digestive, maladie inflammatoire,

voire cancer.
Signe d’accompagnement : d'hémorragie rectale, de ténesmes ou d'épreintes, de diarrhée ou de
constipation ou, en cas d'antécédents, d'amibiase. Ballonnements abdominal, de bruits abdominaux,
rythmé par les repas, la douleur soulagée par l'émission de gaz ou de selles, la douleur suivant le
trajet du cadre colique orientent vers la sphère digestive.
Investigation : Lavement baryté, coloscopie, recherche de parasites dans les selles.
-Neurologiques : Les douleurs sont ici à type de brûlures, de picotements, de décharge électriques
rebelles aux antalgiques habituels. Il s'y associe des troubles urinaires, rectaux, sexuels.

• Dyspareunies :
- Types : Les dyspareunies superficielles ou d'intromission elles font rechercher : Une épisiotomie
douloureuse plus souvent qu'une déchirure ; Une cure de prolapsus avec une myorraphie des
releveurs de l'anus trop serrés, une atrophie vulvaire; Ailleurs, un herpès, un eczéma, un polype du
méat.

Les dyspareunies de présence : Elles font rechercher : une vaginite, en particulier mycosique ;une
atrophie vaginale postménopausique ou de castration ;une sécheresse pathologique des muqueuses.

Les dyspareunies profondes, balistiques ou de choc : Elles font rechercher : une lésion du col :
déchirure ou endo-cervicite ;une lésion annexielle ;un syndrome de Masters et Allen ; une
endométriose génitale.

Traitement : causal

b. Algies pelviennes chroniques d’origine génitale

• Infections génitales

Elles sont parmi les causes les plus fréquentes. Elles contre-indiquent toute exploration endo- utérine
en raison du risque de poussée infectieuse.
L'interrogatoire précise bien tous les antécédents infectieux, bruyants ou non (surtout post-
abortum, y compris IVG).
L'examen précise le siège de l'infection. Les infections vulvovaginales isolées sont peu douloureuses,
sauf en cas de vaginite à Trichomonas et surtout de mycose avec prurit, brûlures vaginales. Elles sont
souvent associées à une infection plus haute, en particulier cervicale qui, elle, est douloureuse.

- Les infections cervicales : Sont à Trichomonas, levures, pyogènes, gonocoques, Chlamydia souvent
associés ;
Anapath : (déchirure obstétricale, ectropion infecté, exocervicite érosive, endocervicite avec glaire
louche).
Signe : Le col est douloureux, la mobilisation utérine est douloureuse.
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- Les infections annexielles subaiguës :

Elles sont suspectées sur la notion de contage, la fièvre, les lésions cervicales, la glaire louche, les
douleurs hypogastriques avec défense, la mobilisation utérine et la palpation des culs-de- sac
vaginaux extrêmement douloureuse.
Investigation : Elles sont affirmées par la polynucléose neutrophile, l'élévation de la C-réactive
protéine, et surtout la cœlioscopie.

L'examen recherche :
− Au niveau du cul-de-sac de Douglas : un effacement du cul-de-sac postérieur, du vagin avec douleur
à la pression (cris de Douglas), mobilisation d'arrière en avant très limitée et douloureuse ;
− Au niveau des paramètres : tension de la corde des ligaments utérosacrés, mobilisation latérale
très limitée et douloureuse ;
− Au niveau des ovaires : une dystrophie ovarienne réactionnelle, secondaire à une infection
pelvienne
− Au niveau des trompes : hydro- ou pyosalpinx.
Le traitement de ces lésions est difficile : − Les anti-inflammatoires , − Le blocage de l'ovulation en
cas de dystrophie ovarienne est souvent utile ; − La chirurgie est en général inefficace et ne se justifie
qu'en cas de stérilité adherence.

- Tuberculose génitale : Elle est souvent douloureuse de façon modérée mais permanente, à type de
pesanteur. Les touchers pelviens peuvent montrer un empâtement diffus ou une masse annexielle,
mal limitée, mais ils sont souvent négatifs.

Le diagnostic suspecté sur l'altération de l'état général, les troubles des règles et l'inefficacité du
traitement antibiotique non spécifique, peut être confirmé par la biopsie d'endomètre,
l'hystérosalpingographie, la culture du sang des règles.

• Troubles de la statique pelvienne

b. Algies pelviennes cycliques

Elles constituent le deuxième grand groupe des algies pelviennes chroniques. Trois problèmes
dominent ce groupe : les dystrophies ovariennes, l'endométriose, les dysménorrhées organiques ou
fonctionnelles.

• Dystrophies ovariennes

• Endométriose génitale : Elle est cause d’algoménorrhée secondaire tardive du 2ème au 3ème jour
des règles, qui s'aggrave progressivement. Schématiquement, il y a 2 tableaux : l'adénomyose utérine
et l'endométriose.

-L’adénomyose utérine ou endométriose interne

Elle se voit chez la femme de 40 ans qui voit apparaître des douleurs menstruelles tardives
secondaires et des ménorragies.
Au toucher vaginal, l'utérus est gros et sensible.
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Investigation : L'échographie est peu performante. L'hystérographie ou l'IRM, Le diagnostic est posé
à l’hystéroscopie : des orifices diverticulaires, des kystes bleutés.

-L'endométriose externe

Elle se voit chez la femme jeune sans enfant. Parfois visible au spéculum dans le cul-de-sac postérieur
du vagin, souvent palpable au toucher vaginal au niveau des utérosacrés.

L'échographie vaginale permet de voir des kystes ovariens dont le contenu est finement échogène ou
des lésions qui infiltrent la cloison recto vaginale. L'IRM est indiquée en cas de suspicion
d'endométriose profonde

L'hystérographie, faite pour un problème d'infertilité, permet de voir des « boules de gui » sur la
partie initiale des trompes.

La cœlioscopie, si elle est nécessaire, permettra de faire le bilan des lésions et de pratiquer
éventuellement un traitement chirurgical.

• Algoménorrhée

On entend par algoménorrhées les phénomènes douloureux contemporains des règles. Il s'agit
essentiellement de douleurs pelviennes cycliques souvent accompagnées de troubles digestifs,
céphalées, œdèmes, lipothymies.

L’algoménorrhée sera dite « primaire » ou « essentielle », si elle n'a pas de support organique ; elle
est dite « secondaire », si elle est la conséquence d'une affection organique comme l'endométriose.
La prévalence la plus élevée est à l'âge de 20–24 ans puis décroît ensuite.

Algoménorrhées primaires
Deux constatations sont indiscutables :
- Il n'y a pas de dysménorrhée essentielle sans cycle ovulatoire;
-Il n'y a pratiquement plus de dysménorrhée primitive après la première grossesse, que
l'accouchement ait eu lieu par voie basse ou par césarienne.

Etiopathogénie
-La théorie spasmodique : Le tonus du sphincter cervico-isthmique suit les variations du taux de la
progestérone, il est béant lors de l'ovulation, il est fermé au cours de la phase lutéale. Son ouverture
coïncide avec la chute du taux de progestérone. Un retard à l'ouverture cervicale peut être la cause
des douleurs.
-La théorique ischémique : Les contractions utérines lors des règles nécessitent un grand apport
sanguin, un obstacle à cet accroissement réalise une ischémie relative responsable de douleur.

-La théorie congestive.

Elle explique la douleur menstruelle chez les femmes souffrant de lésions infectieuses, de troubles de
la statique pelvienne aggravés par la congestion prémenstruelle physiologique et les facteurs de
stase pelvienne : constipation, station debout, musculature déficiente chez la multipare.
Les facteurs de la douleur.
 31

En fait, il n'existe pas une cause mais un ensemble de facteurs : cervicaux, hormonaux,
neurologiques, psychologiques, diversement intriqués, d'importance variable aboutissant à la genèse
de la douleur.

-Les facteurs cervicaux : l’idée que l’algoménorrhée correspond à une gêne à l'écoulement du sang.
-Les facteurs hormonaux : Il faut avoir un endomètre sécrétoire pour avoir une dysménorrhée.
• La vasopressine peut entraîner des contractions utérines et diminuer le flux sanguin utérin, elle a
un taux augmenté en cas d’algoménorrhée.
• Les prostaglandines : ont une action stimulante, provoquant des contractions utérines ;
• La progestérone augmente la synthèse, mais aussi le transport des précurseurs des prostaglandines
vers le récepteur myométrial,

-Les facteurs neurologiques.

L'utérus comme ses vaisseaux sont soumis à une très riche innervation sympathique doublée par le
réseau des neurones adrénergiques courts. Ce second système a la propriété de dégénérer pendant
la grossesse ; et régénérer incomplètement après la grossesse,Il est tentant d'attribuer à ces
modifications le rôle curateur de la grossesse sur les dysménorrhées primaires.
-Les facteurs psychologiques.
• Algoménorrhée d'origine organique
L'endométriose, les sténoses du col (congénitales ou acquises), l'infection génitale surtout dans ses
séquelles, sont des causes de dysménorrhée. Il en est de même pour certaines malformations
s'accompagnant de rétention menstruelle.

La physiopathologie de la douleur : est la même que dans les dysménorrhées essentielles. Il s'agit
toujours d'ischémie et d'hypercontractilité myométriale.La dysménorrhée induite par la présence
d'un stérilet est attribuée à la libération de prostaglandines par l'endomètre.
Clinique : des douleurs pelvien, irradiant vers les lombes, la région sacrée, le périnée, le vagin ou à
tout l’abdomen ; à type de colique spasmodique ou, au contraire, continue et lancinante ; d’horaire
variable : préméniales; protoméniales; télémenstruelles ou tardives fait évoquer une endométriose.
− La douleur est parfois accompagnée de l'expulsion de lambeaux d'endomètre
− Signes d'accompagnement fréquents : lombalgies ; diarrhée ; nausées et vomissements ;céphalées;
asthénie, nervosité, vertiges, étourdissements. Ces troubles correspondent aux effets secondaires
des prostaglandines.
− Examen clinique recherche les étiologies. Une malformation pourra être recherchée par une
échographie abdominale.
Traitement : Anti gonadotropes, Anti prostaglandines, Traitement étiologique, mais le traitement
symptomatique est d'un appui non négligeable.
Algies essentielles Lorsque ces différentes étiologies ont été éliminées, après avoir repris
l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens complémentaires, on parle d'algies essentielles qui
ne sont qu'un diagnostic d'élimination. Elles représentent 35 % des algies pelviennes chroniques que
l'on peut aussi appeler fibromyalgies.