Formulaire ESSS

Formulaire DOC-ESSS
Documentation Environnementale, Sociale, Sécurité et Santé
Nom légal du Soumissionnaire : _____________ Date : ________________
Nom légal de la partie au GE : ___________________N° AON et titre : ___________
Le Soumissionnaire doit justifier de l’existence des politiques et procédures internes ci-dessous
DESCRIPTION DOCUMENTATION REQUISE EN FRANÇAIS

(ORIGINAL OU TRADUCTION)
1 Politique Santé et Sécurité Document de politique interne ou sommaire du

manuel Santé et Sécurité ou tout autre document
acceptable par le Maitre d’Ouvrage
2 Politique environnementale Document de politique interne ou sommaire du

manuel de gestion environnemental ou tout autre
document acceptable par le Maitre d’Ouvrage
3 Déclaration de respect des conventions Le Soumissionnaire atteste (en cochant

1
fondamentales de l’OIT dans ses activités explicitement) du respect des conventions
fondamentales relatives aux thèmes suivants :
Liberté d’association
Travail Forcé
Discrimination
Travail des enfants
4 Examens, inspections et audits internes sur la Fournir des échantillons détaillés de ces rapports
gestion ESSS, en particulier sur les chantiers de d’inspection ou audits qui ont été effectués au
construction cours des cinq (5) dernières années
5 Dispositif de contrôle du respect des politiques Fournir les informations sures :

en interne et en externe
La manière dont le Soumissionnaire s’assure que
tous les membres du GE, les Sous-traitants,
fournisseurs ou main d’œuvre temporaire a)
connaissent et b) respectent les exigences ESSS
La nature et le contenu des formations ESSS

délivrées aux employés
Se référer aux conventions C087, C098, C029, C105, C100, C111, C138, C182 sur lesquelles des
informations peuvent être obtenues à l’adresse www.ilo.org/ilolex/english/docs/declworld.htm.
Programme Urbain « Capitales Regionales » DAO Travaux construction espace commercial de la Ville de
Bertoua
Le Soumissionnaire doit justifier de l’existence des politiques et procédures internes ci-dessous
DESCRIPTION DOCUMENTATION REQUISE EN FRANÇAIS

(ORIGINAL OU TRADUCTION)
6 Méthode de gestion des points sensibles Sauf si les informations sont déjà contenues dans
les documents de politique fournis dans le cadre
des exigences des points 1 et 2 ci-dessus, fournir les
documents acceptables par le Maitre d’Ouvrage de
procédure officielle de l’entreprise de gestion des
points sensibles suivants : [Supprimer les points
non
pertinents et ajouter des points sensibles relatifs à
la gestion des chantiers et, le cas échéant, mis en
évidence dans le rapport EIES, le PGES du Projet ou
le Plan d’Engagement Environnemental et Social le
cas échéant]
Ressources ESSS et organisation du suivi ;
Gestion des Zones d’Activités (bases-vie, zones

d’emprunt, de stockage) ;
Sécurité & Santé sur les chantiers ;
Recrutement local et formations ESSS de la main

d’œuvre locale (renforcement des capacités), des
Sous-traitants et partenaires locaux (transfert de
compétence) ;
Relations avec les parties prenantes, information et

consultation des communautés locales et des
autorités ;
Gestion de la circulation ;
Produits dangereux ;
Rejets liquides (effluents) ;
Protection des ressources en eau;
Emissions dans l’air, bruitet vibrations ;
Gestion des déchets ;
Biodiversité : protection de la faune et de la flore ;
Remise en état et revégétalisation des sites ;
Erosion et sédimentation ;
Lutte contre les maladies transmissibles (HIV/AIDS,

paludisme…).
Formulaire EXP – ESSS

Expérience Environnementale, Sociale, Sécurité et Santé
Nom légal du Soumissionnaire : ________________________ Date :______________________
Nom légal de la partie au GE : ____________________________N° AON et titre : ___________
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Marché n° [numéro du Marché similaire] sur [nombre

Informations
total de Marchés requis] Marchés exigés
Identification du marché _______________________ [Indiquer le nom du Marché]
Brève description des prestations à réaliser ______________________ [Indiquer une courte
description des tâches du Marché]
Date d’attribution _____________________ [Indiquer le jour, le mois,
l’année]
Date d’achèvement _____________________ [Indiquer le jour, le mois,

l’année]
Rôle dans le marché [cocher la case correspondante]
Entrepreneur Membre d’un GE Sous-traitant
Principal
Montant total du marché [indiquer le [indiquer le taux
montant total du de change et le
Marché en montant total du
monnaie locale] Marché en
_____________ équivalent XAF]
_____________
Dans le cas d’une partie à un GE ou d’un Sous-traitant, [indiquer le [indiquer le [indiquer le taux
préciser la participation au montant total du marché pourcentage du montant total du de change et le
total] Marché en montant total du
__________% monnaie locale] Marché en
____________ équivalent XAF]
_____________
Nom du Maitre d’Ouvrage : _____________________ [indiquer le nom complet]
Adresse : _____________________ [indiquer la rue, le numéro, la

ville, le pays]
Numéro de téléphone/télécopie : ____________________ [indiquer numéro de

téléphone/télécopie, y compris le préfixe de pays et de
localité]
Adresse électronique : ____________________ [indiquer l’adresse de courriel, le

cas échéant]
Marché n° [numéro du Marché similaire] sur [nombre
Informations
total de Marchés requis] Marchés exigés
Description des enjeux ESSS et des mesures mises en
œuvre dans le cadre de l’exécution du Marché :
Enjeux ESSS Insérer la description
Niveau d’impact ESSS Insérer le niveau d’impact, selon la classification des

banques de développement le cas échéant
Mesures de gestion ESSS mise en œuvre (sous-critère 5.3 Fournir les rapports, acceptables pour le Maître d’Ouvrage
de la Section III - Critères d’évaluation et de qualification) , de mise en œuvre du plan de gestion ESSS du Marché
Transfert de compétences ESSS ou formation de Fournir la preuve de réalisation satisfaisante :

main-d’œuvre locale sur la gestion ESSS (sous-critère 5.4 d’un transfert de savoir-faire ESSS à des partenaires
de la Section III – Critères d’évaluation et de qualification) locaux ou des Sous-traitants ; ou
de formation ESSS de la main d’œuvre locale dans le
cadre du Marché

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2 Politique environnementale Document de politique interne ou sommaire du

3 Déclaration de respect des conventions Le Soumissionnaire atteste (en cochant

Travail des enfants

5 Dispositif de contrôle du respect des politiques Fournir les informations sures :

La nature et le contenu des formations ESSS

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Ressources ESSS et organisation du suivi ;

Gestion des Zones d’Activités (bases-vie, zones

Sécurité & Santé sur les chantiers ;

Recrutement local et formations ESSS de la main

Relations avec les parties prenantes, information et

Rejets liquides (effluents) ;

Protection des ressources en eau;

Emissions dans l’air, bruitet vibrations ;

Gestion des déchets ;

Biodiversité : protection de la faune et de la flore ;

Remise en état et revégétalisation des sites ;

Lutte contre les maladies transmissibles (HIV/AIDS,

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Nom légal de la partie au GE : ____________________________N° AON et titre : ___________

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Marché n° [numéro du Marché similaire] sur [nombre

Date d’achèvement _____________________ [Indiquer le jour, le mois,

Adresse : _____________________ [indiquer la rue, le numéro, la

Numéro de téléphone/télécopie : ____________________ [indiquer numéro de

Adresse électronique : ____________________ [indiquer l’adresse de courriel, le

Enjeux ESSS Insérer la description

Niveau d’impact ESSS Insérer le niveau d’impact, selon la classification des

Transfert de compétences ESSS ou formation de Fournir la preuve de réalisation satisfaisante :

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