III.

Distal Actif Concept :

III.1 Définition :
III.1.1 Définition 1 :

AKNIN, en 1995 et 1998 (AKNIN, 1995 ; AKNIN, 1998), propose une approche
thérapeutique de correction de la Classe II : la Technique de Distalisation Bilatérale
Progressive, appelée ensuite "Distal Active Concept" (DAC).

La thérapeutique du « distal active Concept » introduit de nouvelles séquences de traitement

qui permettent une correction des malocclusions de classe II molaire, tout en créant un
environnement favorable à l’expression de la croissance mandibulaire.

Cette nouvelle approche thérapeutique permet de corriger les classes II d’Angle sans
extraction orthodontique et sans auxiliaire extra-oral.

Le repositionnement mandibulaire obtenu par la propulsion de la mandibule, la sollicitation

thérapeutique de l’unité dento-alvéolaire, zone gâchette du servo-système déclenchant le
guidage mandibulaire et du jeu occlusal, sont les matrices fonctionnelles qui favorisent une
croissance squelettique mandibulaire.

Cette thérapeutique donne des résultats très rapides en terme d’activation de la croissance
mandibulaire et de rapidité de correction des anomalies dento-alvéolaires comme l’ont montré
différentes études (AKNIN et al, 2001 ; AKNIN et al, 2005 ; EL-MEDAWAR et al, 2005 ;
LABE-MAZIERE, 2000 ; METROP, 2000 ; MORRA, 2000). Elle offre un bon compromis
entre le confort d’utilisation du praticien et le confort du patient.

III.1.2 Définition 2 :

Le Distal Active Concept (DAC) est une technique de distalisation des molaires
maxillaires qui présente un effet orthopédique marqué sur la croissance mandibulaire. Il a été
mis au point par le Dr Aknin et présenté en 1995.
Il est indiqué dans les cas de classe II sans extraction de prémolaires.
Utilisant un système multi- attache, il peut être employé en denture mixte dans le cadre d’un
traitement en deux phases ou en denture permanente.

III.1.3 Définition 3 :

Le Distal Active Concept (DAC) est un traitement fixe multiattaches qui permet la
correction de la malocclusion de classe II molaire sans extractions et sans recours à des forces
extra-orales. Le concept a été développé par le Dr Jean-Jacques Aknin qui l’a présenté la
première fois en 1995. Cette thérapeutique peut s’appliquer en denture mixte, adolescente et
adulte. Il s’agit d’une thérapie combinée qui utilise l’unité dento-alvéolaire comme matrice
fonctionnelle et corrige les rapports de classe II en promouvant simultanément la croissance
mandibulaire. Le concept comprend un système d’élastiques de classe II, ressorts et cales.
Plusieurs études comparatives mettent en évidence une réponse de croissance mandibulaire
positive, comparée aux techniques classiques de correction de classe II.

Fig.33 DAC en denture mixte. Image réalisée par Tobji S. Arc lingual fixé (soudé) sur les
bagues de 36 et 46 et en contact avec la face linguale des incisives mandibulaires

Fi
g.34 DAC en denture adolescente et adulte jeune pendant distalisation. Image réalisée par
Tobji S.
III.2 Historique :
Le congrès de la société française d’orthodontie de 2001 à Lyon et le symposium
américain de 2002 consacrés au traitement précoce ont reflété et suscité l’engouement pour
ces thérapeutiques.
Ainsi, AKNIN et al ont montré des effets squelettiques deux fois plus importants en
denture mixte qu’en denture adolescente lors du traitement des classes II (AKNIN et al,
2001). Cependant, PELOSSE et RABERIN s’interrogeaient sur la pérennité des résultats
obtenus : « Ces résultats obtenus en fin de traitement actif, nécessitent d’être approfondis à
moyen et à long terme, pour en apprécier la stabilité» (MAUHOURAT et al, 2001): les
résultats spectaculaires obtenus sont-ils liés à la croissance importante ou ne sont-ils dus qu’à
l’élasticité des tissus ?

Quelques années après, la question de l’efficacité thérapeutique des traitements

interceptifs est au cœur d’une polémique dans la littérature nationale et internationale
(O’BRIEN et al, 2003 ; TULLOCH et al, 2004...). Le congrès de la société française
d’orthodontie de Bruxelles en 2006 à nouveau consacré au traitement précoce s’interroge : «
les résultats justifient-ils les efforts consentis ? ».

Cependant, les différentes études de la littérature utilisent des techniques de

superpositions différentes, ce qui rend la comparaison des résultats délicate. A l’initiative du
Professeur LAUTROU, une étude multicentrique utilisant la même technique de superposition
est menée en France. La faculté de Lyon participe à ce projet en évaluant le traitement
interceptif DAC. Les résultats seront mis en commun lors du congrès de la société française
d’orthopédie-dento-faciale de Versailles en mai 2007.
L’objet de ce travail est d’évaluer les effets à court et à moyen terme du traitement
interceptif DAC en technique L.D.V. Les résultats sont comparés à un groupe témoin non
traité.

III.3 Indications et contre-indications :

III.3 .1 Indications :
III.3.1.1 Indications esthétiques :
- Profil droit ou à risques esthétiques en cas d’extractions.
- Contact labial en position de repos

III.3.1.2 Indications squelettiques :

- Sujet en Classe II squelettique
- Hypodivergent ou normodivergent facial

III.3.1.3 Indications dentaires :

- Classe II division 1 et classe II division 2 dentaire
- Encombrement dentaire mandibulaire faible, sans repositionnement incisif
- 0 < DDM < -6 mm
- Anomalie de forme d'arcade initiale
- Classe II subdivision
- Sujet en Classe II avec absence de 14-24
- Absence d'encombrement postérieur
- Cas limite de Classe II et de DDM.

III.3.2 Contre-indications :
III.3.2.1 Contre-indications esthétiques :
- Lèvres protrusives
- Inocclusion labiale en position de repos
- Sourire gingival important

III.3.2.2 Contre-indications squelettiques :

- Hyperdivergence faciale

III.3.2.3 Contres indications dentaires :

- Classe II bipro-alvéolie
- Vestibuloversion coronaire initiale marquée de l'incisive mandibulaire (IMPA> 100°).
Cependant, durant le traitement interceptif DAC, si la vestibulo-version augmente pendant la
phase active de 3°, elle rediminue ensuite durant la phase de surveillance pour revenir à sa
valeur initiale (CHAUTY, 2005).
- DDM importante supérieure à – 6 mm
- Orientation intra-maxillaire de 17 - 27 corono-mésiale (la distalisation de 16 - 26 risque
d'enclaver les deuxièmes molaires maxillaires)
- Encombrement postérieur : prévoir les germectomies précoces de 18 – 28
III.3.2.4 Contre-indications parodontales :

- Dysharmonie dento-parodontale

III.4 Description 
De façon générale le DAC comprend :
 Dispositif multi attaches (brackets , bagues)
 Des tractions intermaxillaires pour propulser la mandibule.
 Des ressorts entre les incisifs et les premières molaires maxillaires pour distaler ces
dernières.
 Des cales en CVI sur les premières molaires mandibulaires.
  Ces cales sont un élément fondamental du dispositif : elles stabilisent les molaires
mandibulaires qui servent de réserves d’ancrage musculaire.
 Elles repositionnent la mandibule dès le début du traitement, favorisant la
croissance condyliènne.
 Déverrouillent l’occlusion ce qui simplifie les étapes de nivellement et
d’alignement.

III.4.1 La thérapeutique DAC en denture mixte :

Les éléments scellés de l'appareil sont composés d'un arc lingual mandibulaire fixé sur 36-46,
de bagues sur 16-26 et de brackets sur les incisives maxillaires (prescriptions de Roth). Une
cale en verre ionomère sur 36-46 déverrouille l'occlusion. Un nivellement maxillaire est
obtenu à l'aide d'un arc .016 inch NiTi, suivi d'un arc .016 x .022 inch NiTi.
Puis, l'appareillage suivant est installé, qui comporte :
 un arc maxillaire .019 x .025 inch ressort NiTi en compression (Dentaurum)
 un éperon situé distalement à 12-22
 un stop distalement à 53-63
 un arc lingual mandibulaire 36-46
 une traction intermaxillaire en classe II x 2 par côté (3oz x 2 / côté : 5 à 10 semaines)
 une cale au verre ionomère (Kétac cem) sur 36-46 (2 mm), pour assurer le
déverrouillage occlusal et le repositionnement mandibulaire .

Fig.35 Thérapeutique DAC conduite en denture mixte. (La thérapeutique

« distal actif concept » appliquée à la denture mixte : étude comparative)
Jean-Jacques AKNIN, Sarah GEBEILE. Orthod Fr 2001
 Fig.36 Thérapeutique du Distal Active Concept en denture mixte après
le nivellement maxillaire. EMC

III.4.2 La thérapeutique DAC en denture adolescente :

Au début du traitement et jusqu’à la correction de la classe II canine et molaire, les
prémolaires maxillaires ne sont pas appareillées. La cale de surélévation en verre ionomère est
mise en place lors de l’appareillage. Le ressort en compression postérieure associé à la double
mécanique de classe II permet la correction de la classe II molaire totale en 10 semaines tout
en repositionnant les canines en classe I.
Un multibague avec arc droit de .022 x .028 pour les deux groupes est utilisé avec des
brackets Roth de .022 x .028 inch.
Pour le DAC à l'arcade mandibulaire, les brackets des secondes prémolaires sont préangulés à
-3° et les tubes des premières et secondes molaires à (- 6° et - 10°). Un torque à + 20° serait
souhaitable sur les incisives maxillaires et à - 5° sur les incisives mandibulaire.

Fig.37 La Thérapeutique DAC conduite en denture adolescente. (La thérapeutique

« distal actif concept » appliquée à la denture mixte : étude comparative) Jean-
Jacques AKNIN, Sarah GEBEILE. Orthod Fr 2001
III.5 Biomécanique du DAC 
Les séquences de traitement comprennent : le nivellement et la distalisation molaire,
suivis, de la correction de la classe II.

 Au maxillaire, les prémolaires ne sont pas appareillées dès le début du traitement et

jusqu'à la correction de la classe II canine et molaire. (Fig 38 )
 Les cales de surélévation en verre ionomère sont insérées dès la mise en place du
dispositif pour permettre le déverrouillage de l'occlusion et de l'ATM par
l'abaissement du condyle.
 Double mécanique de classe II sont tendues de 37-47 à 13 23; et de 36-46 jusqu'aux
spires maxillaires placées distalement aux incisives latérales.

fFig.38 Nivellement des arcades sur deux 017×025 Niti

  La mécanique de distalisation :
Elle consiste à :
- La mise en place d'un arc muni d'éperons en distal des incisives latérales (12 et 22)
- Des stops en distale des canines
- Ressorts NiTi à spires alternées. Le ressort agit en reculant (ou stabilisant).

Le port de traction intermaxillaire double se fait le temps de correction de la classe II

molaire, entre 5-10 semaines, pour provoquer la propulsion mandibulaire.

A la fin du traitement, le sens sagittal est hypercorrigé (Fig 39)

rFig.39 Double mécanique de classe II et distalisation (surcorrection de la classe II)

III.6 Technique de mise en fonction du DAC :

III.6.1 Séquences thérapeutiques :
Le traitement en denture mixte dure environ 6 à 9 mois.
 Il constitue la première phase d’un traitement en deux temps. La seconde étape s’effectue
en denture adolescente au moyen d’un traitement multi-attache.

III.6.2 Modes d’action thérapeutiques :

Comme le précise AKNIN (AKNIN et al, 2001) la thérapeutique DAC, considérée comme
un traitement combiné, agit sur les phénomènes de rotation mandibulaire en favorisant la
réponse mandibulaire par l'intermédiaire des mouvements dento-alvéolaires qui servent de
matrice fonctionnelle à l'expression de la croissance squelettique.

Quatre éléments vont intervenir dans la réponse de croissance en thérapeutique DAC (AKNIN
et al, 2000) :

1. Le déverrouillage et le repositionnement vertical du condyle mandibulaire :

Les cales verticales de verre ionomère provoquent une extrusion verticale condylienne
des cavités glénoïdes, qui active la matrice fonctionnelle musculaire.
Cet étirement musculaire semble contribuer à solliciter la croissance condylienne et la
croissance verticale du ramus.
Le repositionnement condylien décomprime la zone bilaminaire et pourrait, selon
MONGINI et SCHMID (MONGINI et al, 1992) générer un remodelage articulaire de
l'articultaiton temporo-mandibulaire (ATM).
Les cales molaires établissent un contact vertical postérieur qui décharge les condyles,
répondant ainsi au principe du tripodisme établi par DEGROOTE (DEGROOTE, 1984) ; ce
support vertical étant, selon lui, un point clé de l'expression de la croissance mandibulaire
chez le rat.

Le traitement libère le potentiel de croissance mandibulaire par la levée des verrous de

l'occlusion qui ralentissent la croissance verticale et sagittale de l'étage inférieur de la face par
l'emploi d'un plan de surélévation postérieure provisoire par adjonction d'une fine épaisseur
de ciment verre ionomère en occlusal des 36 et 46.

Le premier acte thérapeutique est la correction de la supraclusion ainsi que des autres
"verrous" de l'occlusion permettant de débloquer la position mandibulaire et de libérer son
potentiel de croissance.

Cette première étape thérapeutique aboutit à un repositionnement physiologique de la

mandibule par rapport à la base du crâne.
La réhabilitation des matrices fonctionnelles et des tissus mous ainsi obtenue, permet une
croissance harmonieuse et une stabilité post-thérapeutique.

2. Le déverrouillage occlusal antérieur :

Les cales occlusales déverrouillent immédiatement l'occlusion dentaire ; les dents ne sont
donc plus en situation de blocage antérieur.
 Dès le début du traitement, la mandibule étant libérée de toute contrainte occlusale, son
potentiel de croissance peut s'exprimer.
Le servo-système (PETROVIC, 1973) de dérèglement occlusal contribue au
repositionnement antérieur de la mandibule, lui-même favoris‚ par la double mécanique de
classe II 24h/24.

3. Le déverrouillage squelettique maxillaire postérieur :

Les ressorts en compression favorisent la croissance tubérositaire, centre primaire de
croissance selon ENLOW (ENLOW, 1990).
Dans le traitement des classes II, l'action squelettique ne s'explique pas uniquement par
une sollicitation de la réponse mandibulaire amplifiée par une décélération simultanée de la
croissance maxillaire car la thérapeutique devant aussi activer la croissance maxillaire
postérieure.
C’est en cela que le DAC intervient dans les trois dimensions spatiales :

- Par un accroissement sagittal accentué grâce à l’activation du ressort en compression.

- Par un accroissement transversal, grâce à l’arc orthodontique activé en expansion.

- Par un accroissement vertical, grâce à une adaptation verticale postérieure du maxillaire à la

croissance du ramus qui contribue à augmenter la hauteur postérieur de la face.

4. La matrice fonctionnelle constituée par l'unité dento-alvéolaire :

En technique DAC, il est intéressant d'intervenir pendant que la croissance des procès
alvéolaires est en pleine activité, au moment de l'éruption dentaire.
La gestion de la croissance des procès alvéolaires servant alors de matrice fonctionnelle à
l'expression de la réponse mandibulaire.
 Effets de la thérapeutique DAC précoce:

Le traitement précoce des classes II permet d’obtenir en denture mixte une réponse
mandibulaire presque 2 fois supérieure par rapport au groupe en denture adolescente (AKNIN
et al, 2001).

III.7 Effets de la thérapeutique DAC :

III.7.1 Effets squelettiques
III.7.1.1 Sur la croissance maxillaire
En denture mixte et en denture permanente, le traitement
DAC favoriserait la croissance du maxillaire. Sa longueur reste stable ou augmente
légèrement au cours du traitement.
 III.7.1.2 Sur la croissance mandibulaire
Le repositionnement condylien décharge le condyle et favorise sa croissance et celle du
ramus. Le déverrouillage occlusal permet aussi l’expression du potentiel de croissance
mandibulaire.
Cette thérapeutique augmente la croissance mandibulaire.
 En denture mixte, le taux de croissance condylienne est deux fois plus important
chez les sujets traités que chez des témoins. La participation squelettique à la
correction du surplomb est très importante (89 %), nettement supérieure à celle
obtenue par le port d’un activateur avec FEO à charnière .
 En denture adolescente, le taux de croissance mandibulaire est moins important
qu’en denture mixte. Cependant, l’augmentation de la diagonale mandibulaire et
l’avancée du pogonion obtenues avec le DAC sont significativement supérieures à
celles observées pendant un traitement Edgewise.

Dans le sens vertical

- La dimension verticale n’est pas perturbée par la thérapeutique DAC.
- En denture mixte, l’index facial reste stable et la rotation mandibulaire est antérieure
(comme chez les sujets non traités).

III.7.2 Effets dento-squelettiques :

 En denture mixte :

- Le DAC provoque une légère vestibuloversion des incisives mandibulaires et une

bascule horaire du plan d’occlusion qui disparaissent au cours de la phase de
surveillance ;
- Le surplomb et la classe molaire sont totalement corrigés à la fin de cette phase mais
récidivent partiellement pendant la phase de surveillance.
 En denture adolescente : il existe une légère vestibuloversion de l’incisive
mandibulaire. Par contre, le plan d’occlusion reste stable.

Le système DAC permet une double approche thérapeutique, interceptive en denture mixte et
orthodontique en denture adolescente. Dans les deux cas, il présente des effets squelettiques
très intéressants par la réponse de croissance mandibulaire qu’il induit. Ces effets sont
cependant nettement plus marqués en denture mixte.
Fig.40 Thérapeutique Distal Active Concept (DAC) et rotation faciale : cas clinique traité
par le Dr Aknin.
A. Élise, 8 ans 3 mois/11 ans 1 mois. Les superpositions générales sur la croix
basicrânienne de deux radiographies prises avant le début du traitement, en croissance
pure, montrent une croissance verticale et une rotation horaire de la face.
On peut remarquer les rotations des lignes des implants maxillaire et mandibulaire. Le
tracé en bleu correspond aux effets de la croissance faciale sans traitement.
B. Élise, 11 ans 1 mois/14 ans 3 mois. Les superpositions générales sur la croix
basicrânienne de deux radiographies prises avant le début du traitement (11 ans
1 mois) et après le traitement (14 ans 3 mois) montrent une réorientation de la croissance dans
le sens sagittal. On peut ainsi noter l’avancée du pogonion, ainsi que le phénomène de rotation
antihoraire gérés par la thérapeutique DAC.
Regarder les lignes des implants fictifs maxillaire et mandibulaire.
 Le tracé en bleu correspond à la structure faciale avant traitement.
 Le tracé en noir correspond à l’architecture faciale après traitement en thérapeutique
DAC.
C. Élise, 11 ans 1 mois/14 ans 3 mois. La superposition locale sur la ligne des implants
mandibulaires avant et après thérapeutique DAC montre la croissance condylienne, ainsi que
l’effet de rotation antihoraire visible sur la croix basicrânienne et sur la ligne des implants
maxillaires. Le tracé en bleu correspond à la structure faciale avant traitement.
 Le tracé en noir correspond à l’architecture faciale après traitement en thérapeutique
DAC.
D, E, F, G. Élise avant thérapeutique DAC.
H, I, J, K, L. Élise après thérapeutique DAC. La croissance et la rotation mandibulaires
ont permis la correction du profil et l’obtention de la classe I d’Angle.

III.7.3 Effets dento-alvéolaires :

En denture mixte, l’avancée de la première molaire permanente maxillaire est de 2,1 mm
alors que l’avancée du maxillaire est de 3,2 mm.
En denture adolescente, l’avancée de Ms est de 1,7 mm et de « ss » de 1,8 mm.
Toutes ces variations sont significatives entre les valeurs de début et de fin de traitement.
En denture adolescente, la première molaire maxillaire subirait, une fois retranché l’effet
de croissance squelettique, une relative stabilité, un mouvement distal de 0,1 mm, ce qui est
non significatif, contre une distalisation de 1,1 mm en denture mixte.La différence entre ces
deux valeurs n’est pas suffisamment importante pour être significative.
Nous pouvons donc remarquer que toute la stratégie thérapeutique des classes II est une
question de gestion des rythmes de croissance maxillomandibulaire.
La molaire maxillaire est au mieux retenue sur sa base bien qu’elle avance par rapport à
Olp. La base elle-même continue d’avancer à un rythme régulé par le traitement. Il n’y a pas
de distalisation véritable, la distalisation n’est que relative.
Dire que l’on recule une molaire serait une erreur de sémantique qui ne correspond pas à la
réalité et à la relativité de ces mouvements cliniques mis en évidence par la céphalométrie.

III.8 Etude comparative entre les résultats obtenus par la thérapeutique

DAC et ceux par les techniques classiques
L’efficacité thérapeutique du DAC est liée à l’action concomitante et réciproque de
l’effet « recul » au maxillaire et « propulsion » à la mandibule.
 Le maximum de réponse thérapeutique mandibulaire ne se situerait pas au moment
du pic de croissance pré pubertaire
 La thérapeutique DAC serait une alternative aux activateurs fonctionnels et que les
indications de traitement précoce permettraient d’améliorer la qualité des corrections
des classes II squelettiques.
  La thérapeutique du distal actif concept a permis de montrer l’importance de la
réponse mandibulaire lorsque l’on fait un traitement précoce même limité à une
durée de six mois et que cette réponse est significativement plus importante que la
réponse de croissance que l’on obtient en denture adolescente, alors que l’on serait
placé plus près du pic de croissance pré pubertaire défini par Björk et que la durée
thérapeutique est quatre fois plus importante (quatre semestres) en moyenne.
 En clinique quotidienne, cela impliquerait l’importance de l’indication thérapeutique
en denture mixte lorsque les dysmorphoses squelettiques sont importantes.

 Étude comparative de la thérapeutique Distal Active Concept avec

une population de cas traités après extractions monomaxillaires
selon Boyer :

Cette étude menée par comparaison de deux groupes traités présentant les mêmes signes
morphologiques initiaux montre de façon significative que les extractions monomaxillaires
réduisent le potentiel de croissance mandibulaire. L’absence d’avulsions en thérapeutique
DAC évite la rétraction des incisives maxillaires, permettant ainsi la pleine expression du
potentiel de croissance mandibulaire.
Dans le groupe traité DAC, la longueur mandibulaire augmente de 4 mm contre 1 mm
dans le groupe extraction, soit une augmentation quatre fois supérieure (fig )
L’absence d’avulsions en thérapeutique DAC évite la rétraction des incisives maxillaires,
permettant la pleine expression du potentiel de croissance mandibulaire ; il semblerait que le
recul de l’incisive maxillaire retienne en arrière la mandibule et l’empêche de s’agrandir en
perturbant l’épanouissement de l’étage inférieur du visage.

 Thérapeutique Distal Active Concept et rotations faciales :

Cette étude comparative entre un groupe de sujets traités en Edgewise et un groupe de

sujets traités en thérapeutique DAC a montré l’effet de rotation antérieure induit par la
thérapeutique DAC.
Les variations de l’index des hauteurs faciales antérieures et postérieures ont montré de
façon significative la variation de cet index au profit des sujets traités en thérapeutique DAC
(fig )
 Fig.41 Thérapeutique distal actif concept, effets dento-squelettiques.

Fig.42 Edgwise et extraction monomaxillaire, effets dento-squelettiques.

 Fig.43 Index des hauteurs faciales (d’après Horn [47]). Hauteur faciale postérieure
(HFP)/ hauteur faciale antérieure (HFA)= 0,69.
HFP = Ar-Go.
HFA = distance plan bispinal-menton.

Tableau Comparatif de la croissance des hauteurs faciales antérieures (HFA) et

hauteurs faciales postérieures (HFP) entre les deux groupes étudiés, Edgewise et Distal
Active Concept :

Ces résultats obtenus sur la croissance mandibulaire montrent les effets de la thérapeutique
DAC sur la sollicitation de croissance mandibulaire dans sa situation sagittale et rotationnelle.