LES VICES DE REFRACTION

(AMETROPIES)
I) Définitions :

- L’œil est un système optique complexe, formé de plusieurs milieux transparents (cornée,
humeur aqueuse, cristallin et vitré) qui réfléchissent la lumière selon leur indice propre. Cette
déviation de la lumière est appelée : « REFRACTION ».

- Le pouvoir dioptrique total de l’œil est d’environ 63 dioptries (42 pour la cornée et 20 pour le
cristallin).

- Dans l’œil optiquement normal ou «Emmétrope », les rayons lumineux parallèles se

concentrent sur la rétine, et plus précisément sur un cône, donnant spontanément une image
nette.

- L’œil Amétrope est un œil porteur d’une anomalie de réfraction. L’image d’un objet situé à
l’infini ne se forme pas sur la rétine et celui-ci est donc vu flou.

- Le punctum remotum est défini par le point le plus éloigné que peut voir l’œil de façon nette
à (l’infini pour l’œil emmétrope).

- Le punctum proximum est le point le plus proche que peut voir l’œil de façon nette en
accommodant (de l’ordre de 7 cm pour l’œil emmétrope).
 - La vision à la naissance est de l’ordre de 0,5/10ème (hypermétropie naturelle), évoluant
progressivement (1/10ème à 1 an puis 4/10ème à 2 ans puis 6/10ème à 3 ans) avec la croissance du
globe oculaire (distension du collagène cornéo-scléral encore extensible), n’atteignant
l’emmétropie (10/10ème) qu’à l’âge de 5 à 6 ans.

LA MYOPIE
Amétropie sphérique, statique, dans laquelle les rayons lumineux venus de l’infini se croisent en avant de
la rétine, rendant l’image floue et délimitant un cercle de diffusion de la myopie, d’autant plus
important que la myopie est forte.

- Le PP du myope est plus proche que 7 cm, d’autant plus proche que la myopie est forte.

- Le PR est limité selon l’importance de la myopie.

-
Différents types de myopie :

1) Myopie axile : Myopie classique avec un axe antéro-postérieur dépassant 24 mm en longueur, progressant lentement pendant
l’enfance pour se stabiliser aux alentours de 20 ans.
2) Myopie d’indice : longueur axiale normale, la myopie est due à la modification de l’indice de réfraction du cristallin qui absorbe
une partie des rayons lumineux : ex : cataracte nucléaire / cette myopie disparait après chirurgie de la cataracte.
3) Myopie de courbure : longueur axiale normale, l’excès de courbure de la cornée fait croiser les rayons lumineux en avant de la
rétine, Ex : Kératocône.
4) Myopie forte : Dépassant les 27 mm de longueur axiale (6 à 8 dioptries), avec des modifications anatomiques vitréo-rétiniennes, souvent à
l’origine de complications : Décollement de rétine par des lésions de la périphérie rétinienne, cataracte, glaucome, maculopathie myopique.
5) Myopie maladie dégénérative : Avec atrophie progressive de la rétine et du nerf optique, pouvant aboutir à la cécité pratique irréversible.

Signes cliniques

Le myope voit flou de loin, Souvent, il ferme un peu les

paupières afin de faire son propre «trou sténopéïque», qui
permet ainsi de faire converger un peu les rayons lumineux
pour voir plus net.

Par contre le sujet voit net de près, et même de très près.

La dégénérescence vitréenne sera à l’origine de mouches

volantes (myodésopsies).

Complications de la myopie :

- Dégénérescence vitréenne précoce avec risque plus élevé de décollements de rétine (Fragilité de la périphérie de la rétine / Lésions
prédisposant au décollement de rétine).

- Glaucome chronique à angle ouvert.

- Cataracte plus précoce.
- Maculopathie du myope avec rupture de la Mb de Bruch et néovascularisation à partir de la choroïde.

Correction de la myopie :
 La correction de la myopie se fait par le port de lunettes composées de
verres sphériques concaves(ou négatifs), de lentilles de contact (souples
ou rigides) à bord périphérique plus épais qu’au centre (Concave).

La chirurgie réfractive par photoablation au laser Excimer est

actuellement proposée pour les myopes faibles ou moyennes ( jusqu’a
– 8 dioptries).

Cette photoablation est réalisée sous anesthésie topique, en soins

externes, après abrasion de l’épithélium cornéen (photo kératectomie
réfractive) ou réalisée après découpe d’un volet superficiel cornéen
avec charnière (technique du LASIK).

Ces techniques reposent sur la modification de la puissance réfractive

de la surface de la cornée par le biais de la modification de sa courbure
(cornée supérieure à 500 microns d’épaisseur obligatoire).

Implant Artisan
pour forte myope > 8 dioptries
 HYPERMETROPIE
Amétropie sphérique, statique, dans laquelle les rayons lumineux venus de l’infini se croisent en arrière
de la rétine, rendant l’image floue et délimitant un cercle de diffusion, d’autant plus important que
l’hypermétropie est forte.

- Le PP de l’hypermétrope au delà de 7 cm, d’autant plus loin que l’hypermétropie est forte.

- Le PR est virtuellement en arrière de la rétine.

Différents types d’hypermétropie :

1) Hypermétropie axile : Avec un axe antéro-postérieur inférieur à 23 mm, pouvant être très forte
(Nanophatlmie: 15 à 16 mm).

2) Hypermétropie d’indice : longueur axiale normale, due à la modification de l’indice de réfraction

3) Hypermétropie de courbure : longueur axiale normale, l’aplatissement de la cornée fait croiser les

rayons lumineux en arrière de la rétine, Ex : Cornéaplana.

Clinique : On note des signes liés à l’accommodation permanente et qui sont :

-  Avant tout, des céphalées +++ : montrer toute céphalée chronique et indéterminée à
l’ophtalmologiste (avant de conclure à la sinusite chronique ou à la migraine ! ! !). Cette céphalée est
renforcée par la lecture (livre, écrans d’ordinateurs), surtout en fin de journée, orbitaire ou frontale, et
bilatérale.- une fatigue visuelle avec un cortège de symptômes assez vagues : des yeux rouges qui
piquent, qui pleurent, une pesanteur, des variations dans la vision (tantôt nette, tantôt floue), parfois
des tics chez l’enfant…
- une difficulté à fixer, à se concentrer (écrans d'ordinateurs, lecture attentive ...).
Principale complication de l’hypermétropie : Glaucome à angle fermé +++
Le piège : lorsqu’on le fait lire, le sujet lit 10/10 et Parinaud 2 car il accommode et compense donc
son amétropie. Il faudra bien lui faire comprendre la nécessité de porter des lunettes pour lire afin de
soulager l’accommodation (lunettes dites de « repos »).

Correction de l’hypermétropie :
Verres correcteurs positifs ou convexes
Lentilles de contact
Chirurgie réfractive.

ASTIGMATISME
Amétropie statique, cylindrique, dans laquelle les rayons lumineux venant de l’infini se croisent en
2 focales différentes (du fait d’une inconstance des rayons de courbure cornéenne) et non plus une
seule. La cornée est une surface torique où les méridiens présentent des rayons de courbure
différents.

L’astigmatisme est dit régulier lorsqu’il existe 2 méridiens principaux, perpendiculaires l’un à
l’autre, et est dit irrégulier (plus rare) lorsqu’il n’existe pas de symétrie entre les 2 méridiens
principaux.
Selon la position des focales, on distingue :

- les astigmatismes myopiques = focales en avant de la rétine.

-les astigmatismes hypermétropiques = focales en arrière de la rétine.
-les astigmatismes mixtes = focales de part et d’autre de la rétine.

Clinique = Celle de l’hypermétropie (accommodation compensatrice)

La correction de l’astigmatisme se fait par des verres cylindriques permettant de corriger les
méridiens principaux, une sphère devant un méridien, avec un cylindre compensateur sur le méridien
opposé.
 Les lentilles toriques orientées selon
un axe précis donnent une meilleure
vision que les lunettes.

La chirurgie réfractive est possible

pour des astigmatismes jusqu’à 6dioptries

PRESBYTIE
Amétropie sphérique, dynamique, survenant après 40 ans, secondaire à une perte progressive du
pouvoir accommodatif de l’œil normal.

Lorsque le muscle ciliaire se contracte en vision de près, la zonule se relâche automatiquement,

modifiant la forme du cristallin et augmentant son pouvoir de convergence ou de réfraction.

Cette fonction essentielle permettant à l’œil normal de voir net à la fois de loin et de près
S’appelle l’accommodation
.
L’amplitude d’accommodation, définie par la différence du pouvoir dioptrique de l’œil de loin
et de près, est de 3 dioptries. Importante chez l’enfant (environ 14 dioptries à 10 ans) et diminue
progressivement avec l’âge pour disparaître vers l’âge de 60 ans.

Cette perte de l’amplitude d’accommodation définit la presbytie qui est induite par le grossissement
du cristallin et la faiblesse relative du muscle ciliaire.

Clinique :
La presbytie est responsable d’une baisse d’acuité visuelle de près. La lecture normale à 30 cm
devient difficile, le sujet a tendance à éloigner le texte, il a besoin de lumière. Cet inconfort génère
des signes de «fatigue» : céphalée, yeux rouges, picotements, ou larmoiement.
La presbytie serait ressentie plus tôt chez l’hypermétrope et sera compensée par la myopie des
individus myopes qui retireront alors leur lunette pour mieux voir de près.

Correction :

La presbytie doit être compensée par l’adjonction d’une correction constituée de verres sphériques
convexes. Si le patient a déjà une correction de loin, la correction de presbytie vient alors en addition
de celle-ci.
Il peut s’agir de verres correcteurs ne servant qu’à la vision de près (verre monofocal), ou de
verres avec doubles foyers (bifocal : séparation nette entre vision de loin et de près) ou mieux par
des verres progressifs (la puissance du verre varie de façon progressive depuis sa partie haute qui
correspond à la vision de loin jusqu’à sa partie basse qui permet la vision de près par une addition.