Formation l Endodontie

Us et abus des antibiotiques

en endodontie (1/3)
Abus, rsistance, infection endodontique

Ccilia Bourguignon

CPEA Rubrique du Cercle parisien dendodontologie applique dirige par Pierre Machtou et Dominique Martin

Les antibiotiques sont des substances

naturelles produites par des micro-
organismes ou semi-synthtiques
produites en laboratoire qui prsentent
E n endodontie, les antibiotiques sont utiles
quand il est ncessaire daider les dfenses de
lhte liminer les micro-organismes rsiduels
qui nont pu tre anantis par le traitement local adapt.
En pratique quotidienne, les cliniciens prescrivent fr-
une activit antimicrobienne en de faibles quemment des antibiotiques seuls ou comme adjuvants
concentrations. Ils agissent en dtruisant au traitement canalaire dans lespoir de combattre des
certains micro-organismes ou en inhibant douleurs dorigine endodontique. Ces habitudes de pres-
cription se rvlent la plupart du temps inutiles et mme
leur croissance. dangereuses aussi bien pour la sant individuelle que col-
lective. Elles sont empiriques et posent un vrai problme
de sant publique.
La littrature clinique ne confirme pas le bien-fond de
ces pratiques et tend montrer que dans la plupart des
infections et douleurs dorigine endodontique, la pres-
cription dantibiotiques est injustifie.

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 Utilisation des antibiotiques

1. Pneumococci-Diplo et Streptococci 2. Escherichia coli. 3. Neisseria gonorrhoea.

pneumoniae.

L'abus des antibiotiques qui sont censs les tuer ou les contrler. La rsistance aux
Les dcouvertes de la pnicilline par Fleming en 1928 et antibiotiques peut sexprimer au travers de plusieurs mca-
des sulfanilamides par Domagk en 1934 ont rvolutionn la nismes: production dune enzyme modifiant ou dtruisant
mdecine en permettant lentre dans une re o un grand lantibiotique, modification de la cible de lantibiotique ou
nombre de maladies infectieuses ont pu tre contrles. encore impermabilisation de la membrane de la bactrie.
Cela a amlior la qualit et lesprance de vie de millions Certaines bactries sont naturellement rsistantes des
de personnes. Largement utiliss depuis la seconde Guerre antibiotiques. La rsistance acquise, plus proccupante,
mondiale, les antibiotiques ont permis un recul consid- entrane lapparition subite dune rsistance un ou plu-
rable de la mortalit associe aux maladies infectieuses sieurs antibiotiques auxquels la bactrie tait auparavant
comme la tuberculose ou la peste au cours du XXesicle. sensible. Ces rsistances peuvent survenir via une muta-
Nanmoins, ils sont trop souvent prescrits en odonto- tion gntique affectant le chromosome de la bactrie,
logie sans aucun discernement. Cela pose problme, car lui permettant de contourner leffet dltre de lanti-
ces drogues ne sont pas dpourvues de potentiels effets biotique. Elles peuvent aussi tre lies lacquisition de
secondaires: ractions dhypersensibilit, allergies, sen- matriel gntique (plasmide) porteur dun ou plusieurs
sibilisations, colites pseudo-membraneuses, nauses, gnes de rsistance, en provenance dune autre bactrie.
vomissements, diarrhes, inconfort gastro-intestinal, Les animaux sont malheureusement eux aussi de gros
photosensibilisation, fivres ou toxicit rnale. Mais la consommateurs dantibiotiques. Daprs lOMS, au
survenue de rsistances bactriennes est de loin leffet moins 50% des antibiotiques produits dans le monde
secondaire le plus grave et est la consquence directe de sont destins aux animaux. Aux tats-Unis, ces mdi-
lutilisation frquente et indiscrimine des antibiotiques. caments sont utiliss de faon systmatique comme fac-
Ds la fin des annes 1970, certains signaux dalarme lis teurs de croissance, une pratique interdite en Europe
leur usage abusif apparaissent [1]. depuis 2006. Or, comme chez lhomme, la surconsom-
Des tudes menes auprs de gnralistes et celle de mation dantibiotiques dans les levages est responsable
Yingling en 2002 [2] conduite auprs dendodontistes de lapparition de rsistances. Les bactries multir-
montrent une tendance persistante la prescription danti- sistantes issues des levages peuvent se transmettre
biotiques en conjonction avec le traitement endodontique, lhomme directement ou via la chane alimentaire.
bien que dans la plupart des situations douloureuses dori- La majorit des cas de rsistances aux antibiotiques est
gine infectieuse endodontique, un traitement local (trai- retrouve lhpital. Cest par exemple le cas pour les
tement endodontique, incision ou drainage) permette souches de Staphylococcus aureus rsistantes la mticil-
une rsolution sans traitement antibiotique [2, 3, 4, 5, 6]. line (SARM), responsables dinfections pulmonaires,
osseuses et autres, ainsi que de septicmies, notamment
Rsistances bactriennes dans les units sensibles de soins intensifs.
Nanmoins, les rsistances surviennent aussi en
et super-bugs ville, au dtour dantibiothrapies apparem-
La rsistance bactrienne est la capacit des bact- ment anodines. Sous la pression dun banal traite-
ries rsister aux effets des antibiotiques ou des biocides ment antibiotique par voie orale, une espce bactrienne

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4. Biofilm bactrien. 5. Infection dorigine endodontique sur une 46.

de la flore intestinale peut dvelopper un mcanisme de a gnr une pression de slection conduisant lappa-
rsistance. La flore associe va tre dtruite et laisser le rition de rsistances bactriennes. La mauvaise utilisation
champ libre la bactrie rsistante pour se dvelopper. des antibiotiques, passant par des traitements trop courts
En mdecine gnrale, le problme du pneumocoque ou trop longs, souvent mal doss, est clairement un facteur
rsistant la pnicilline, retrouv dans de nombreuses primordial responsable de ce phnomne.
infections ORL, est encore proccupant. Cette rsis-
tance, quasiment nulle il y a vingt ans a atteint un pic Linfection endodontique
en 2002. Aujourdhui, elle concerne un grand nombre Les infections endodontiques sont le plus souvent poly-
de souches. Autre bactrie inquitante: Escherechia coli, microbiennes contenant des germes anarobies et parfois
laquelle est responsable de nombreuses infections uri- anarobies facultatifs. Les bactries prdominent et ont
naires. Elle est devenue rsistante lamoxicilline, qui t les plus tudies, mais linfection peut contenir des
cde la place dautres molcules comme les cphalospo- champignons, des virus et des Archea [7, 8].
rines de deuxime puis de troisime gnration (C3G). Une dent dont la pulpe est ncrose et infecte devient un
Aujourdhui, en ville, 7% des souches sont devenues rservoir infectieux isol et labri des dfenses immuni-
rsistantes ces C3G. Les mdecins doivent alors utiliser taires du patient. Les bactries et leurs toxines peuvent
des antibiotiques de derniers recours ou de rserve: produire une rponse inflammatoire priapicale. Dans
les carbapnmes. Ce qui posera vraisemblablement la plupart des cas, la rponse inflammatoire parvient
dautres problmes dans le futur. empcher la diffusion des bactries par le foramen api-
Les entrobactries, prsentes aussi dans un grand cal. Cette rponse est facilite essentiellement par les
nombre dinfections endodontiques, deviennent rsis- leucocytes polymorphonuclaires qui phagocytent et
tantes au carbapnme et rsistent la plupart des dtruisent les bactries. Sil y a invasion microbienne
antibiotiques. La gonorrhe, infection sexuellement des tissus priapicaux, un abcs ou une cellulite peuvent
transmissible, devient elle aussi rsistante aux anti- sensuivre. La rponse inflammatoire peut avoir un rle
biotiques. Enfin, les bactries Clostridium difficile protecteur et immunologique ou au contraire un rle
provoquent un nombre de maladies et de dcs en aug- destructeur des tissus avoisinants et contribuer lclo-
mentation du fait de leur rsistance augmente. sion de signes et symptmes adverses. Selon la viru-
Les bactries multirsistantes (super-bugs ou super- lence des micro-organismes concerns et la rsistance
microbes) peuvent provoquer des infections trs diverses: de lhte, des infections svres peuvent se dvelopper.
infection des voies urinaires, pneumonie, infection cuta- La propagation de linfection et de linflam-
ne, diarrhe, septicmie. Le sige de linfection dpend mation volue tant que la source de lirritation
de lespce bactrienne et de ltat de sant du patient. nest pas limine. Cest pourquoi il est fondamental
Lefficacit remarquable des antibiotiques sest malheu- de conduire un examen dtaill du patient. Il permet-
reusement accompagne de leur utilisation massive, tra dtablir le diagnostic et le traitement local appropri
rpte et immodre en sant humaine et animale, ce qui en vue dliminer la source infectieuse. Dun point de

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vue clinique, il faudra distinguer deux formes Un prochain article, paratre le 1eravril, abordera
dinfection endodontique: linfection localise et limportance du geste local pour un bnfice global
de sant publique, en vitant lutilisation dantibiotiques.
linfection diffuse, qui tend se propager.
A partir de situations cliniques concrtes, il montrera
que le traitement local suffit contrler linfection et
Inefficacit lors dinfections doit tre privilgi par le chirurgien-dentiste. Il montrera
endodontiques aussi que dans la plupart des cas, la prescription
dantibiotiques adjuvants est injustife en endodontie.
Pourquoi les antibiotiques sont-ils inefficaces dans la
plupart des infections endodontiques?
Les bactries qui parviennent contrecarrer les dfenses bibliographie
de lhte et envahir lespace pulpaire, via une carie 1. Goldstein J. Antibiotics as related to endodontic therapy.
par exemple, le font de faon graduelle et en direction JEndod. 1978; 4 (5): 135-139.
2. Yingling N, Byrne B, Hartwell G. Antibiotic use by members of
corono-apicale [7]. Elles sorganisent le plus souvent sous the American Association of Endodontists in the year 2000:
forme de biofilms hautement organiss qui empchent report of a national survey. J Endod 2002; 28: 396-404.
les cellules immunitaires de lhte ainsi que les anti- 3. Abbott PV. Selective and intelligent use of antibiotics in
Endodontics. Aust Endod J. 2000; 26 (1): 30-39.
biotiques de les atteindre. La premire ligne dinfec-
4. Fouad AF. Are antibiotics effective for endodontic pain. Endo
tion est donc constitue dun biofilm, ventuellement Topics 2002; 3: 52-66.
aliment par des bactries planctoniques provenant de 5. Siqueira JF, Barnett F. Interappointement pain mechanisms,
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6. Walton R. Interappointment flare-ups: incidence, related factors,
Progressivement, le biofilm mature entre en contact prevention, and management. Endodontic Topics 2002; 3: 67-76.
avec les tissus de lhte, adhre aux parois canalaires et 7. Siqueira JF,Jr Roas IN, Oliveira JCM, Santos KRN. Detection of
recouvre la surface du tissu enflamm [10]. Cette orga- putative oral pathogens in acute periradicular abscesses by 16S
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nisation des bactries sous forme de biofilms
8. Waltimo TM, Sen BH, Meurman JH, rstavik D, Haapasalo MP. Yeasts
lintrieur du systme canalaire explique large- in apical periodontitis. Crit Rev Oral Biol Med. 2003; 14: 128-137.
ment le manque defficacit des antibiotiques 9. Siqueira JF, Ras I,Ricucci D- Biofims in endodontic infection.
contre les infections endodontiques. Endodontic Topics 2012; 22:33-49.
Les espces bactriennes capables de produire des bio- 10. Ricucci D, Siqueira JF Jr.- Biofilms and apical periodontitis:
study of prevalence and association with clinical and histopa-
films sont plus rsistantes aux antibiotiques [11]. thologic findings. J Endod 2010; 36: 1277-1288.
tant donn labsence de circulation sanguine lint- 11. Al-Ahmad A, Ameen H, Pelz K, Karygianni L, Wittmer A,
rieur de pulpes totalement ncroses, les antibiotiques Anderson AC, Spitzmller B, Hellwig E. Antibiotic resistance
and capacity for biofilm formation of different bacteria iso-
systmiques ne peuvent atteindre et dtruire les micro- lated from endodontic infections associated with root-filled
organismes prsents dans le systme canalaire [12, 13, teeth. J Endod 2014; 40 (2): 223-230.
14]. Nanmoins, ils peuvent contribuer viter la propa- 12. Baumgartner JC, Xia T. Antibiotic susceptibility of bacteria asso-
ciated with endodontic abscesses. J Endod 2003; 29: 44-47.
gation de linfection ainsi que le dveloppement dinfec- 13. Khemaleelakul S, Baumgartner JC, Pruksakorn S. Identification
tions secondaires chez les patients immunodprims. of bacteria in acute endodontic infections and their antimicro-
Dans les cas dinfections extra-radiculaires, mme si la cir- bial susceptibility. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2002; 94: 746-755.
culation sanguine au niveau du pri apex reste en principe 14. Gomes BP, Jacinto RC, Montagner F, Sousa EL, Ferraz CC.
assez prsente, certaines bactries parviennent adhrer Analysis of the antimicrobial susceptibility of anaerobic bacte-
la surface radiculaire externe grce la formation de ria isolated from endodontic infections in Brazil during a period
of nine years. J Endod 2011; 37: 1058-1062.
structures ressemblant de la plaque dentaire, donc des 15. Happonen RP, Soderling E, Viander M, Linko-Kettunen L.
biofilms extrmement rsistants face aux mcanismes de Immunocytochemical demonstration of Actinomyces species
dfense de lhte et lapport dventuels antibiotiques sys- and Arachnia propionica in periapical infections. J Oral Pathol
1985; 14: 405-413.
tmiques. Certaines bactries, en particulier les Actinomyces
16. Sunde PT, Olsen I, Debelian GJ, Tronstad L. Microbiota of peria-
spp, formant parfois des colonies cohsives qui se nichent pical lesions refractory to endodontic therapy. J Endod 2002;
mme lintrieur de lsions inflammatoires [15, 16]. 28: 304-310.
Les biofilms ne peuvent tre dtruits efficacement que 17. Haapasalo M, Chen Y. Current therapeutic options for endo-
dontic biofilms. Endodontic Topics 2012; 22: 79-98.
par disruption ou limination mcanique, do limpor-
tance du traitement local par le dbridement endocana- Lauteur ne dclare aucun lien dintrt.
laire, associ la dsinfection chimique [17]. [email protected]

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