TOBILLO

• Docente: Dr. Giancarlo Mora Quispe

 INTRODUCCIÓN
• Las lesiones de la articulación=> tienen una alta incidencia en la vida diaria y en la práctica
deportiva => urgencia traumatológica
• Por tanto => obligatorio un diagnóstico adecuado y un tratamiento adecuado
• Si bien la mayoría de las lesiones L => conservadora => controversia Tx LD en Fxs T
• Las lesiones no detectadas, el tratamiento inadecuado => inestabilidad, deformidad
progresiva y osteoartritis.

Incidencia de Lesión de Tobillo

• Estas lesiones son más frecuentes entre los 15 y 35 años
• Afecta frecuentemente a deportistas, constituyendo entre el 15 y 20% de las lesiones deportivas
• Son con mayor frecuencia externos

Incidencia de Ligamento Deltoideo

• Incidencia del LD 10%
• Evaluaciones artroscopicas => hasta 40% Fxs T
• Entre 37% al 65% => weber B + prueba de esfuerzo
• Las lesiones aisladas => representan 3 al 4%
Mecanismo de lesión
• Para las lesiones del ligamento deltoideo y la sindesmosis TP se requiere un mecanismo de mayor
energía, lo que puede estar vinculado a fracturas y fracturas-avulsión en los sitios de inserción
ligamentaria.

• La mayoría de las lesiones rotacionales del tobillo se ajustan al modelo de SER

Cuadro clínico
Factores de Lesión
• Dolor inmediato y pulsátil (98%)
• Hinchazón (77%) • Tropiezos.
• Hematoma (52%) • Caldas.
• Sensibilidad • Accidentes automovilísticos.
• Deformidad • Práctica de deportes de alto impacto
• Dificultad o dolor para caminar o cargar peso

Método de diagnóstico
• Balance articular del tobillo y movilidad del retropié.
• Localización de zonas dolorosas sobre el trayecto de los diferentes ligamentos
• Valoración de la laxitud articular mediante maniobras ligamentosas
• Cajón anterior
• Varo forzado

• Rayos X Ap y L
• Ecografía
• Resonancia magnética
Tratamiento
Tratamiento conservador
• Aguda => Inmovilizan con un yeso durante 6 s => retorno gradual a las actividades
• Crónica => fisioterapia (fortalecimiento muscular, entrenamiento propioceptivo y entrenamiento de
coordinación)
• Las lesiones del tobillo => suelen ser Fxs inestables y acompañan de lesión de LD
• En el tratamiento conservador se recomienda la inmovilización y la carga parcial de peso

Tratamiento Quirúrgico:

• Está indicada => RAFI y en casos en los que existe insuficiencia deltoides crónica
• Las indicaciones relativas incluyen fracturas de tobillo inestables, fracturas de tobillo con lesiones
sindesmóticas y roturas agudas en atletas profesionales
• Varía dependiendo de la extensión y ubicación de la lesión del ligamento:
• Lesiones en la parte proximal del deltoides (lesiones tipo I)
• Lesiones en la parte intermedia del deltoides (lesiones tipo II)
• Lesiones en la parte distal de los ligamentos deltoides (lesiones tipo III)
 Resumen de consideraciones de tratamiento

Concepto Consideraciones

Alineación del retropié Es útil evaluar la alineación durante el examen físico y con la prueba de bloqueo de Coleman. Evaluar la
alineación en varo como factor de riesgo de lesión y fracaso de la reparación
Inestabilidad medial del tobillo La lesión deltoides es común con el esguince del ligamento lateral.
Evalúe cuidadosamente mediante exploración física y artroscópicamente.
Atroscopia de tobillo Úselo durante la operación para ayudar en la evaluación de lesiones concomitantes.

Anclajes de sutura El uso de anclajes de sutura sobre túneles transóseos puede disminuir el tiempo quirúrgico y ser más
reproducible. Los anclajes de sutura aumentan los costos.
Aumento con cinta de sutura Las pruebas biomecánicas demuestran una mayor resistencia. Los primeros datos clínicos son
prometedores. Puede ser beneficioso en poblaciones en riesgo (p. ej., laxitud generalizada o casos de
revisión)

Estabilización totalmente artroscópica Resultados biomecánicos, clínicos y radiográficos comparables. El riesgo de lesión nerviosa es del
2,1%. Puede mejorar el dolor en la fase postoperatoria temprana. Puede facilitar una rehabilitación mãs
temprana y el regreso a las actividades diarias.

Soporte de peso temprano Las declaraciones de consenso recomiendan períodos cortos de inmovilización (2 semanas) después de
la operación. Algunos estudios muestran que la carga inmediata de peso también es segura. La carga
temprana de peso puede acelerar el regreso al juego.
Lesiones del ligamento deltoides asociadas con fracturas de tobillo: argumentos a favor y en contra de la reparación
directa
REPARAR NO REPARAR
VENTAJAS CONTRAS VENTAJAS CONTRAS
Restauración directa de Incisión adicional Restauración indirecta de Mayor riesgo de dolor
MCS (estática y dinámica) MCS mediante medial residual.
congruencia ósea.
Regreso a la actividad Mayor tiempo quirúrgico Mayor riesgo de
deportiva Puede permitir resultados inclinación residual del
funcionales en ciertos astrágalo medial e
Puede aumentar la Costo del implante pacientes. inestabilidad del cajón
estabilidad sindesmótica medial

Restauración anatómica Puede aumentar el riesgo

primaria de artritis del tobillo.

Poco riesgo de
complicaciones.

Conclusiones

• Si el espacio claro medial se ensancha en un Rx de esfuerzo, se diagnostica al paciente =>RLD =>

Tx Qx.
 Fractura de Tobillo
• La estabilidad de la articulación viene dada por la configuración de la mortaja y por los ligamentos, de los
que hay tres grupos

• L. DE LA SINDESMOSIS => TRA, TRO, LTRANS INFE, LINTEROSEO • Tibia

• L. DEL COMPLEJO LATERAL • Peroné
• L. MEDIAL => L. D S-P • Astragalo

Epidemiología Etiología Mecanismo de Lesión

• Maleolares => 66% • Caídas en terreno irregular • Indirectos => rotación, traslación o
• Bimaleolares => 25% • Accidentes en vehículos axial.
• Trimaleolares => 7% • Armas de fuego • Supinación
• Abiertas => 2% • Pronación
 Reglas de Ottawal

A) Radiografía de tobillo si existe dolor en zona B) Radiografía de tobillo si existe dolor en zona maleolar
maleolar y alguna de las condiciones siguiente: y alguna de las condiciones siguiente:
1. Dolor a la palpación de los 6 cm distales del 1. Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde
borde posterior o punta del maléolo lateral. posterior o punta del maléolo lateral.
2. Dolor a la palpación de los 6 cm distales del 2. Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde
borde posterior o punta del maléolo medial. posterior o punta del maléolo medial.
3. Incapacidad para mantener el peso (dar 4 3. Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos
pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el
el traumatismo y en urgencias. traumatismo y en urgencias.
 Clasificaciones Lauger-Hansen
Mecanismo de Secuencia de eventos
• Dannis Weber => nivel de fx en perone Trauma
• Lauge - Hausen => mecanismo del trauma Lauger-Hansen A: I. Avulsión de fragmento talofibular
Supinación - anterior de la Tibia o ruptura simple
• Ao => número y localización de fragmentos Eversión(Tambien del ligamento; II. Fractura oblicua
llamada Supina- distal del peroné (trans-sin- desmal)
ción-Rotación de adelante hacia atrás de abajo
Danis Weber Externa) hacia arriba; IIA. Avulsión o ruptura
del ligamento Tibio-Fibular posterior;
III. Fractura por avulsión del maleolo
medial

Suprasindesmal Lauge Hansen B: I. Avulsión de la punta del maleolo

Supinación lateral o ruptura de ligamentos
Mecanismo: Abducción rotación Aducción asociados; II. Fractura oblicua o
vertical del maleolo medial,
usualmente iniciando desde el
Transindesmal plafond tibial.
Mecanismo: Eversión Lauge Hansen C: I. Avulsión del maleolo medial o
Pronación ruptura del ligamento deltoideo; II.
Eversión Ruptura o avulsión del ligamento
Infrasindesmal Tibio-Fubular anterior; III. Fractura
Mecanismo: Inversión suprasindesmal de la Fibula; IIIA.
Fractura del maleolo posterior de la
tibia

Lauge Hansen D: I. Avulsión del maleolo medial o

Pronación ruptura del ligamento deltoideo; II.
Abducción Ruptura o ovulsión de los ligamentos
de la sindesmosis; III. Fractura
Oblicua Trans-Sindesmal.
 TIPO Danis Lauge-Hansen Weber
I (5%) Subligamentaria o Supinación-Aduccion A
Infrasindesmotica
II (20%) Supraligamentaria o Pronación-Abducción C
suprasindesmotica
III (20%) Supraligamentaria Pronación-Rotación ext B
erna
IV (50%) Interligamentaria o Supinación-Rotación B
transindesmotica externa
Ao
Clasificación de Ruedi y Allgower
• Se basa en la gravedad de la conminución y desplazamiento de la
superficie articular

• Tipo I => fx no desplazada del pilón

• Tipo II => fx desplazada con mínimo hundimiento o conminución
• Tipo III => fx desplazada con importante conminución articular y
hundimiento metafisiario

Tratamiento

Quirurgico
Conservador
• Fxs estables, con fragmentos osteocondrales de
• Fxs no desplazadas con sindesmosis intacta
cúpula o cuello de astrágalo
• Yeso corto o férula de 4 a 6 semanas
• Fxs inestables , desplazamiento o ensanchamiento del
• Fxs de peroné + lesión interna con astrágalo
espacio Intra articular > 2 mm
centrado
• Díastasis tibioperoneo
• Rxs semanales durante 4 semanas
• Fxs maleolares desplazadas
• Fxs expuestas
Luxación de Tobillo
Pérdida total y permanente de la articulación
tibioperoneoastragalina

• 85% del total Luxaciones

• 2% del total
• Lesión ligamentaria Posteriores: traumatismo directo -> C. Post tibia, con el pie en
• Existe Fracturas maleolares flexión plantar
• Fracturas Expuestas
Anteriores: Asociadas a alguna Fx de reborde anterior de la
tibia Con el pie en fijo o una dorsiflexión forzada del pie
Evaluación
Laterales: eversión o inversión forzada del pie y siempre se
• Pulso pedio acompañan de Fx. maleolo
• Tibial posterior
• Llenado capilar distal
• Tº de la extremidad
• Sensibilidad
• Descartar lesiones vasculares y nerviosas
Traumatismo del Pie
Es una lesión en uno o más huesos de este segmento
• Lesión deportiva
• Un accidente de tráfico
• Caída de un objeto pesado sobre el pie
• Un paso en falso o una caída.

Cuadro Clínico
• Dolor pulsátil instantáneo
• Dolor que empeora con la actividad y mejora con el
reposo
• Aumento de Volumen
• Equimosis
• Sensibilidad.
• Deformidad
• Limitación Funcional
• Fxs expuestas
 Irrigación
Astrágalo Vista anterosuperior Vista inferosuperior
Arteria dorsal
del pie
• Carece de inserciones musculares y tendinosas Arteria del seno tarsal

Arteria
• 68% recubierta de cartílago Arteria tarsal
• Poca vascularización peronea posterior
perforante Arteria
• Mecanismo de alta energía deltoides
• Adultos jóvenes Arteria
deltoides
Arteria
• Frecuente en H 3 - 1 M maleolar lateral
anterior
• 10% asociado a Fxs de calcáneo Arteria del
canal tarsal Arteria del
• Segunda fx + frecuente del tarso Arteria tarsal medial canal tarsal

Arteria del Arteria tibial posterior

seno tarsal
Arteria tarsal lateral

Mecanismo de Lesión
Clasificación
• Con el pie en flexión dorsal la
tibia hace presión sobre el • Fx de la cabeza => 5 - 10%
astrágalo • Fx del cuello => 50% (el más importante)
• Fx del cuerpo => 15 - 20%
• Lesiones Osteocondrales
• Fx apofisiaria
 Hawkins (cuello)
Tipo 1: Fractura vertical no desplazada (riesgo de
NAV menor de 10%)

Tipo II: Fractura desplazada con subluxación

subastragalina (riesgo de NAV mayor del 40%)

Tipo III: Fractura desplazada con luxación del cuerpo

astragalino (riesgo de NAV mayor del 90%)

Tipo IV: Fractura desplazada con luxación de la

cabeza y extrusión del cuerpo (riesgo de NAV del Tratamiento
100%)
Conservador
• Yeso corto => neutra (6 - 8 sem)
Diagnóstico • No apoyo
• Control 2 - 8 sem
• Rx => AP, L, O, canelle y kelly
• TAC Quirúrgico
• RMN • Desplazamiento
• Howkins => II, III, IV
• Fx Expuesta
 Clasificación
Fractura de Calcaneo
• Fx de los amantes
• Golpe directo
• Caída de altura
• Fx mas frecuente del tarso

Clasificación

Avulsion, proceso o tuberosidad Extraarticulares Intraarticulares

A B C

Complicaciones
• Las complicaciones de la fractura de un hueso del pie
no son comunes, pero pueden incluir:
• Artritis
Angulo de Bohler Angulo crucial de Gissane • Infección ósea, denominada osteomielitis.
Normalmente esta entre 20° y 4° Normalmente esta entre 100° y 130°
• Daños en los nervios o en los vasos sanguíneos
• Síndrome compartimental
GRACIAS