Hiperemesis Gravidica

HIPEREMESIS
GRAVIDICA
R1 GYO LOURDES MARIA HERNÁNDEZ DELGADO
ASESORES:
DR AGUAYO
R4 DR DANIEL DE LA PUENTE
DEFINICIÓN
NÁUSEAS Y VÓMITOS EN EL EMBARAZO
(50-90% DE LAS GESTANTES)
Síntoma muy frecuente en el 1° trimestre.

Presentación leve (1-2 vómitos al día)
Con tolerancia correcta a la ingesta.
 Entre las 9 - 16 SDG en el 90% de las gestantes.

 Frecuentes en las mañanas
 Precipitados por olores fuertes y ciertos alimentos.
 Relación con factores emocionales, alt. hormonales
y entre otros.
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HIPEREMESIS GRAVIDICA
ESPECTRO MÁS GRAVE DE LA PRESENCIA DE NÁUSEAS Y
VÓMITOS EN EL EMBARAZO
LOS VÓMITOS PERSISTEN A LO LARGO DEL DÍA
+
INTOLERANCIA A LA INGESTA.
SIGNOS FÍSICOS
• PÉRDIDA PONDERAL
• DESHIDRATACIÓN
• ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS.
EL DIAGNÓSTICO ES SIEMPRE DE EXCLUSIÓN

(AUSENCIA DE OTRAS PATOLOGÍAS QUE EXPLIQUEN LOS SÍNTOMAS).
ETIOLOGÍA SU PATOGÉNESIS SIGUE SIENDO INCIERTA POR LO QUE SE
HAN ENUNCIADO ALGUNAS TEORÍAS:
NIVELES ELEVADOS DE BETA-HCG.

1. La alta incidencia de HG en mujeres con embarazos molares y gemelares, en los que
los niveles de HCG son más elevados que en las mujeres con embarazos simples.
2. La curva de aparición, pico de incidencia y resolución de los vómitos coincide con la
curva de concentración de HCG en la gestación.
Silva, C., & Pagés, G. (2006). Hiperemesis gravídica. Revista de obstetricia y ginecologia de Venezuela, 66(3), 178–186
ETIOLOGÍA
HIPERTIROIDISMO TRANSITORIO DE LA
HIPEREMESIS GRAVÍDICA.
La hCG → estructura muy similar a la TSH por lo que el MÁXIMO
PICO del nivel de beta-hCG (12 SDG) puede dar lugar a un
HIPERTIROIDISMO TRANSITORIO y con ello síntomas de
hiperémesis.
 ENTIDAD AUTOLIMITADA
1. Perfil Tiroideo alterado, ↓ TSH, tiroxina libre (T4) ↑

triyodotironina (T3) ↑ .
2. Ausencia de hipertiroidismo previos a la concepción.
3. Ausencia de signos físicos de hipertiroidismo.
4. Títulos de anticuerpos antimicrosomales antitiroideos y de
anticuerpos contra receptores de TSH negativos.
1982 Relación entre HIPERTIROIDISMO BIOQUÍMICO / HG en embarazos
La posible etiología de esta asociación está en la HOMOLOGÍA ESTRUCTURAL de las
moléculas de HCG y de hormona tiroestimulante (TSH), que explica la reactividad cruzada
de la HCG con los receptores de TSH .
 Sin embargo…... no se ha aclarado si las náuseas y vómitos se correlaciona con la

mayor concentración de HCG o con su el alto grado de bioactividad tirotrópica.
 NO SE JUSTIFICA LA TERAPÉUTICA ANTITIROIDEA.
ETIOLOGÍ
A
PREDISPOSICIÓN FAMILIAR/PERSONAL.
FACTORES PSICOLÓGICOS.
1855 Charlotte Brontë (1816- 1855) causa de la

muerte fue una hiperemesis gravídica secundaria a la
neurosis y al rechazo de su embarazo.
 Se atribuía como principal causa de los vómitos el
rechazo al embarazo.
En la actualidad mujeres que presentan HG tienen

aumento de ANSIEDAD, ESTRÉS Y TENSIÓN
EMOCIONAL, así como DEPRESIÓN.
ETIOLOGÍA
OTRAS TEORIAS
• FACTORES INMUNOLOGICOS
alteración de la inmunidad celular: elevada producción de
factor de NFT alfa, IL - 6 y norepinefrina. Asi como
activación de CNK y células T citotóxicas en la sangre.
• INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI.

- IgA e IgG H.P. ha sido de utilidad una posible causa de la
HG
* Prevalencia mayor del 80 % en mujeres con HG
- En estudio si la infección sola puede ocasionarla o actúa
como un cofactor
• OTRAS
Factores alérgicos y actividad eléctrica anormal del
estómago, pero no han sido concluyentes.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
1. MÚLTIPLES VÓMITOS AL DÍA ASOCIADO A
LA INTOLERANCIA A LA INGESTA
(PARCIAL O TOTAL).
2. USUALMENTE PRIMERAS SEMANAS DE
GESTACIÓN (<16 SEMANAS).

3. EL DIAGNÓSTICO SERÁ DE EXCLUSIÓN.
Diagnóstico de exclusión:
fiebre, dolor abdominal, signos neurológicos
(cefalea,
alteraciones motoras), bocio palpable, etc.
DIAGNÓSTIC
O
Diagnóstico y Tratamiento Inicial de las Emergenicas Obsetricas 2019. Cenetec-difusion.com

Manifestaciones
clinicas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
MANEJO DE LA PACINETE EN
URGENCIAS
1. Anamnesis y exploración física completa.
● Frecuencia e intensidad de los síntomas → “Escala PUQE”
● Tolerancia a sólidos y líquidos, así como la duración en caso de intolerancia.
Diagnóstico y Tratamiento Inicial de las Emergenicas Obsetricas 2019. Cenetec-

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EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS DE REPERCUSIÓN A LA DESCARTE DE

DESHIDRATACIÓN INTOLERANCIA OTRAS CAUSAS
ALIMENTARIA
• TA Y FC: TAQUICARDIA E • GLICEMIA CAPILAR: SIGNIFICATIVA

HIPOTENSIÓN SI GLUCEMIA <80MG/DL
PALPACIÓN ABDOMINAL,
▪ SIGNO DEL PLIEGUE: • CETONURIA (TIRA ORINA):
BOCIO Y NÓDULOS
PÉRDIDA DE TURGENCIA EN SIGNIFICATIVO SI ≥2+
TIROIDEOS, DESCARTE DE
LA PIEL • % DE PÉRDIDA PONDERAL
SIGNOS NEUROLÓGICOS
▪ SEQUEDAD DE MUCOSAS RESPECTO INICIO GESTACIÓN:
ASOCIADOS.
RELEVANTE >5%
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DIAGNOSTIC
O
USG OSBTETRICO
EVALUAR EVOLUTIVIDAD DE
LA GESTACIÓN O DESCARTAR
ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
► CLÍNICA RELEVANTE DE HG (PUQE≥7)

→ SE PROGRESARÁ A
► REPERCUSIÓN SISTEMICAS EVIDENTES
SEGUNDO NIVEL DE LA HG: DESHIDRATACIÓN, GLICEMIA
DIAGNOSTICO EN CAPILAR 5% PÉRDIDA DE PESO
LAS SIGUIENTES ► - SOSPECHA DE PATOLOGÍA DE BASE
DIFERENTE
SITUACIONES ► - RECONSULTAS POR MISMA SINTOMATOLOGÍA
(HG)
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DIAGNOSTIC
O
EVALUAR EL GRADO DE HEMOCONCENTRACIÓN

BIOMETRIA HEMATICA SECUNDARIO A LA DESHIDRATACIÓN, ANEMIA,
DÉFICIT VITAMÍNICOS (VCM >100 DEF DE AC FOLICO)
PARA VALORAR HIPOVOLEMIA SECUNDARIA A LA

QUIMICA DESHIDRATACIÓN.
SANGUINEA CREATININA Y UREA: SIGNIFICATIVO CUANDO >1.5 VECES EL
VALOR

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DIAGNOSTIC
O
VALORAR ALTERACIÓN HIDROELECTROLÍTICA
 LA MÁS FRECUENTE : HIPOPOTASEMIA (K+ < 3,5MEQ/L):
PRODUCIDA POR LAS PÉRDIDAS RENALES DEBIDAS A LA ALCALOSIS
METABÓLICA ASOCIADA.
ES Y EQUILIBRIO
1. HIPOPOTASEMIA E HIPOCLOREMIA: K+ < 3.5 MEQ; CL 7.45;
ACIDO - BASE 2. HCO3 - >26MMOL/L
3. PCO2 >53MMHG
4. ANIÓN GAP AUMENTADO
5. EB >+3
PARA VALORAR HIPOVOLEMIA SECUNDARIA A LA

QUIMICA DESHIDRATACIÓN.
SANGUINEA CREATININA Y UREA: SIGNIFICATIVO CUANDO >1.5 VECES EL
VALOR

DIAGNOSTIC
O
 NIVELES ELEVADOS, REALIZAR DX DIFERENCIAL
PERFIL HEPATICO CON PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL
ENZIMAS  AMILASA/LIPASA: SI >5 VECES NIVELES
PANCREATICAS NORMALES, SOSPECHAR PATOLOGÍA
PANCREÁTICA DE BASE.
SIGNOS/SÍNTOMAS
TSH Y T4: SUGESTIVOS DE
1. HIPERTIROIDISMO PRIMARIO: HIPERTIROIDISMO
TSH < 0.1MU/L (0.1-2.5 MU/L). (BOCIO O NÓDULO TIROIDAL,
PERFIL TIROIDEO
2. SUBCLÍNICO EXOFTALMOS, TAQUICARDIA,
T4 LIBRE SEAN NORMALES PALPITACIONES, NERVIOSISMO,
(5-12 MG/DL) INTOLERANCIA AL CALOR,
3. CLINICO INSOMNIO).
T4 >12MG /DL EN PRIMER TRIMESTRE
Clasificación
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TRATAMIENTO
1. MEDIDAS HIGIENICO
1° LINEA DIETETICAS
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TRATAMIENTO DIETETICAS
1° LINEA
gravidica.pdf
TRATAMIENTO
1° LINEA DIETETICAS
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTIHISTAMÍNICOS.
Mecanismo de acción: efectos inhibitorios de la respuesta del músculo
liso gastrointestinal y sedación que producen por bloqueo de los
receptores H1.
No existe evidencia de malformaciones fetales con su uso
Efectos secundarios (leves): sedación, xerostomía, retención urinaria.
• MECLIZINA.
Dosis: 25 mg VO cada 24 hrs
Presentación en combinación con Piridoxina,
• DIMENHIDRINATO.
Antihistamínico, anticolinérgico, antivertiginoso y
antiemético activo por vía Dosis: 50 a 100 mg cada 4 horas
(Max 300 mg/día).
• DIFENHIDRAMINA.
Dosis: 25 mg VO cada 6 horas
• Otros:
CLOROFENIRAMINA
Dosis: 8 a 12 mg VO cada 24 hrs
DOXILAMINA 10 mg VO cada 6 hrs
• PIRIDOXINA (Vit B6)

Existe una reducción de la concentración de fosfato piridoxal
en sangre de embarazadas y mujeres en uso de ACOs.
-Reducción importante de los vómitos
Dosis: 10 a 25 mg VO cada 8 hrs por 5 días
No se han encontrado efectos teratogénicos
De elección:
1° LINEA Doxilamina 10mg (antihistamínico antagonista H1) + Piridoxina
10mg (vitamina B6) (FDA A):
Dosis recomendada: 1 comprimido/6-8horas vía oral
Máximo 2comprimidos/8 horas.
 Si persiste la sintomatología, aumentar la dosis en el horario
anterior (Ej: persisten náuseas y vómitos matutinos,
aumentar la dosis de la noche).
 Efectos secundarios: somnolencia y cansancio (28% de las
pacientes).
1° LINEA
OTRAS
RECOMENDACIONES
JENGIBRE:
Dosis recomendada: 100mg de extracto VO antes de las
comidas (cápsulas de raíces pulverizadas )
Mejora las náuseas, pero no reduce los vómitos.
Efectos secundarios: Prolongación de los tiempos de
coagulación.
 Goma de mascar.
Dato: Gingeroles extraídos de la raíz inhiben in vitro el
antígeno del H. pylori, por lo cual beneficia a las
pacientes que presentan esta infección
1° LINEA
OTRAS
RECOMENDACIONES
SUSPENDER FERROTERAPIA ORAL
Mientras dure la clínica de hiperemesis.
En caso de anemia valorar cambiar en forma no
ferrosa
Si no presenta mejoría en 48-

72h o presenta empeoramiento
URGENCIAS PARA
REVALORACIÓN
NO HAY MEJORÍA CON 1° LINEA DESPUÉS DE 48 HRS
2° LINEA (SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD)
1° ELECCIÓN AÑADIREMOS
DIMENHIDRINATO
ANTIHISTAMÍNICO ANTAGONISTA H1 (FDA B):
 Dosis recomendada: 50-100mg/4-6h vía oral.

 Dosis máxima 400 mg/día
 (200mg/día si se suma a la doxilamina).
 Efectos secundarios: somnolencia, cefalea, vértigo,
visión borrosa, mareo, retención urinaria.
2° ELECCIÓN AÑADIREMOS
DIFENHIDRAMINA
ANTIHISTAMÍNICO ANTAGONISTA H1 (FDA B):
 Dosis recomendada: 50 mg/6-8h vía oral.

 Efectos adversos comunes: sedación, boca seca,
aturdimiento y estreñimiento.
2DA LÍNEA: METOCLOPRAMIDA

ANTAGONISTA R. DOPAMINA (FDA B)
ANTIEMETICO – ESTIMULA EL VACIAMIENTO GASTRICO
 Dosis recomendada: 5-10 mg/8hvía oral.

 Máximo 5 días y máximo de 30mg/día.
 Efectos secundarios: boca seca, somnolencia, sedación.
 Uso a corto plazo por riesgo de sintomatología
extrapiramidal: espasmos en cara, cuello y lengua.
CASOS GRAVES O MODERADOS QUE PERSISTE LA CLÍNICA A
PESAR DEL TRATAMIENTO CON SEGUNDA LÍNEA A DOSIS
INGRESO
HOSPITALARIO
1. AYUNO
24-48 HRS Y REVALORAR SEGÚN EVOLUCION
2. AÑADIR SUPLEMENTOS DE TIAMINA (VITAMINA B1)
Si vómitos de más de 3 semanas de evolución.
Preventivo para ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE
 100mg IV en Sol. fisiológica cada 24 hrs x 2-3 días.
 Adm. después del antiemético y antes del suero
glucosado.
FLUIDOTERAPIA
1. SOL. GLUCOSADA 10 % 500 cc /8 horas alterno con Ringer Lactato o Suero
Fisiológico 500 cc/8-12 horas.
2. HIPOPOTASEMIA (K + < 3,5mEq/L) añadir KCl en Sol. glucosada al

10%.
OJO: ef. secundarios potencialmente GRAVES
CONSIDERACIONES EN CORRECCIÓN I.V. DE K+:
 Antes de iniciar realizar un ECG.
 DOSIS: 1mEq/kg/día de KCl repartido en sueros IV cada 8h
(1 ampula contiene 10 mEq de K+ por vial).
 IMPORTANTE: NO sobrepasar los 100mEq/día en INFUSIÓN LENTA
No sobrepasar la velocidad de 10mEq/hora.
 Ej: Para una paciente con normopeso será suficiente con 20- 30mEq/8h que
pueden añadirse al suero glucosado 10%
MEDICAMENTOS
1. METOCLOPRAMIDA antagonista de la Dopamina (FDA B):
 Dosis recomendada: 5-10 mg/8h IV.
 Max 5 días y max 30mg/24hrs
 Efectos secundarios: boca seca, somnolencia, sedación.
 Sintomatología extrapiramidal (espasmos en cara, cuello y lengua).
2. No administrar ONDANSETRÓN VO / IV:
MEDICAMENTOS
1. Epigastralgia o síntomas de reflujo gastroesofágico
OMEPRAZOL 40MG IV CADA 24 HRS
MEDICAMENTOS
ESTEROIDES
1953
Alternativa terapéutica en HG refractaria a otros tratamientos con

buenos resultados.
METILPREDNISOLONA
• Metabolismo placentario (el feto recibe aprox. el 10 %)
• Mayor potencia antiinflamatoria
• Efecto antiemético en casos severos del 94 %
Dosis recomendadas:
48 mg diarios (16 mg tres veces al día) VO por 3 días
MEDICAMENTOS
ESTEROIDES
HIDROCORTISONA.
• Se recomienda su uso en pacientes hospitalizadas que no
responden a hidratación y antieméticos.
• Su paso a través de la placenta es rápido, pero se inactiva
por enzimas fetales.
Dosis: 100 mg vía IV cada 12 horas
Luego se continúa con el esquema de metilprednisolona por

vía oral, antes descrito.
SI A PESAR DEL TX BASE INTRAHSOPITALARIO PERSISTE LA
SINTOMATOLOGÍA GRAVE CON NULA TOLERANCIA A LOS
SÓLIDOS TRAS 48H
METILPREDNISOLONA
 Contraindicado <10 SDG

Se asocia a fisuras labiales/palatinas.
 Dosis Recomendada: 16 mg/8h VO / IV x 3 días
seguido de cambio a:
 Prednisona (vo: 40 mg/día 1 día, 20 mg/día 3 días, 10
mg/día 3 días y STOP).
 Si no hay respuesta en 3 primeros días, se interrumpe.
SEGUIMIENTO
INTRAHOSPITALARIO
DIETA:
Después de 24-48 h de ayuno sin vómitos, se irá
introduciendo la dieta.
Comidas frecuentes y poco abundantes (mínimo
Sólidos y ricos en proteínas
Evitar comidas picantes y ricas en grasas.
Bebidas y alimentos fríos son mejor tolerados
SEGUIMIENTO
INTRAHOSPITALARIO
MEDICACIÓN A VÍA ORAL
ANTIEMÉTICOS Y ANTIÁCIDOS
 METOCLOPRAMIDA
5-10 mg/8hvía oral. Máximo de 30mg/día.
 OMEPRAZOL
20 mg/24h vía oral.
HIPOPOTASEMIA persistente
Si hay alcalosis asociada:
CÁPSULAS DE KCL que contienen 8mEq de
K+ y 8mEq de Cl- por comprimido.
• Dosis: 2-4capsulas/8h
No alcalosis asociada:
CÁPSULAS DE POTASIO-ASCORBATO-
ASPARTATO que contienen 25mEq de K+ por
comprimido.
• Dosis: 40-100mEq/día, repartidos en 2-3
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SEGUIMIENTO
INTRAHOSPITALARIO
IC A NUTRICION DURANTE TODA LA ESTANCIA
CONTROL DIURESIS:
- Se realizará un control cualitativo de la
diuresis como signo de deshidratación.
CONTROL VIABILIDAD FETAL:

- Se realizará una USG para constatar viabilidad
fetal como al ingreso y previo al alta
ALTA HOSPITALARIA
SE VALORARÁ SI SE CONSIGUE BUEN CONTROL DE SÍNTOMAS CON

MEDICACIÓN ORAL DURANTE 24-48H
RECOMENDACIONES AL ALTA:
-TX ORAL PARA SINTOMATOLOGIA PERSISTENTE
-AC FÓLICO 4MG/DÍA DURANTE 2 SEMANAS
-SUPLEMENTACIÓN CON ÁCIDO FÓLICO Y/O VITAMINA B12
SI SE HA
-PARAR SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO FERROSO
MIENTAS DURE EL CUADRO
-RECOMENDACIONES HIGIENICO DIETETICAS
RECOMENDACIONES Y OTRAS LINEAS DE
TRATAMIENTO
ACUPRESIÓN Y ACUPUNTURA.
Efecto antiemético del punto Pc6 (antebrazo cerca de la
muñeca) con uso de brazaletes y acupuntura.
 Disminución de las náuseas y menor uso de
antieméticos.
PSICOTERAPIA, HIPNOSIS.
Debido al componente psicosomático descrito en
la etiología de la HG, se han usado
tratamientos alternativos, que no impliquen riesgo para
la madre y el feto, como técnicas de relajación
ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet
Gynecol. 2018 Jan;131
PRONÓSTICO Y
COMPLICACIONES
MADRE
La HG es autolimitada y con buen pronóstico, que
con medidas remite espontáneamente
ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE
def. de vitamina B1 (tiamina),
 Nistagmus, cefalea, ataxia y alteraciones
de conciencia.
 Profilaxis 100 mg diarios de tiamina VO /IV
Otras complicaciones son:

● MIELINOSIS PONTINA CEREBRAL POR HIPONATREMIA SEVERA
● COAGULOPATÍA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA K
● NEUMOMEDIASTINO ESPONTÁNEO (79)
● RUPTURA ESOFÁGICA
PRONÓSTICO Y
COMPLICACIONES
FETO
Con pérdida de peso mayor al 5 % al peso
previo y malnutrición
RCIU / BPEG
● Malformaciones esqueléticas y del sistema
nervioso central.

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HIPEREMESIS

Síntoma muy frecuente en el 1° trimestre.

 Entre las 9 - 16 SDG en el 90% de las gestantes.

EL DIAGNÓSTICO ES SIEMPRE DE EXCLUSIÓN

NIVELES ELEVADOS DE BETA-HCG.

1. Perfil Tiroideo alterado, ↓ TSH, tiroxina libre (T4) ↑

 Sin embargo…... no se ha aclarado si las náuseas y vómitos se correlaciona con la

1855 Charlotte Brontë (1816- 1855) causa de la

En la actualidad mujeres que presentan HG tienen

• INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI.

GESTACIÓN (<16 SEMANAS).

Diagnóstico y Tratamiento Inicial de las Emergenicas Obsetricas 2019. Cenetec-difusion.com

Diagnóstico y Tratamiento Inicial de las Emergenicas Obsetricas 2019. Cenetec-

SIGNOS DE REPERCUSIÓN A LA DESCARTE DE

• TA Y FC: TAQUICARDIA E • GLICEMIA CAPILAR: SIGNIFICATIVA

► CLÍNICA RELEVANTE DE HG (PUQE≥7)

EVALUAR EL GRADO DE HEMOCONCENTRACIÓN

PARA VALORAR HIPOVOLEMIA SECUNDARIA A LA

Diagnóstico y Tratamiento Inicial de las Emergenicas Obsetricas 2019. Cenetec-difusion.com

PARA VALORAR HIPOVOLEMIA SECUNDARIA A LA

Diagnóstico y Tratamiento Inicial de las Emergenicas Obsetricas 2019. Cenetec-difusion.com

• PIRIDOXINA (Vit B6)

Si no presenta mejoría en 48-

 Dosis recomendada: 50-100mg/4-6h vía oral.

 Dosis recomendada: 50 mg/6-8h vía oral.

2DA LÍNEA: METOCLOPRAMIDA

 Dosis recomendada: 5-10 mg/8hvía oral.

2. HIPOPOTASEMIA (K + < 3,5mEq/L) añadir KCl en Sol. glucosada al

2. No administrar ONDANSETRÓN VO / IV:

Alternativa terapéutica en HG refractaria a otros tratamientos con

Dosis: 100 mg vía IV cada 12 horas

Luego se continúa con el esquema de metilprednisolona por

 Contraindicado <10 SDG

MEDICACIÓN A VÍA ORAL

IC A NUTRICION DURANTE TODA LA ESTANCIA

CONTROL VIABILIDAD FETAL:

SE VALORARÁ SI SE CONSIGUE BUEN CONTROL DE SÍNTOMAS CON

Otras complicaciones son:

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