VIH-SIDA

Dr. Juan Carlos Pérez Sánchez

JUNIO 2014
 EPIDEMIOLOGÍA
• 2011: 34.2 millones de personas viviendo con
VIH.
• 2.5 millones de personas fueron infectadas en
2011.
• 330,000 neonatos e infantes fueron infectados
en 2011.

• N Engl J Med 2013;368:2210-8

Mapa de la Prevalencia de la Infección por VIH
N Engl J Med 2013;368:2210-8
 PERSONAS CON MAYOR RIESGO
• TODOS tenemos riesgo, pero el riesgo
incrementa:
– Hombres que tiene sexo con hombres.
– Mujeres trabajadoras del sexo.
– Usuarios de drogas intravenosas.
– Conductores de camiones.
– Pescadores (EEUU).
– Personal militar (EEUU).
• N Engl J Med 2013;368:2210-8
 EN GUATEMALA
Casos reportados de 1984 a 2012: 29,664
• Masculinos: 11,557/ Femeninos: 18,082
Departamentos con mayor número de casos en
2012 (de un total de 2,460):
• Guatemala: 562
• San Marcos: 368
• Escuintla: 288
Centro Nacional de Epidemiología/MSPAS
http://www.osarguatemala.org/userfiles/VIH%202012%20actualiza
do%20el%2028abril2013%20JG.pdf
 TRANSMISIÓN
• SEXUAL (sin retrovirales):
– Heterosexual H-M: países ingreso alto 0.08%/ países ingreso bajo 0.30%.
– Heterosexual M-H: países ingreso alto 0.04%/ países ingreso bajo 0.38%.
• TRANSFUSIONES:
– 1 por cada 1.5 millones de unidades de productos sanguíneos (EEUU).
• RIESGO OCUPACIONAL:
– Percutáneo: 0.03%.
– Mucosas: 0.09%.
• TRANSMISIÓN VERTICAL (sin retrovirales):
– Países industrializados: 15 – 25%.
– Países en vías de desarrollo: 25 -35%.

– Principios Medicina Interna Harrison 18ed

MMWR 2005;54(No. RR-2)
 TRANSMISIÓN
• Sin riesgo identificado:
– Contacto cutáneo (piel intacta).
– Exposición a: orina, saliva, sudor, lágrimas.

The Sanford Guide To HIV/AIDS Therapy 2012

RIESGO OCUPACIONAL
 RIESGO OCUPACIONAL
Riego relativo de seroconversión con Lesiones Percutaneas

50
50%
40
Seroconversion %

30
30%
20

10
0.3% 2%
0
HIV HCV HBsAg+ HBsAg+
HBeAg- HBeAg+
.
FUENTE: CDC. MMWR 2001;50 (RR11):1-42
 FLUIDOS INFECCIOSOS
• Sangre • Fluidos amnióticos
• Tejidos
• Semen
• Secreciones Vaginales
• LCR
• Sinovial
• Pleural
• Peritoneal
• Pericárdico
NEJM 1997;337:1485-90
 ¿QUÉ HACER?
• MEDIDAS DE BIODSEGURIDAD
• Lunes a Viernes: consultar a CFLAG de 7 a 13
hrs.
• Turnos: dirigirse a jefe de grupo de medicina y
el primer día hábil después del accidente
dirigirse a CFLAG a las 7 hrs.
• Deben consultar en las primeras 48 hrs.
EL VIRUS
 RETROVIRUS
• Familia Retroviridae
• Infectan principalmente vertebrados.
• Utilizan una ADN polimeraza dependiente de
ARN (transcriptasa inversa).
• Retrovirus: información en forma de ARN es
transcrita a ADN en la célula huesped.

• Principios Medicina Interna Harrison 18ed

 CLASIFICACIÓN RETROVIRUS
• Alpharetrovirus
• Betaretrovirus
• Gammaretrovirus
• Deltaretrovirus (HTLV-I, linfoma Cel T)
• Epsilonretrovirus
• Lentivirus (VIH 1 y 2, SIDA)
• Spumavirus
• Principios Medicina Interna Harrison 18ed
 VIH
• Lentivirus
• Familia Retroviridae
• Tipos: 1 Y 2
• Tipo 2: principalmente África Occidental
– Grupos A y G.
• Tipo 1: más común en el resto del mundo
– Grupos M(el más común, con subtipos A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K),
N, O, P.
– En América Central y del Norte predomina Sub tipo B

Principios Medicina Interna Harrison 18ed

 GENES CON FUNCIÓN CLAVE
• gag: codifica proteínas que forman el core incluido
el antígeno p24 (de importancia para el diagnóstico).
• pol: codifica las enzimas proteasa, transcriptasa
inversa e integrasa. (sitios donde actuan antirretrovirales:
inhibidores de proteasa como Lopinavir/ritonavir, Inhibidores de de la
transcriptasa inversa como Efavirenz, Inhibidores de la integración como
Raltegravir respectivamente)
• env: codifica las glicoproteinas de la envoltura del
virus(gp 120 y gp 41). (de importancia para el diagnóstico)
ESTRUCTURA VIRAL
CICLO DEL VIRUS
FUSIÓN Y ENTRADA
 ¿QUE ANTIRRETROVIRALES ACTUAN EN LA
FUSIÓN Y ENTRADA DEL VIRUS?
• ENFUVIRTIDE: inhibe la fusión por medio de
una unión competitiva a una región de gp 41
lo cual impide los cambios conformacionales
de la misma que favorecen la fusión.
• MARAVIROC: bloquea la proteina gp 120, con
lo cual impide su unión con CCR5, inhibiendo
la entrada.
 Sitios de acción ARV´S según ciclo
de vida del virus
• Transcriptasa • Integración Inhibidores de
proteasa
Inversa • Raltegravir
• Nucleósidos
Lopinavir/r
• Zidovudina Darunavir/r
• Abacavir
• Lamivudina
• Tenofovir
• Emtricitabina
• No nucleósidos
• Nevirapina
• Efavirenz
• Etravirina
Maduración
FISIOPATOLOGÍA
INFECCIÓN AGUDA
N Engl J Med 2011;364:1943-54
 EVASIÓN DEL SISTEMA INMUNE
• Diversidad viral por mutación y recombinación.
• Selección de cepas mutantes que evaden CD8
citotoxicos.
• Alta tasa de replicación y mutaciones contribuyen a
inhabilitar los anticuerpos contra cuasiespecies virales
en un mismo individuo en cualquier momento.
• Linfocitos T CD4 son esenciales para la integridad de la
respuesta inmune mediada por antígenos específicos.
• Formación de células infectadas latentes que no pueden
ser eliminadas por linfocitso T citolíticos (reservorios, los
cuales pueden vivir en: tejido linfoide, sangre periférica
y SNC, particularmente en los monocitos/macrófagos).
Neuropatogenia en la
Infección por VIH

Steven P. Woods, Cynthia Hight, HNRC

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
 DEFINICIÓN DE CASO
CD4/CATEGORIA ASINTOMÁTICO SINTOMÁTICO NO CONDICIÓN
CLÍNICA A, NO C DEFINITORIA DE
SIDA
> 500 A1 B1 C1
200 - 499 A2 B2 C2
< 200 A3 B3 C3
 CATEGORÍA B
• Angiomatosis basilar • Herpez zoster con
• Cándida orofaringea más de un
• Displasia cervical o dermatoma o
carcinoma in situ recurrente
• Fiebre o diarrea más • PTI
de 1 mes evolución • Listeriosis
• Leucoplasia vellosa • EIP
oral • Neuropatía periférica
 CATEGORÍA C
• Cándida broquios, • Herpes simple: • Neumonía por P
traqueo o pulmón úlceras crónica, Jirovecci
• Cándida esofágica bronquitis neumonía • Neumonía bacteriana
• Cáncer cervical esofagitis recurrente
invasivo • Histoplasmosis • Leucoencefalopatía
• Coccidioidomicosis diseminada multifocal progresiva
diseminada • Isosporidiasis • Septicemia por
• Criptococosis • Sarcoma de Kaposi Salmonella
extrapulmonar • Lifoma de Burkit (recurrente)
• Criptosporidiosis • Linfoma primario SNC • Toxoplasmosis
• Retinitis por • MAC cerebral
citomegalovirus • Tuberculosis • Síndrome de desgaste
• Encefalopatía por VIH
 Definiciones importantes
• Período de ventana: tiempo en que no se ha
producido la seroconversión del paciente, no a
formado aún anticuerpos detectables, generalmente
3 meses (aunque los anticuerpos pueden formarse
tan tempranamente como en 2 a 8 semanas.
• Periodo de latencia clínica: es el tiempo entre la
infección y el aparecimiento de la enfermedad
clínica, este tiempo es muy variable y depende
directamente de los niveles de carga viral. El
promedio de tiempo es 10 años.
 Síndrome retroviral agudo
• 3 a 6 semanas.
• Síntomas:
• Fiebre
• Dolor de cabeza
• Fatiga
• Malestar general
• Disminución del apetito
• Ganglios linfáticos inflamados
• Rigidez o dolor muscular
• Erupción generalizada, con frecuencia plana o ligeramente levantada (maculopapular) y
roja
• Irritación de la garganta
• Úlceras orales y esofágicas
• Meningitis
• Encefalitis
• Neuropatía
DIAGNÓSTICO
SE BASA EN: DETECCIÓN DE ANTICUERPOS
ESPECÍFICOS CONTRA EL VIRUS

• ELISA:
– Método estándar.
– Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas.
– El antígeno inmovilizado se detecta mediante
un anticuerpo enlazado a una enzima capaz de generar
un producto detectable como cambio de color o algún
otro tipo.
– ELISA de 4ta generación combina detección de
anticuerpos con detección de antígeno p24 del VIH
 SE BASA EN: DETECCIÓN DE ANTICUERPOS
ESPECÍFICOS CONTRA EL VIRUS

• Pruebas rápidas:
• Tienen diferentes principios para detectar
anticuerpos del virus.
• Determine: utiliza un método para detección de
inmunocromatografía.
• Si los anticuerpos estan presentes se unen a un
coloide de selenio (que contiene el antígeno
correspondiente) y al ser positivo la reacción
produce una coloración determinada.
 Western Blot
• Prueba confirmatoria más común.
• Fundamento: el VIH tiene múltiples antígenos
de diferentes pesos moleculares bien
caracterizados, lo cual provoca anticuerpos
específicos. Es decir detecta múltiples
anticuerpos específicos.
• Más costosa.
• Positivo: presencia de bandas gp 120, gp 41,
p31, p24, p17.
 2 pruebas positvas de diferente
principio (ELISA+PRUEBA RÁPIDA)

DIAGNÓSTICO
POSITIVO
TRATAMIENTO
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Disminuir la morbilidad y mortalidad.

• Prevención de la transmisión.

• Preservar la función inmune.

 INDICACIONES INICIO
• CD4 mayor de 500 (BIII)
• CD4 menor de 500 (AI)
• Condiciones específicas:
– Embarazo (AI)
– Hepatitis B (AII)
– Hepatitis C (CIII), si mayor de 500 CD4 debe retrasarse
hasta completar tratamiento para hepatitis C.
Edad mayor a 60 años (BII)
Nefropatía asociada a VIH (AII)
 INDICACIONES DE INICIO
• ARV´S deben iniciarse tan pronto como sea posible en el
contexto de infecciones oportunistas, de preferencia
dentro de las primeras 2 semanas. (AI)
• En el contexto de meningitis por criptococo el tiempo
estipulado no es claro, sin embargo el inicio temprano se
asocia a mayor mortalidad, debe ser evaluado según
criterio médico. (BIII)
• Para infección por TB debe iniciarse en un plazo de 2
semanas para pacientes con CD4 menor de 50 y entre 8 y
12 semanas para aquellos con un nivel de CD4 mayor. (AI).
Para meningitis por TB en las primeras 2 a 8 semanas (BIII).
¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS
DEL INICIO TEMPRANO?
 Partners PrEP Study Team
• 4747 parejas serodiscordantes.
• Profilaxis con una dosis diaria de TDF o TDF –
FTC.
• Conclusiones:
– Redujo el riesgo de transmisión desde un 67 hasta
75%.
N Engl J Med 2012; 367:399-410
 HPTN 052 Study Team
• Estudio evaluó 1763 parejas serodiscordantes.
• Conteo de CD4 entre 350 a 550.
• Conclusiones:
– Puede haber una reducción de la transmisión
hasta en un 96%.
– Reducción hasta de 41% de eventos clínicos
relacionados la infección por VIH.
– Efectos adversos por ARV´S.
• N Engl J Med. 2011; 365(6):493-505
 COHERE
PLoS Med. 2012;9(3):e1001194.
• 75,336 pacientes en tratamiento con ARV´S Y
CV indetectable.
• Conclusiones:
– A mayor CD4, mayor reducción de mortalidad,
infecciones oportunistas y riesgo de neoplasias.
– Aunque mayor reducción se da entre 200 hasta
500 CD4, si hubo reducción de la progresión de la
enfermedad por arriba de 500 CD4.
ESQUEMAS
 INICIO
• Dos tipos de esquema:
1. Dos inihibidores de la transcriptasa inversa
nucleósidos + un no nucleósido
(tenofovir/emtrictabina+efavirenz por
ejemplo)
2. Dos inhibidores de la transcriptasa inversa +
un inhibidor de protesasa busterisado
(abacavir/lamivudina + Lopinavir/ritonavir
por ejemplo)
Tenofovir+Emtricitabina+Efavirenz

PRIMERA OPCIÓN DE TRATAMIENTO

ANTIRRETROVIRAL EN EL MUNDO Y
EN GUATEMALA
 ARV´S EN CFLAG
• Tenofovir Vigilar por fallo renal, es de elección en pacientes con coinfección
con hepatitis B.

• Emtricitabina

• Efavirenz Problemas neuropsiquiatricos

• Abacabir Reacción hipersensibilidad HLA b 5701.

• Lamivudina

• Lopinavir/ritonavir Alt. Metabolismo azucar y lípidos

• ZidovudinaMielosupresión, anemia

• Nevirapina Reacción alérgicas cutaneas severas.

• Darunavir

• Etravirina
GRACIAS