8D S
8D S
8D S
Propósitos
• Medir el síntoma, identificar la gravedad, la urgencia
y la tendencia del mismo para priorizar.
• En caso de ser necesario, proporcionar una Acción
de respuesta a emergencias (ERA) para proteger al
afectado de los efectos del problema e iniciar 8D.
Orígenes
Síntoma: un evento o efecto cuantificable experimentado por los clientes
que puede indicar la existencia de uno o más problemas.
Problema: una desviación de una expectativa, una causa especial o
cualquier efecto indeseable
Acción de Respuesta a Emergencias (ERA): acción realizada para
aislar y proteger a los clientes de un síntoma antes de iniciar el proceso.
Aspectos a considerar antes de iniciar 8D's
•Registrar el evento.
•Síntoma definido y cuantificado.
•Se identifico al cliente (stakeholders).
•Hay una brecha en desempeño y/o la prioridad del síntoma que justifica
iniciar el proceso.
•La causa es desconocida
•La gerencia quiere corregir la causa raíz.
•La complejidad del síntoma excede la habilidad de una persona para
resolver el problema.
Herramientas
• Carta de tendencias: Despliega cambios
direccionales de desempeño en el tiempo.
• Mapeo de Proceso
• Hoja de Registro: Tipo de fallas vs. Tiempo y vs.
Etapas de lanzamiento del producto.
• Diagrama de Pareto: Muestra gráficamente las
prioridades basadas en frecuencia o costos
D1. FORMACIÓN DEL
EQUIPO
Propósitos
• Formar un pequeño equipo de personas que
conozcan el proceso/producto, con tiempo asignado,
autoridad y habilidad en las disciplinas/ técnicas
requeridas para resolver el problema e implementar
acciones correctivas
Herramientas
• Expedientes del Personal
• Organigrama
• Capacitación en Liderazgo
• Mantener involucrado al personal:
Sistema de Reconocimiento e incentivos
• Medir el clima organizacional
Estructura
• 4-7 miembros, con un líder y un champion, secretario, facilitador, etc.
• El equipo representa a la organización.
• Reglas claras, roles y funciones/metas claras.
• Tener buen ambiente de solución de problemas.
Funciones en un equipo
• Champion: es el dueño del sistema o proceso en cuestión, tiene
autoridad para hacer cambios, se asegura de que hay recursos para el
equipo y apoya las decisiones del equipo.
• Líder: establece y comunica los propósitos de cada reunión y la agenda,
resume las decisiones
• Secretario: reafirma y registra las decisiones del equipo durante las
reuniones, comparte los acuerdos, lleva los registros.
• Facilitador: asegura que todos los miembros del equipo tengan la
oportunidad de concluir.
D2. DEFINIR EL
PROBLEMA
Propósitos
• Declarar el problema interno/ externo. Identificar el
objeto y el defecto.
• Definir el problema en términos cuantificables.
• Utilizar datos para describir el problema definiéndolo
con mayor precisión.
Vocabulario
• Objeto: puede ser un sistema, producto, una persona, un proceso, etapa o
un resultado.
• Defecto: no conformidad relativa a un uso previsto o especificado (el
defecto es la característica del objeto que manifiesta una diferencia
respecto al requisito)
• Uno es declarar un problema/definir el problema.
• Problema: una desviación de una expectativa, una causa especial o
cualquier defecto indeseable.
• No conformidad: incumplimiento de un requisito.
• Falla: terminación de la habilidad de un ítem para ejecutar una función
requerida
Dos pasos para declarar el problema.
• Paso 1: identificar el objeto y el defecto
• ¿Qué está mal? Es el defecto, es una característica indeseable que no debería estar
presente en un producto o proceso.
• ¿Con qué? Es el objeto. El objeto es el nombre del producto, proceso o etapa que
muestre el defecto.
Brainstorm.
Objetivo: conjuntar la mayor parte de ideas, y opiniones del equipo del
problema en cuestión.
Tipos de causa raíz.
• Causas raíces específica local: se refiere al mecanismo de falla del
componente. Su solución resuelve las situaciones de falla.
• Causas raíces humanas: las acciones, comportamientos o paradigmas
humanos que provocan las causas raíces físicas.
• Causa raíces de sistema: representan las manifestaciones de los
procesos organizacionales que explican la ocurrencia de las causas
humanas. Su eliminación garantiza que la falla no se repita.
Se basa en que el origen de todos los problemas son las decisiones u
omisiones a nivel de sistema a nivel diseño organizacional
Relación causa-efecto
Para que se de una relación causa-efecto es necesario, al menos, contar
con dos elementos:
a) Variable independiente (causa)
b) Variable dependiente (efecto)
¿Qué es un diagrama causa-efecto?
Es una herramienta desarrollada por el profesor Kauro Ishikawa para
explicar a ingenieros la forma de clasificar entre si diversos factores.
¿Cómo se construye un diagrama causa-efecto?
1. Escoja y describa el problema que desea analizar
(efecto no deseado).
2. Escriba la característica de calidad en el lado derecho encerrada en
un cuadro y dibuje una flecha grande en el lado izquierdo.
3. Indicar los factores mas importantes que puedan causar la variación,
trazando flechas secundarias en dirección a la principal. La estructura
esta basada en el principio de las 6M, máquina, materiales, método,
mano de obra, medio ambiente y mediciones.
4. Anotar en cada rama los factores detallados que se pueden
considerar como la causa de la variación
Seleccionar: evaluar la causa raíz.
1) ¿Cuáles son las principales causas?
2) ¿Cuáles causas generan el mayor impacto?
3) ¿Cuál es la causa raíz?
4) Verificar la causa.
D5. ELEGIR Y
VERIFICAR LAS
ACCIONES
CORRECTIVAS
PERMANENTES (PCA)
PARA LA CAUSA RAÍZ Y
EL PUNTO DE ESCAPE
Propósitos
• Seleccionar la mejor acción correctiva permanente
para eliminar la causa raíz.
• Seleccionar la mejor acción correctiva permanente
para direccionar el punto de escape.
• No causar efectos indeseables.
• Tomar la mejor decisión basándose en los
beneficios.
• Elimina la causa raíz de un problema, es
seleccionada y verificada en D5 para implementarla
y validarla en D6
Antes de la decisión
• ¿Se han establecido criterios de selección?
• ¿Se ha considerado todo el rango de alternativas?
• ¿Existe la experiencia necesaria en el equipo o su nivel organizacional
para tomar la decisión?
Verificación
•¿Existe evidencia de que las acciones resolverán el problema a nivel
causa raíz?
Después de la decisión.
• Se ha realizado un análisis de riesgos?
• ¿Se han identificado los departamentos / otras organizaciones que se
requiere se involucren en la solución?
• ¿Se han identificado los requerimientos de seguridad y económicos para la
implementación?
Propósitos
• Cambiar el sistema que permitió que el problema
ocurriera en primer lugar.
• Modificar los sistemas necesarios para evitar la
recurrencia.
• Hacer recomendaciones de mejoras sistemáticas,
de ser necesario.
Pasos para prevenir la ocurrencia.
Evitar la recurrencia/acciones para evitar que
la causa/falla/error ocurran nuevamente.
• AMEF.
• Cambios de diseño.
• Flujos de diseño.
• Planes de control.
• Lecciones aprendidas.
• Análisis de 3x5
Realizar un análisis de las acciones tomadas hasta este momento para
identificar lecciones aprendidas y su estatus actual.
• Prevenir recurrencia: el conocimiento adquirido por el equipo ahora
puede ser utilizado para hacer efectivos los cambios en el sistema.
• Identificar áreas de impacto: el equipo debe identificar los sistemas que
impactan al problema.
• Acciones de prevención.
• Recomendaciones de prevención sistemática y lecciones
aprendidas.
D8. APROBACIÓN FINAL
Y CIERRE/FELICITAR AL
EQUIPO.
GRACIAS