Registro de Información-Informe Oral

Leidy V. Valencia Millyed Ruiz Pedro L.
Feliz
Consideraciones tico legales

El cdigo tico (2001) de la american nurses asociacin establece que el el personal sanitario tiene la obligacin de mantener la confidencialidad de toda informacin referida al paciente. La historia mdica tambin est protegida legalmente ya que es un documento privado sobre la atencin mdica del cliente.
Cont.
El acceso a la historia clnica est restringido a los
profesionales sanitarios implicados en la atencin prestada al

paciente. La institucin o agencia es el propietario legitimo de la historia de la historia clnica, lo que no excluye, sin embargo,
los derechos del paciente sobre estos documentos

Los cambios en las leyes respecto a la intimidad del paciente se convirtieron en un estndar oficial del 14 de abril del ao 2003.
La nueva regulacin de la HIPAA
Cont.
La HIPAA hace referencia a la HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY Act DE 1996. La ISP es una informacin sanitaria identificable que se transmite o se mantiene por cualquier forma o medio, incluidas las conversaciones, las comunicaciones informticas con o sobre los pacientes y las comunicaciones escritas.
Cont.
Si el objetivo es la educacin y la investigacin la mayora de las
instituciones permiten que el estudiante y el investigador tengan

acceso a las historias clnicas. Las historias clnicas se utilizan con el paciente, en las secciones clnicas. En las visitas medicas, en las investigaciones sobre el paciente y en los artculos escritos. El estudiante y el investigador estn obligados a un cdigo a un cdigo escrito y tienen la responsabilidad legal de mantener la
confidencialidad del estudiante o del profesional sanitario, que no

pueden emplear el nombre ni ninguna otra declaracin en sus anotaciones que pudieran identificar.
Aseguramiento de la confidencialidad de las historias clnicas informatizadas

La Segurity Rule de la Hipaa se hizo obligatoria en el 2005, estas reglas guan la seguridad de la informacin sanitaria informtica protegida (gallagher) 2004.
sugerencias para asegurar la confidencialidad y la seguridad de las historias clnicas informatizadas

1. 2. 3. 4. 5. Es necesaria una clave personal para acceder y para cerrar los archivos informticos no se debe compartir esta clave con nadie. Despus de entrar nunca debemos dejar el ordenador desatendido. No se debe dejar la informacin sobre el paciente en la planilla del ordenador cuando otros puedan verlo. Triturar todas las hojas de trabajo generadas por el ordenador que no sean necesarias. Conocer las normas y procedimientos de la institucin para corregir un error en una entrada. Seguir los procedimientos de la institucin para registrar el material delicado, como un diagnstico de SIDA. El personal tcnico tiene que instalar un antivirus para proteger el servidor de los accesos sin autorizacin.
6.
7.
Objetivos de las historias clnicas

Comunicacin Planificacin de la atencin al paciente. Auditoria de las instituciones sanitarias. Investigacin Educacin Reembolso
Registros legales
Anlisis de la asistencia sanitarias
Elaboracin de informes
El objetivo del informe es comunicar especfica a una persona o grupo de personas. Un informe, ya sea oral o escrito debe ser conciso e incluir informacin pertinente pero no detalles irrelevantes. l tambin puede incluir el intercambio de informacin o ideas con colegas y otros profesionales sanitarios sobre algn aspecto de la asistencia del paciente.
Informe de cambio de turno

Un informe de cambio de turnos se da a todos los profesionales de enfermera en el siguiente turno. Su objetivo es proporcionar continuidad a la asistencia para los pacientes dndoles a los nuevos cuidadores un resumen rpido de las necesidades del paciente y los detalles de la asistencia prestada. Los informes del cambio de turno pueden ser escritos u orales, ya sea un intercambio cara a cara o mediante registro en una cinta de audio.
Informe telefnico
Los profesionales sanitarios informan con frecuencia sobre un paciente por telfono. Los profesionales de enfermera Informan a los profesionales sanitarios sobre un cambio en el estado del paciente; un radilogo comunica los resultados de un estudio radiogrfico; un profesional de enfermera comunica a otra unidad informacin sobre el paciente transferido.
Cont.
Cuando se da un informe telefnico a un mdico es importante que el profesional de enfermera sea conciso y preciso. Los informes telefnicos suelen incluir el nombre y diagnstico mdico del paciente, los cambios en la valoracin de enfermera, las constantes vitales relacionadas con las constantes vitales basales, los datos de laboratorio significativos y las intervenciones de enfermera relacionadas.
Ordenes telefnicas
Los mdicos ordenan a menudo un tratamiento para un paciente por telfono. La mayora de las instituciones tienen normas especficas sobre las rdenes telefnicas. Muchas instituciones permiten solo al profesional de enfermera diplomado tomar ordenes telefnicas. Mientras el mdico de la orden, escribir la orden completa y lersela al mdico para asegurarnos de su precisin.
Reunion sobre el plan de asistencia

Una reunin sobre el plan de asistencia es un encuentro de grupo de profesionales de enfermera para comentar posibles soluciones a ciertos problemas de un paciente, como su incapacidad para afrontar un acontecimiento o la falta de progreso hacia la consecucin de un objetivo. La reunin sobre el plan de asistencia da a cada profesional de enfermera la oportunidad de ofrecer una opinin sobre posibles soluciones al problema.
Cont.
Puede invitarse a otros profesionales sanitarios a acudir a la conferencia para ofrecer su experiencia. Las reuniones sobre el plan de asistencia son ms eficaces cuando hay un clima de respeto, es decir, la aceptacin sin juicios de otros aunque sus valores, opiniones o creencias parezcan diferentes.
Vista de enfermera
Las visitas de enfermera son procedimientos en los que dos o ms profesionales de enfermera visitan ciertos pacientes junto a su cama para: Obtener informacin que ayude a planificar su asistencia. Proporcionar a los pacientes la oportunidad de comentar su asistencia. Evaluar la asistencia de enfermera que el paciente ha recibido.
Cont.
El profesional de enfermera asignado al paciente proporciona un resumen breve de las necesidades de enfermera del paciente y de las intervenciones antes de ponerlas en marcha. Las visitas de enfermera ofrecen ventajas a pacientes y profesionales de enfermera.
objetivo
Aprender cmo usar y aplicar el sistema de registro entre los profesionales de la salud, para as brindarle al paciente una atencin optima y el buen entendimiento de la misma dentro de los proveedores de salud
Sistema de registro
Actualmente se emplea varios sistemas de registro la historia clnica orientada a la fuente; la historia clnica orienta al problema; el modelo de problemas intervenciones y evaluacin (PIE) el registro centrado; el registro por excepcin (CBE) el registro computarizado, y el modelo de gestin de caso.
Historia clnica orientada a la Fuentes

Todas las personas y todos los departamentos hacen anotaciones en
una seccin o secciones separadas de la historia clnica del paciente.

Por ejemplo los departamento de admisiones tiene una hoja de admisiones; el medico tiene una hoja de rdenes, una hoja con los
anlisis y con las notas de progreso, los profesionales de enfermera

emplea anotaciones propia, y los dems departamentos tienen sus propio registro. Como por ejemplo un paciente padece hemiplejia izquierda que es parlisis del lado izquierdo del cuerpo esto se encontrara en la hoja de anlisis del mdico y del personal mdico como enfermero fisioterapeuta
Historia clnica narrativa

Es una parte de la historia clnica orientada a la fuete consiste
en notas escritas que comprenden el cuidado habitual las

observaciones normales y los problemas del paciente. Hoy en da hay pocas instituciones que empleen solo la historia clnica
narrada. Sino lo combina con otro sistema. Por ejemplo se

puede emplear la historia clnica narrada cuando se describen observaciones anmala es importante organizar la
informacin de forma clara y coherente y una forma de

hacerlo es empleando en proceso de enfermera.
Registro orientado al problema

El registro orientado al problema (POMR), historial orientada al problema (POR) Los datos se organiza por los problemas que tiene el paciente ms que la fuente de informacin. Los miembros del equipo sanitario contribuyen a la lista de los problemas, plan de asistencia y las notas del progreso. Se redacta planes para cada actividad o problema y se registran notas del progreso de cada problema.
Ventaja y desventaja
La ventaja del POMR es que a) estimula la colaboracin b) el problema indicado en la parte delantera de la historia alerta a las personas que estn al cuidado del enfermo sobre sus necesidades y hace que sea mas fcil seguir el estado de cada problema Desventaja a) las personas que estn al cargo del enfermo tienen distinta habilidades en el uso del formato de registro requerido b) es necesaria la vigilancia constante para mantener la lista de problemas al da y c) es algo ineficiente por que tienen que repetirse las valoraciones y las intervenciones que se aplican a mas de un problema
Cont.
El PORM tiene cuatro componentes bsicos: 1-Base de datos 2-Lista de problemas 3-Plan de asistencia 4-Notas del progreso
1- La base de datos de toda la informacin conocida sobre el paciente cuando entra por primera vez a una institucin de asistencia sanitaria.
Cont.
2- Se deriva de la base de datos suele escribirse en la parte delantera de la historia clnica y sirve de ndice. Suele situarse en la parte delantera de la historia clnica y sirve de ndice de las entradas numeradas en las notas de progreso. Los problemas se enumeran a medida que se identifican y la lista se pone al da continuamente segn se identifican nuevos problemas y se resuelven otros.
Cont.
3- La lista inicial de ordenes o plan de asistencia de hace con referencia a los problemas activos. Los planes de asistencia los genera la persona que enumera los problemas. 4- Es una entrada de registro hecha por todo profesionales de la salud implicados en la asistencia del paciente todos usan el mismo tipo de hoja para la notas. Hay es donde se encuentra los siguiente: datos subjetivos y objetivo, valoracin el plan entre otros.

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Consideraciones tico legales

profesionales sanitarios implicados en la atencin prestada al

los derechos del paciente sobre estos documentos

La nueva regulacin de la HIPAA

instituciones permiten que el estudiante y el investigador tengan

confidencialidad del estudiante o del profesional sanitario, que no

Aseguramiento de la confidencialidad de las historias clnicas informatizadas

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Objetivos de las historias clnicas

Informe de cambio de turno

Reunion sobre el plan de asistencia

Historia clnica orientada a la Fuentes

una seccin o secciones separadas de la historia clnica del paciente.

anlisis y con las notas de progreso, los profesionales de enfermera

Historia clnica narrativa

en notas escritas que comprenden el cuidado habitual las

narrada. Sino lo combina con otro sistema. Por ejemplo se

informacin de forma clara y coherente y una forma de

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