LA HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS DE ENFERMERÍA

1. La historia clínica o expediente clínico

Puede definirse como el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de

cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han
intervenido en ellos, con el objeto de obtener la máxima integración posible de la
documentación clínica de cada paciente.

En la actualidad la Historia Clínica es el documento médico-legal por excelencia, junto

con el dictamen pericial son los de mayor importancia, pero aquella es donde se recogen
la mayor parte de los datos sanitarios de una persona y de máxima importancia también
asistencial y administrativa. En la historia clínica se deben registrar los procesos
asistenciales sanitarios de cada persona en su calidad de paciente o usuario del sistema de
servicios de salud, así como datos que lo ubican en el medio social, cultural y económico
que integra y con arreglo a las disposiciones ético-deontológicas y legales.

La historia clínica actual deja de ser obra del médico para serlo del equipo de salud o
asistencial. Es un documento confidencial y único para cada paciente y deberá quedar
siempre garantizado el derecho a la intimidad del paciente mediante el respeto del secreto
profesional. Es un documento comprendido en la regla bioética de la confidencialidad.
Sus fines son:

• Documentar el cuidado del paciente y la evolución del mismo

• Medio de comunicación entre los integrantes del equipo de salud
• Científicos, para la docencia y la investigación.
• Auditoría y control de calidad
• Sirve reembolsos
• Función médico legal

Debe trasmitir los hechos ocurridos para llegar en lo posible a un diagnóstico, justificar
el tratamiento, elaborar un pronóstico y justificar un resultado final. El concepto de
historia clínica abarca la totalidad de la documentación, independientemente del soporte,
e incluye entonces también lo que en otros países se designa como “expediente médico o
clínico”.

Historia clínica electrónica: Conjunto de datos clínicos sociales y financieros referidos

a la salud de una persona, procesados a través de medios informáticos o telemáticos.

Toda historia clínica de medio electrónico constituye documentación autentica y como

tal, será válida y admisible como medio probatorio, haciendo plena fe a todos los efectos,
siempre que esté debidamente autenticada.

2. Registros de Enfermería

Los informes se consideran como un documento que avala la calidad y la continuidad de

los cuidados; mejora de la comunicación, evitan errores posibles duplicidades que
pueden producirse en el cuidado, además son un respaldo legal frente a posibles
demandas, permiten evaluar retrospectivamente la calidad de los cuidados.

Los informes de enfermería son considerados como indicador de desempeño, permiten

documentar las acciones y los resultados de los cuidados proporcionados, las acciones
se comunican tanto en forma oral como escrita, de forma veraz, clara y lógica,
describiendo con precisión toda la asistencia prestada a través del proceso
enfermero y estructurando según las normas establecidas en el SOAPIER.
Los profesionales de enfermería en el expediente o historia clínica expresan datos
pertinentes y significativos del estado del paciente, la modificación de las evaluaciones
de su estado, las reacciones a las pruebas diagnósticas y las medidas terapéuticas
aplicadas, tanto por ella misma como por otros miembros que conforman el equipo de
salud.
La utilidad que proporciona los informes de enfermería para el equipo de enfermería y
el equipo de salud permite tomar decisiones respecto al estado de salud de los pacientes;
como documento legal es un medio probatorio en los procesos judiciales, registra el
nivel de asistencia prestada en un establecimiento de salud; como medio informático
eficaz para conocer la naturaleza de una enfermedad, ayuda a identificar patrones
funcionales y respuestas humanas e información comunes en pacientes con problemas
médicos similares y para realizar estudios de investigación extrayendo datos
estadísticos.

3. Importancia de los informes de enfermería

El informe de Enfermería tiene una importancia invaluable si se realiza con

responsabilidad, donde se evidencia la evolución del paciente, deja constancia de la
calidad del cuidado, es la prueba de lineamientos humanos éticos y científicos, son una
valiosa fuente de datos para generar líneas de investigación en docencia, en la práctica
clínica y administración.
La enfermería como disciplina profesional se desarrolla en base a la existencia de
documentos a través de los cuales los profesionales dejan constancia de todas las
actividades que llevan a cabo en el proceso de gestionar y brindar cuidados, por lo que
los registros en enfermería:
 • Posibilitan el intercambio de información sobre cuidados, mejorando la calidad
de la atención que se presta y permitiendo diferenciar la actuación propia, de la
del resto del equipo; manifestando así el rol autónomo de la enfermería.
• Facilitan la investigación clínica y docencia de enfermería, ayudando así, a
formular protocolos y procedimientos específicos y necesarios para cada área de
trabajo.
• Conforman una base importante para la gestión de recursos sanitarios tanto,
materiales como personales, adecuándolos a las necesidades generadas en cada
momento, permitiendo, por un lado, el análisis del rendimiento, y por otro el
análisis estadístico.
• Tienen una finalidad jurídico-legal, considerándose una prueba objetiva en
la valoración del personal sanitario respecto a su conducta y cuidados al paciente.
• Sirve al equipo de enfermería para tomar decisiones respecto al estado de
salud del paciente, ya que la enfermera es la única profesional que brinda el
cuidado de los pacientes las 24 horas continuadas.
• Sirve para el control económico, debido a que los costos de la asistencia
sanitaria casi siempre se pagan a terceros, por lo que la investigación económica
se hace a través de los diagnósticos codificables utilizados para determinar un
grupo de diagnósticos.
• Sirve como información a los estudiantes porque es una forma eficaz de conocer
la naturaleza de una enfermedad, en pacientes con problemas médicos
similares.
• Sirve al profesional de enfermería para realizar estudios de investigación,
extrayendo datos estadísticos relacionados con las frecuencias de los trastornos
clínicos y complicaciones.
• Sirve para evaluar la calidad de la asistencia de la enfermera profesional; y la
asistencia sanitaria prestada en un establecimiento de salud.

Por lo tanto, sólo a través del registro de todo aquello que la enfermera/o realiza,
se podrá transformar el conocimiento común sobre los cuidados en conocimiento
científico y contribuir con ello al desarrollo disciplinario y profesional (Cf.
GARCIA RAMIREZ Y OTROS, 2007).
 4. Tipos de registros de enfermería

Los registros que los/as enfermeros/as están obligados profesional y legalmente

a implementar son Hoja de valoración al ingreso, hoja de evolución por
enfermería (notas de enfermería), gráfico de constantes vitales, hoja de
medicación, control y balance de líquidos y hoja de enfermería al alta, éste
último, sólo en el caso que el paciente precise cuidados de enfermería tras su alta
hospitalaria. (Cf. GARCIA RAMIREZ Y OTROS, 2007).

A) Notas de ingreso

Se registra la fecha, la hora, la forma en que el paciente ingresó y una breve

descripción de la condición del paciente. Funciones Vitales. Evolución en el transcurso
de la hospitalización. Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el método
científico para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normas técnicas:
S.O.A.P.I.E.R. (datos Subjetivos, Objetivos, Análisis, Plan de acción, Intervenciones,
Evaluación, Reevaluación o valoración final)

Debe registrarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche con tinta indeleble o
permanente de color azul o negro para la mañana y tarde y de color rojo para los turnos
de noche. El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni
enmendaduras. No borrar utilizar liquido corrector o tachar los errores cometidos al
realizar el registro.
Los registros de enfermería se pueden hacer en diferentes tipos estructurados: Método
SOAPIER. Notas Narrativas (PIE): incluyen P= el problema, I= intervención, E=
evaluación.
B) Documentación en la administración de medicamentos

La documentación en la administración de un medicamento en la hoja de registros de

enfermería debe ser hecha por la enfermera inmediatamente después de la
administración.
El retraso de la documentación puede dar lugar a: el olvido de los registros del fármaco
administrado o la administración del mismo fármaco por otra parte enfermera que
pensó que no había sido administrado.

La enfermera debe de seguir u na norma de registros cuando administra un

medicamento. Esta norma consiste en registrar siempre:
• Nombre genérico del medicamento o principio activo
• Forma farmacéutica del medicamento
• Vía de administración
• Dosis administrada
• Frecuencia de la administración
• Condiciones y especificaciones necesarias
• No se puede registrar un medicamento con abreviaturas
• Antes de la administración de hemoderivados hay que comprobar que en la
historia; el paciente o familiar ha firmado el consentimiento informado para
evitar problemas legales. No es suficiente con la orden médica, es imprescindible
el consentimiento del paciente por escrito.

Hora Medicamento Observaciones firma

8:00 Amoxicilina 1gr EV (c/8horas) R. Choque
08:00 Digoxina 5 mg VO (cada día). Est. FEES 3 sem.
FC. 78 X´
C) Notas de Enfermería

Las notas o registros de evolución del paciente por enfermería son una herramienta
que facilita la elaboración del plan de los cuidados personalizado derivados de las
necesidades del paciente. Tiene como objetivo reflejar la planificación y la ejecución
de los cuidados prestados por la enfermera, el seguimiento y evolución de esos
cuidados, la respuesta y la participación del paciente, así como su evaluación.

Son registros que se realizan en base a las valoraciones y cuidados proporcionados

por las enfermeras/os, deben reflejar aspectos que permitan la evaluación diaria del
paciente entre estos se pueden mencionar:

Evaluación Física: deben existir datos de valoración, complicaciones y secuelas

relacionadas a la enfermedad, signos, síntomas; contener la identificación de
problemas reales o potenciales

Estado de Conciencia: estado de ánimo percepción, orientación, y la comprensión del

paciente sobre su enfermedad, tratamiento y procedimientos.

Comportamiento-Interacción: la respuesta que el paciente tiene ante el proceso de

hospitalización, ante el cuidado que se le brinda, hacia otros pacientes incluyendo
también el comportamiento hacia sí mismo.

Apariencia y Condiciones Físicas: se incluye signos vitales, actividades de descanso,

apetito, vestido y ambulación.

Educación: información brindada por la enfermera al paciente sobre la enfermedad,

tratamientos, así como procedimientos que se le realizan. La educación, orientación
deberá ser tanto al paciente como la familia.

Información: La enfermera debe recoger información necesaria para la valoración.

Plan de Intervención. El plan de intervención, ejecución y evaluación de los cuidados

brindados en base a las necesidades identificadas.

En las hojas del expediente que llevan el encabezamiento “notas de las enfermeras” se
escriben las observaciones hechas por la enfermera y la manera como proporciona los
cuidados al paciente.

En general las notas de enfermería sirven para registrar cinco clases de informes, en las
que se contemplan las mencionadas anteriormente:

• Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional,

• Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas por el personal de
enfermería,
• Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron indicadas por
el médico,
• Conducta del paciente y otras observaciones en relación con su estado de salud
• Respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados,
• En caso de tratarse de pacientes crónicos que deben retornar a sus domicilios
habiendo aprendido habilidades de auto cuidado, los registros de enfermería
también deben contener información acerca de la educación que se le brindo al
respecto y cuáles fueron los resultados de la evaluación realizada

Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE). Es el sistema de documentación

orientada al problema paralelo al proceso de enfermería incluye la recolección de datos,
la identificación de respuestas del paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la
evaluación de la consecución de los objetivos. En este sistema, la información esta
enfocad a los problemas del paciente, y está integrada y registrada por todas las
disciplinas, utilizando un formato constante. Es un método sistemático para el registro e
interpretación de los problemas y necesidades de la persona o paciente. Así como las
intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera; también se le
conoce como estructura o reglas del registro de la enfermera.

Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermería se refiere las
variaciones comunes del formato mérito de creado hace diez años el concepto y la
realización de los registros médicos orientados hacia los problemas (RMPO), conocido
ahora en Estados Unidos como “ROP”. SOPE, La sigla SOAPIE corresponde a los
siguientes contenidos:
S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente,
se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se
descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el
termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.
A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el
“relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código
de diagnóstico de la NANDA.
P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la
enfermara planifica hacer.
I: intervención o ejecución. Se refiere a ejecutar el plan diseñado con la finalidad de
resolver los problemas identificados.
E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención
efectuada; registrada en presente. Concluye con la firma del colegio y sello de la
enfermera que atendió al paciente.

Con el fin de contribuir con la continuidad del cuidado brindado al paciente la enfermera
debe ser responsable y usar criterios adecuados en la elaboración de las anotaciones,
cumpliendo así el objetivo de los registros que es el de servir de comunicación escrita.
La utilización de los registros exige la elaboración de una normativa que sirva de guía y
faciliten su complementación de parte de todos los miembros del equipo de salud.

En general, en los hospitales la enfermera dispone de una guía de actuación para una
gestión más efectiva de los registros, que consta de los siguientes puntos:
• La enfermera es la responsable del registro de la información necesaria en la
documentación de enfermería de la historia clínica del paciente.
• Respetará en todo momento la confidencialidad de la información teniendo en
cuenta los derechos del paciente
• Toda anotación en el registro ira acompañada del nombre de la enfermera y su
cargo.
• En todas las hojas de documentación de enfermería la enfermera será la
responsable de la correcta identificación del paciente. En cada hoja debe de
constar el nombre, los apellidos, edad, sexo, el número de historia clínica.
• Las anotaciones en los registros se realizarán en el momento en que ocurren.

• Los registros tienen que ser objetivos, sin juicio de valor; si la enfermera que
tiene que registrar los comentarios del paciente lo registrara entre comillas.
• Hay que evitar duplicar anotaciones.
• Ningún registro debe borrarse con la utilización de correctores de escritura.

• En caso de error de una anotación, se ha de poner el comentario entre

paréntesis y rayarlo con una sola línea horizontal, de modo que sea posible
leer su contenido.
La documentación es un vehículo de comunicación entre los miembros del equipo de
salud, por lo que es necesario mantener el orden.
D) Registro de balance hídrico (control de líquidos)

Es una documentación que refleja la calidad de cuidados que se brinda a los pacientes
como también muestra la práctica de enfermería y los estándares profesionales que
requieren la medición, registrando por un lado todos los aportes que se le han
administrado al paciente y por otro, todas las salidas o pérdidas del mismo. (Cf. YUCUM,
2003:23).

Registro de ingestión y de excreción.

Los registros de líquidos administrados y eliminados, son una documentación debido a

que forman parte de la historia clínica del paciente y un vehículo de comunicación entre
los miembros del equipo de salud, como también es una herramienta que sirve para la
elaboración de un plan de cuidados personalizado según necesidades del paciente, por lo
que es importante la objetividad de los datos registrados. Un buen registro de enfermería,
debería ser aquel que recogiese la información suficiente como para permitir que otro
profesional de similar calificación asumiera sin dificultad la responsabilidad del cuidado
del paciente.

La calidad en los registros de enfermería se expresa cuando se siguen los procedimientos

mencionados para su elaboración de tal manera que produzca un máximo de beneficio y
un mínimo riesgo de salud. Para lograr registros de calidad en enfermería, las anotaciones
deben cumplir las características mencionadas, es decir, ser objetivas, exactas, completas,
concisas, actualizadas, organizadas y confiables; en muchos casos el control de líquidos
depende mucho del estado del paciente. (Cf. CEDEÑO y GUANANGA, 2013: 24-27)

Casi todos los hospitales cuentan y proporcionan un formato para su institución que está
dirigida exclusivamente para el registro de líquidos. En un buen registro se encuentran
columnas que correspondan a todas las vías de ganancias y pérdidas de líquidos y del
lado izquierdo del registro, se apuntan los volúmenes y características de los líquidos que
entran al organismo, y del lado derecho los volúmenes y características de los líquidos
que se eliminan, en el lado de las entradas, casi todos los registros muestran una columna
para la ingestión bucal y otra para líquidos parenterales o por otras vías el registro debe
ser bastante sencillo para que resulte de uso cómodo, el tipo de registro que se utilice
depende a menudo del estado del paciente. Un caso de desequilibrio líquido grave puede
exigir una medición cada hora de las ganancias y pérdidas de líquidos, de modo que el
médico puede establecer el tratamiento de acuerdo con las necesidades inmediatas, los
registros de ingestión y excreción terminados se adjuntan al expediente del paciente y se
conservan en el mismo de forma permanente.

El balance hídrico

Tanto el agua como los solutos están en continuo intercambio con el medio ambiente,
donde en condiciones normales existe un equilibrio constante (balance) o es la diferencia
que se obtiene entre los líquidos ingeridos y los eliminados. Este equilibrio no tiene por
qué producirse en 24 horas, sino que se pueden compensar las ganancias o pérdidas de un
día con las de otro. (Cf. DIAZ, 2015:101).
 5. Aspectos ético legales de los informes de enfermería

Los registros de enfermería deben ser significativos, elaborados tomando en cuenta

aspectos importantes en cuanto a su contenido, redacción." La ausencia de registros
refleja una deficiencia de la calidad de atención que se brindan al paciente, que tiene
implicaciones legales, éticas y profesionales". (ORTIZ Y CHÁVEZ, 2006).

Expresan que existe un amplio grupo que no deja constancia escrita de sus intervenciones
y cataloga estos registros como papeleo y carga administrativa que se añade a sus
funciones, esto es un argumento que quizás trata de ocultar la falta de habilidad para
documentar su trabajo debido a su poca experiencia, desconocimiento del lenguaje
adecuado o debido a un modelo de formación académica subordinado.

6. Calidad de los informes de enfermería

La calidad de atención de enfermería definida por la Comisión Interinstitucional de

Enfermería como “la atención oportuna, personalizada, humanizada, continua y
eficiente que brinda el personal de enfermería, de acuerdo con estándares definidos para
una práctica profesional competente y responsable con el propósito de lograr la
satisfacción del usuario y del prestador de servicios".

Las intervenciones de enfermería guiadas a través de protocolos garantiza la calidad

del cuidado disminuyendo de manera efectiva posibles complicaciones en los
pacientes y prolongación de su estadía en el servicio, de ahí la importancia de desarrollar
la gestión para evaluar la calidad del cuidado donde todos los miembros del
equipo se comprometan a la mejora continua y sistemática de sus procesos a través de
indicadores que permitan evaluar los resultados obtenidos y corregir posibles errores.

El informe de enfermería es un escrito donde se documenta la valoración y las

intervenciones de enfermería, evalúa la respuesta del paciente a dicho tratamiento y
resalta los eventos, toma de decisiones, procedimientos realizados, evidencia de la
calidad de cuidado prestado es parte fundamental del crecimiento profesional,

“El registro favorece el desarrollo de la disciplina enfermera, pero además posibilita el

Intercambio de Información sobre cuidados, mejorando la calidad de la atención que se
presta y permitiendo diferenciar la actuación propia de la del resto del equipo".
(BENAVENT, FERRER DEL REY, 2002).

Los informes de enfermería elaborados de acuerdo a estándares establecidos se

convierten en una evidencia de la continuidad de los cuidados y permite evaluar la
calidad de atención brindada al paciente.

7. Normas para la redacción de las notas de enfermería

Al llegar a la cabecera del enfermo, la enfermera/o observará y después registrará lo

realizado al paciente, pues en ella es donde principia y finaliza su trabajo diario, ya que
en ella deberá atender todo lo relacionado al enfermo en el transcurso del día.

El registro de la enfermera deberá iniciarse con el ingreso del paciente al hospital; el

registro se deberá escribir con “letra legible” usando tinta azul para las anotaciones
correspondientes al día y tinta roja para las correspondientes a la noche. Se deberá anotar
el método de admisión; ambulancia, ambulante, silla de ruedas etc., se anotan los
signos y síntomas, objetivos y subjetivos; observaciones durante el día, color de piel,
lesiones, etc. así como depresión, inquietud, etc.
Sobre los tratamientos se debe anotar el tipo de tratamiento y el tiempo en el cual se
administra, la hora y la reacción del enfermo por la medicina.

Con relación a las dietas se anotará si el paciente la toma con satisfacción, o bien si se ha
omitido la dieta, así como la razón por la cual no se otorgó. Se realizarán las anotaciones
acerca de la hora que se dieron los tratamientos, curaciones, removimiento de suturas, etc.

Anotar la presencia de signos y síntomas varios, como:

• Convulsiones: registrar hora, relación y en la región del cuerpo que se produjo, o si

fue total.

• Escalofríos: hora, duración, intensidad, esputos; frecuencia, olor, aspecto purulento,

sanguinolento, etc.

• Dolor: hora, región donde se produjo, duración, intensidad, si es continuo o

intermitente.

• Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción.

En relación con un órgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contraídas, enrojecimiento,
lagrimean, la- gañas, etc.

• Sueño: horas exactas que el paciente duerme tanto en el día como en la noche, clase de
sueño, tranquilo o inquieto.

Entre los registros de mayor importancia y que se realizan en cualquier hospital se

encuentran: respiración, la presión arterial, el pulso, la temperatura, los ingresos y
egresos de líquidos, entre otros.

8. Características de los informes de Enfermería

Para poder cumplir con las funciones inherentes a los registros de enfermería, además
de contener la información descrita anteriormente, los informes o registros de deben
poseer las siguientes características:
Objetividad
• Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u
opiniones personales
 • No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente,
comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o insultos, Ej.: Refiere
consumir “dos litros de vino al día”, NO: Alcohólico
• Describir de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin etiquetarlo de
forma subjetiva Ej.: Durante toda la mañana permanece en la cama, se muestra
poco comunicativo y dice que “no tiene ganas de hablar ni de ver a nadie”
• Anotar la información subjetiva que aporta el paciente o sus familiares, entre
comillas.
• Registrar sólo la información subjetiva de enfermería, cuando esté apoyada
por hechos documentados.

Precisión y exactitud:

• Deben ser precisos, completos y fidedignos.

• Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.
• Expresar sus observaciones en términos cuantificables.
• Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamaño y
aspecto. Ej. A las 12:00h, presenta apósito manchado de manera uniforme, de
unos 5 cm. de diámetro y aspecto hemático. NO: Apósito manchado
• Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00)
firma legible de la enfermera responsable.
• Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podrían
indicar unos cuidados de enfermería deficiente. “Lo que no está
escrito, no está hecho” Ej.: A las 15:00, sonda vesical permeable con
diuresis colúrica de 80 ml.

Legibilidad y claridad:

Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones serán inútiles para
los demás sino pueden descifrarlas.

• Si no se posee una buena caligrafía se recomienda utilizar letra de imprenta.

• Anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente
• Usar sólo abreviaturas de uso común y evitar aquellas que puedan
entenderse con más de un significado, c u a n d o existan dudas escribir
 completamente el término. Ej.: IRA: ¿se refiere a Insuficiencia
Respiratoria o Renal?
• No utilizar líquidos correctores ni emborronar. Corregir los errores,
tachando solamente con una línea, para que sean legibles, anotar al lado
“error” con firma de la enfermera responsable.
• Firma y categoría profesional legible: Inicial del nombre más apellido
completo o bien iniciales de nombre y dos apellidos. Ej.: L. Malón Cáceres
(Lic. En enfermería)
• No dejar espacios en blanco, ni escribir entre líneas

Simultaneidad

Los registros deben realizarse de forma simultánea a la asistencia y no

dejarlos para el final del turno.

• Evitando errores u omisiones.

• Consiguiendo un registro exacto del estado del paciente.
• Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas
anotaciones pueden ser inexactas e incompletas. Ej. Si se registra “ha
descansado bien toda la noche” y a las 6:00h se produce una PCR, el
registro ya no es fidedigno.

9. Normas com p l em en tari a de los registros : aquello que no se debe

anotar

El cumplimiento de las normas que rigen los registros de enfermería especifica

el contenido de los mismos y también la información que no debe quedar
registrada, entre la que se menciona:

• Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente,

deben especificar que se refieren a dicha conducta o comportamiento, no
descalificando al paciente. Ej.: El paciente se muestra agresivo
verbalmente con el personal de enfermería, en lugar de paciente agresivo
• No h a c e r r e f e r e n c i a a l a e s c a s e z d e p e r s o n a l n i a
c o n f l i c t o s e n t r e compañeros.
 • No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones como:
“accidentalmente”, “de alguna forma”.
• No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que
esto, es un informe administrativo confidencial, hay que redactar los
hechos tal y como ocurren, Ej.: Informes de caídas
• No referirse al nombre u otros datos personales de los compañeros
de habitación en el registro de otro paciente, esto atenta contra
la confidencialidad.
• No registrar que se ha informado a compañeros o superiores de
determinados hechos, si esta información se ha producido de
form a informal o en determinados lugares o situaciones no apropiadas
(Cf. CALFEE, 1994).

La calidad de la información registrada, influye en la efectividad de la práctica

profesional, por tanto los registros de enfermería deben cumplir unos estándares básicos
que favorezcan la eficacia de los cuidados y que permitan legitimar la actuación del
profesional.

Todas las normas para mejorar la calidad de información tienen como base, principios
éticos, profesionales y legislativos fundamentales, como el derecho a la intimidad,
confidencialidad, autonomía y a la información del paciente.

Todo el personal de enfermería que participe de manera activa en el cuidado del

paciente debe realizar los registros, la enfermera profesional debe verificar la calidad de
los mismos y el cumplimiento de las normas.

10. Base Legal de los registros de enfermería

Responsabilidad Civil

El ejercicio de la enfermería está gobernado por muchos conceptos legales. Es

importante para las enfermeras conocerlos ya que son responsables de sus juicios y
acciones profesionales. El conocimiento de las leyes que regulan y afectan al ejercicio
de la enfermería es necesario por tres razones:
• Para asegurar que las decisiones y acciones de la enfermera sean coherente
con los principios legales actuales.
 • Para g ar an t i za r l a se g uri d ad p ú b l i c a y l a p r o t e c c i ó n d e l os
d e r e c h o s del individuo.
• Para proteger a la enfermera de responsabilidades.

Las enfermeras pueden comprometer su responsabilidad cuando al realizar actos

propios de su profesión, se producen daños en la integridad física o moral de los
pacientes que han estado bajo su cuidado. Esta responsabilidad, tiene diversas esferas.

Es decir, por un acto propio de la profesión de enfermería que haya ocasionado un

perjuicio material o moral a un paciente, las enfermeras pueden ser juzgadas ante la
jurisdicción civil, penal, contenciosa administrativa, o ser sujetas a un proceso
disciplinario.

La responsabilidad civil, es aquella que surge como consecuencia del deber que tienen
todos los ciudadanos de asumir la obligación de reparar los daños que hayan ocasionado
con su conducta. Esta responsabilidad, se concreta en una indemnización de perjuicios
la cual se materializa en una suma de dinero, que debe ser pagada por el profesional si
ese fuera el caso.

La Responsabilidad Penal

Es la Responsabilidad que se origina cuando una persona incurre en una conducta

indebida que está tipificada en la Ley como Delito, Trae como consecuencia la
aplicación de una pena que también está establecida en la ley