Historias Clinicas

PLAN DE CLASE N° 1.
5
TEMA DE LA CLASE : Uso de la Historia clínica del adulto mayor.
Nombre del Docente: LIC EURO MENDOZA

Retroalimentación de la clase
Objetivo de la clase:
(conocer las partes de una historia clínica) y el formulario 057
Desarrollo de la clase
Historia Clínica: Es un documento confidencial y obligatorio de carácter técnico y legal,
compuesto por un conjunto de formularios básicos y de especialidad, que el personal de la
salud utiliza para registrar en forma sistemática los datos obtenidos de las atenciones,
diagnóstico, tratamiento, evolución y resultados de salud y enfermedad durante todo el
ciclo vital del/la usuario/a.
El uso de los documentos que contienen información de salud no se podrá autorizar para
fines diferentes a los concernientes a la atención de los/las usuarios/as, evaluación de la
calidad de los servicios, análisis estadístico, investigación y docencia. Toda persona que
intervenga en su elaboración o que tenga acceso a su contenido, está obligada a guardar la
confidencialidad respecto de la información constante en los documentos antes
mencionados.
HISTORIA CLINICA FINALIDAD
• La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de
salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que
conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo
largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por
parte del paciente.
• Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen
ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el
paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.
Características de la Historia Clínica
• Confidencialidad: El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico
cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su
vigencia.
• Seguridad : Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal
sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
• Disponibilidad : Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella
reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad.
• Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria.
• Legible : Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los
médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden
derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.
Requisitos de la Historia clínica
• Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo
un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el
actual Código Penal como un delito de falsedad documental.
• Exacta y concreta
• Rigor técnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios
objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio
enfermo, otros profesionales o bien hacia la institución.
• Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente,
debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínico-
asistencial.
• Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la
asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma
legible, rúbrica y número de matrícula.
Otros aspectos de la historia clínica
En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del
médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos.
Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas:
• Propiedad del médico

• Propiedad del paciente
• Propiedad de la institución
Historia clínica informatizada
La historia clínica el elemento central de la creación de redes de informática o de telecomunicación
médica por las grandes ventajas que proporciona la incorporación de los datos de las historias a los
sistemas informáticos en todas las facetas de la medicina ya que facilita, la investigación, la
docencia, la asistencia médica, la labor de enfermería, la gestión administrativa y económica.
Para evitar tales inconvenientes sería necesario:
• Derecho a la información de que la confidencia hecha al médico y sus hallazgos y deducciones
van a ser informatizados.
• Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus datos son informatizados o no.
• Derecho a la intimidad.
• Concienciación del personal que manipula la información.
• Acceso restringido.
Partes de la historia clínica
1. Hoja 008 Emergencia
Documento en el constituye información médica del paciente, conjuntamente con la
valoración y diagnósticos de ingresos o egresos.
2. Formulario 001 admisión

Es un documento que constituye toda la información personal detallada del paciente,
como direcciones domiciliarias o aportaciones.
Partes de la historia clínica
3. Formulario 006 Epicrisis
Constituye el resumen condensado de la evaluación del paciente, que refleja antecedentes y factores de riesgo, un
cuadro clínico condensando, los diagnósticos y pronósticos establecidos, el tratamiento recibido, el plan de manejo, su
control a futuro y las medidas así como preventivas.
4. Formulario 003 Hoja de anamnesis y exploración física
a) El responsable de su confección es el médico que atiende al paciente durante la primera visita. Pondrá su nombre
legible y firma al final. Deberá estar completa dentro de las primeras 24 horas de la admisión del enfermo.
b) Deben anotarse el motivo de la asistencia, síntomas referidos a su enfermedad, fecha de comienzo de los mismos.
Exploraciones y tratamientos previos y evolución clínica hasta su admisión en el Hospital.
c) Exploración física.
d) Anotar diagnóstico inicial y los diagnósticos adicionales si existen, el plan terapéutico y las exploraciones solicitadas
e) El documento será manuscrito pero legible.
Partes de una historia clínica
5. Formulario 005 Notas de Evolución
Relato cronológico de la evolución del paciente. Debe ser detallado para describir los resultados del
tratamiento y los cambios en cada uno de sus problemas. La frecuencia con que se realicen las notas
dependerá del estado del enfermo, pero será al menos diaria.
6. Formulario 007 Hoja de interconsulta

• La petición es responsabilidad del médico encargado del paciente. Debe expresar de forma clara la
urgencia de la consulta, fecha y hora de petición y tipo de consulta (diagnóstico, tratamiento...).
• La respuesta del servicio consultado se hará en la misma hoja y deberá ir firmada por el médico.
• Este documento es autocopiativo; el original pasa a formar parte de la Historia Clínica del enfermo y la
copia quedará en poder del servicio consultado.
7. Cirugía programada
• Se cumplimentará por la enfermera circulante del quirófano.
• Los datos clínicos de la intervención serán aportados por el cirujano responsable.
8. Protocolo operatorio
• Se presentará con letra legible, fechado y firmado por el responsable del equipo de cirujanos que llevó a
cabo la intervención.
• Se cumplimentará inmediatamente después de la intervención y su inclusión en la historia clínica no debe
demorarse más de 48 horas. (Rendueles, 2017).
• 8.9. Registro tras anestésico 018-2001
• Documento de constancia de tipo y administración de la anestesia, hoja manejada por el cirujano pre –
tras y post operatorio
• 10. Formulario 010 Exámenes de laboratorio
• a) Su confección y correcta cumplimentación es responsabilidad del médico peticionario.
Además de los datos de identificación, reflejará datos clínicos de interés.
• b) El laboratorio no aceptará los volantes que no estén bien cumplimentados.
• c) El personal que realice la extracción anotará la fecha en la que se realizó. 11. Hoja de triaje
• Documento en el cual constan datos y dolencia referida por el paciente, conjuntamente con
prioridad de atención.
• 11. Hoja de triaje
• Documento en el cual constan datos y dolencia referida por el paciente, conjuntamente con
prioridad de atención.
12. Formulario 015 Kárdex de medicamentos
• Documento en el cual deben constar los fármacos prescriptos en las indicaciones médicas y el dicho
registro de la administración.
13. Formulario 004 Hoja de signos vitales

• Documento manejado por el personal de enfermería en la cual constan los signos vitales de 24 horas
del paciente.
14. Formulario 005 Hoja de informes de enfermería

• Se rellenará por el enfermero/a responsable del paciente a su ingreso en la Unidad de Hospitalización.
En ella se recogerán además de los datos demográficos del paciente, todos aquellos que permitan
establecer un plan de cuidados de enfermería durante la hospitalización.
15. Control hídrico
• Documento manejado por el personal de enfermería, basado en la ingesta y excreta del paciente,
manteniendo así un control hídrico estricto del paciente.
16. Formulario 024 Hoja de consentimiento

• Es obligatoria su presencia como consentimiento previo a intervenciones quirúrgicas y/o otras
exploraciones que a juicio del médico conlleven un riesgo. Firmada por el enfermo, o responsable
legal en caso de incompetencia de este. (Rendueles, 2017).
17. Formulario 053 Hoja de transferencia
• Documento manejado por el personal médico donde constan datos de la unidad asistencial donde
va a ser transferido el paciente y en la unidad donde fue atendido y un resumen de la patología
establecida.
Tarea a realizar
• Realizar un mapa conceptual sobre la historia clínica
Referencias bibliográficas
• Artières, Philippe. Clínica de la escritura: historia de la mirada médica sobre la escritura, Editorial Gedisa,
2016. ProQuestEbook Central, https://ebookcentral.proquest.com/lib/udlasp/detail.action?
docID=4909150.
• Guzmán, A. (2016). Importancia de la historia clínica. Ed. 5 España: Madrid.
• García-Alix, Alfredo, and José Quero. La historia clínica, Ediciones Díaz de Santos, 2012. ProQuest Ebook
Central, https://ebookcentral.proquest.com/lib/udlasp/detail.action?docID=3201723.
• Bazán, C. A., Martínez, M. I. D. S., & García, A. E. (2009). Itu: formas clínicas de presentación. Retrieved
from https://ebookcentral.proquest.com
• Rendueles, G. (2017). El manuscrito encontrado en ciempozuelos: análisis de la historia clínica de aurora

rodríguez. Retrieved from https://ebookcentral.proquest.com
• Bolaños, G. L. F., & Lopez, L. S. M. (Eds.). (2012). Elaboración de la historia clínica y examen físico en el
adulto. Retrieved from https://ebookcentral.proquest.com
Autoevaluación del estudiante
• Estructurar preguntas de autoevaluación del tema impartido

Historias Clinicas

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historias Clinicas

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historias Clinicas

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

PLAN DE CLASE N° 1.

Nombre del Docente: LIC EURO MENDOZA

• Propiedad del médico

2. Formulario 001 admisión

6. Formulario 007 Hoja de interconsulta

13. Formulario 004 Hoja de signos vitales

14. Formulario 005 Hoja de informes de enfermería

16. Formulario 024 Hoja de consentimiento

• Rendueles, G. (2017). El manuscrito encontrado en ciempozuelos: análisis de la historia clínica de aurora

También podría gustarte