UNIDAD 3

1- Historia Clínica
La historia clínica es un documento escrito que contiene los antecedentes y los datos
actuales de carácter socio laboral y médico del paciente, como sus problemas de
salud, diagnóstico, pruebas complementarias y medidas terapéuticas. Es un
documento legal y secreto en el que solo pueden escribir ybleer personas autorizadas
(médico y personal de enfermería), siendo el único documento legal que se admite en
los juicios relacionados con la asistencia al paciente.

En la unidad de hospitalización la enfermera es la responsable de la historia; debe

proporcionársela al medico cuando cuando éste lo requiera y recogerla una vez que
haya servido. Una vez dado de alta el paciente, esta se almacena en el depósito legal,
el archivo de historias del hospital.

2- Objetivos

1- Recopilar información sobre el paciente

2- Reflejar la evolución del paciente. Las anotaciones deben ser concisas y claras, y
deben ir firmadas para así asegurar la velocidad de los datos.
3- Servir de material para la investigación y educación del equipo de salud.
4- Servir de soporte legal (es el documento sanitario que se utiliza en los juicios).

Esta documentación debidamente encarpetada pasa al ARCHIVO CENTRAL y Único

del Hospital o centro para su correspondiente custodia. Siendo responsabilidad de este
sector la oportuna entrega de la misma a los distintos sectores que eventualmente la
demanden.

2.1- Componentes de la Historia Clínica

Los cinco componentes principales de la historia clínica son:
a) Datos subjetivos
b) Datos objetivos
c) Diagnóstico
d) Pronóstico
e) Tratamiento

a) DATOS SUBJETIVOS: proporcionados por el paciente directamente, sus

familiares y personas en su entorno, por ejemplo: Papá, mama, hijo (a), esposo,
compañero de cuarto, etc. Estos datos por lo general los obtenemos a realizar la
anamnesisbo entrevista o al momento de obtener contacto con el paciente (al
administrar un tratamiento, o tomar sus signos vitales); pues el usuario suele
expresarse y decir cosas como: desde cuando tiene la enfermedad, o "me duele aquí",
"me duele la cabeza", " tengo calor", o "veo borroso". Estos datos son útiles para
nosotros a la hora de desarrollar nuestros diagnósticos enfermeros. También debemos
estar atentos pues estos datos nos pueden ayudar a descubrir o suponer que el paciente
tiene reacción por algún medicamento o esta sufriendo algún tipo de alergia.
b) DATOS OBJETIVOS: al igual que los anteriores son de gran utilidad para
nosotros, estos consisten en signos o constantes vitales, exámenes de laboratorio,
resonancias, Rx y los diferentes signos que podemos evidenciar en el paciente. Este
tipo de datos los obtenemos principalmente al realizar el examen físico (inspección,
auscultación, observación, percusión) y posteriormente al tener algún contacto físico
con el usuario, pues no es necesario realizar una percusión o auscultación para
observar que el paciente no esta respirando bien o que tiene una coloración anormal.

c) DIAGNÓSTICO: constituye la segunda etapa del proceso de enfermería, donde se

analizan los datosbacerca del cliente bpara identificar los problemas que constituirán
la base del plan de cuidado. Según Gordón, un diagnóstico de enfermero es un
problema de salud real o potencial que las/los profesionales de enfermería, en virtud
de su formación y experiencia, tienen capacidad y derecho legal de tratar.

Pero en si, un diagnostico de enfermeria, es considerado un juicio de las respuestas

humanas del individuo, familia o comunidad que requieren cuidados de salud en la
prevencion de la enfermedad, el mantenimiento y mejora de la salud o el fin de la
vida. Su objetivo es identificar el estado de salud de un paciente o cliente y los
problemas relativos al cuidado de su edad. Por lo tanto, un Dx de enfermeria es
entonces un problema que puede prevenirse, resolverse o reducirse mediante
actividades independientes de enfermeria.

d) PRONÓSTICO: es el conjunto de datos que posee la ciencia sobre la probabilidad

de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural
de la enfermedad. En otras palabras es el predio de los sucesos que ocurrirán en el
desarrollo de una enfermedad de términos estadísticos y por lo general estos datos se
obtienen de múltiples estudios clínicos realizados sobre alguna enfermedad en
concreto, gracias a los cuales se sabe cual tratamiento es el más indicado para cada
paciente en particular según su sintomatología.

e) TRATAMIENTO: la palabra tratamiento hace referencias a la forma o medios que

se utilizan para llegar a la esencia de algo. En términos mas acorde a nuestra carrera,
podemos decir que es: El conjunto de métodos o medios de cualquier clase
(higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos o físicos, cuya finalidad es la curación o el
alivio de las enfermedades o síntomas de ellas, cuando ya se ha llegado a un
diagnóstico. Son sinónimos de tratamiento: terapia, terapéutico. Cura y método
curativo, entre otros.

_para elaborar un diagnóstico enfermero se debe seguir los siguientes pasos:

* Recolección de datos: recogida de datos estadísticos relevantes para desarrollar un
diagnóstico.
* Detención de señales/patrones: cambios en el estado físico (p. En., gasto usuario
disminuido)
* Establecimiento de hipótesis: alternativas posibles que podrían haber causado
señales o patrones previos.
* Validación: pasos necesarios para eliminar otras hipótesis, y para simplificar en un
solo problema.
* Diagnóstico: decisión sobre el problema basado en la validación.

2.2 Soporte de las Historias clínicas: la historia clínica incluye documentos de

distinto soporte como son:
1- papel escrito: tradicional me y la historia clínica ha estado formada, en mayor
parte, por papel escrito sobre todo manuescrito. La historia clínica en papel tiene
diversos inconvenientes como la legibilidad de la caligrafía, del volumen de espacio
que ocupa, de su deterioro con el de su destrucción programada, para recuperar en los
archivos de los centros de salud.
2- Vídeos
3- Fotografías
4- Estudios radiológicos.

Evolución: debemos anotar todos los cambios, buenos y malos, los efectos que
producen el tratamiento, la recuperar y las secuencias.

3.1 Función de la historia clínica

La información recogida y ordenada en la histr clínica es un registro de datos
imprescindibles para el desarrollo de actividades profesionales médicas:

*Docencia e Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica

pueden realizarse decisiomes sobre estudios e investigaciones para definir la
existencia de determinadas patólogo.
*Epidemiológica
*Mejora continúa de calidad: la historia clínica es considerada por las normas
deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del
derecho a una asistencia médica de calidad.
Puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un
registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración
permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
*Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el
control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
*Medico-legal: es más importante.

4- Principales Documentos y Registro de la valoración de Enfermería en la

historia clínica.

S.O.A.P.I.E.: aplica la recogida de datos, identificación de la respuestas del cliente

(Dx de enfermería), desarrollo y ejecución del plan de cuidados y la evaluación de los
resultados obtenidos.

Componentes:
*Base de datos
*lista de problemas
*plan
*notas de evolución

Este tipo de registros facilita una calidad asistencial y con este los registros tienden a
ser más exacto y correctos.

Ejemplo:
S: datos subjuntivos.
O: datos objetivos
A: análisis de datos
P: plan. Comprende las medidas necesarias para ayudar al cliente a resolver el
problema.
I: equivale a las intervenciones llevado a cabo para mitigar el problema.
E: se utiliza para evaluar la eficacia de las intervenciones a la hora de alcanzar los
resultados.

KARDEX: constituye un medio de comunicación y una metodología para la

enfermería, es un recurso que permite la programación, planificación, ejecución y el
control de las actividades, así como también una manera organizada de aplicar el
proceso y los estándares de enfermería.

Su ventaja general es disponer de un sistema de trabajo organizado.

Està integrado por los siguientes instrumentos:

# Tarjeta Kardex
# Tarjeta de asignación de enfermos y actividades del servicio
# Tarjeta de evolución
# Tarjeta de medicamentos.

Notas de Enfermería: es un método de organización de la información en el registro

de enfermeras. Consta de tres componentes:
- La utilización de un centro de ficus para rotular las notas de la enfermera
- Organización de las notas de enfermería en las categorías de datos, acciones y
respuestas
-Gráficos de los datos

D: datos subjetivos y objetivos relacionado con el ficus

A: acciones, son las intervenciones de enfermería que se han llevado a cabo
R: respuestas, es la evolución de la eficacia De las intervenciones.

Reglas para la elaboración de un buen registro

* Identificación
* Tinta utilizada
* Legibilidad
* No debe contener errores
* No debe haber Espacios en blanco
* Presicion
* Conveniencia
* Registro Completo
* No debe haber abreviaturas
* Debe ser breve
* Firma.

Hoja de Tratamiento
Este registro, resulta de gran utilidad, pues presenta una guía y a la vez un soporte
para el trabajo de enfermería. En esta hoja, se identifica en la columna del lado
izquierdo: el nombre del medicamento, la dosis, la vía de administración y cada
cuanto tiempo se debe administrar.

Al lado derecho de esta columna anterioridad descrita, se encuentran 7 (siete)

columnas a su vez subdivididas en 3 (tres) columnas identificadas con los numeros
1,2 y 3 que sirven para dividir el tiempo y las horas del día.

En la parte inferior de la hoja, se encuei tres filas horizontales destinadas a las

firmasmas de las enfermeras que cumplan el tratamiento, cada fila representa un
turno. Correspondiendo así, Mañana, Tarde y Noche a cada fila.

Un poco mas abajo se encuentra una leyenda de símbolos quese utilizan en los
recuadros superiores de la hoja para identificar de alguna manera el estatus del
tratamiento. Esta leyenda esvla siguiente:
+=> No hay existencia del Medicamento
/=> Tratamiento cumplido
0=> Tratamiento no cumplido

Hoja de Evolución de Enfermería

* Objetivo
# Reflejar las incidencias, cambios y complicaciones ocurridas al paciente
# Complementar la información para las valoraciones sucesivas en el apartado de
diagnóstico

División de la hoja de Evolución

En este registro el anverso y el reverso tienen la misma configuración, con la
excepción que en el anverso están incluidos el anagrama del Hospital, la
identificación del paciei, la identificación del registro, unidad, cama, TLF, fecha de
orden, hoja n° y alergias.

ANVERSO
En el anverso del registro de evolución enfermera, se pueden identificar tres bloques:

Bloque 1: Anagrama del hospital (en el espacio superior izquierdo del registro),
identificación del paciente (en este apartado, situado en el ángulo superior derecho, se
colocará nombre, apellidos, n° de historia y teléfono de contacto) e identificación del
registro (figura el nombre del registro " Hoja de Evolución Enfermera")

Bloque 2: identificación de la unidad ( se refleja la unidad en la cual esta ingresado el

paciente, con el nombre de dicha unidad y con la localización en el hospital), TLF
( teléfono de la Unidad), cama, fecha de comienzo ( se anotará la fecha en que se
comienza a realizar dicho registro), hoja n° ( se anotará el n° ordinal que
corresponda), alergias ( se pondrá una marca en el recuadro NO CONOCIDAS,
cuando se hayan identificado por el paciente o la enfermera.
Se marcará la casilla del SÍ, en color rojo y se identificarán la citadas alergias a
medicamentos, alimentos, contacto, etc.)

Bloque 3: día, mes, turno y observaciones de la evolución del paciente; en esta

columna se reflejarán las incidencias, comentarios y observaciones referidas al
paciente.

Los componentes de la valoración del paciente que hemos seleccionado como

necesarios hoy en día son:
* Datos de identificación
* Datos culturales y socioeconómicos
* Historia de Salud: Diagnóstico medico, problemas de salud; resultados de pruebas
diagnosticas y los tratamientos prescrito
* Valoración física
* Patrones funcionales de salud.

La valoración mediante patrones funcionales (funcionamiento) se realiza en términos

mensurables y no abstracto (necesidadess, en este sentido los patrones funcionales de
salud facilitan la valoración, aunque no por ello hay que entender que la valoración de
los patrones funcionales es opuesta a la valoración de necesidades; antes al contrario
se complementan, Tomas Viral (1994)

Aqui aportaremos que los diagnosticos de enfermeria nos ayudan en la tarea de

fundamentar los problemas detectados en las necesidades humanas, esto es, nos
confirmaran la carencia de las necesidades basicas. Este tipo de fundamentacion
deberia ser estudiado profundamente.

Documentación y Registro de la Valoración:

Es el segundo componente de la fase de valoración y las razones que justifican su uso

son de manera esquemática las que siguen:

* Constituyen un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario

* Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad
(véase tema referente a la garantía de la calidad de los cuidados enfermeros)
* Permite una evaluación para la gestión de los servicios enfermeros, incluida la
gestión de la calidad
* Prueba de carácter legal
* Permite la investigación en enfermería
* Permite la formación pregrado y postgrado

Las normas que Iyer (1989) establece para la correcta anotación de registros en la
documentación son:

A) deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones
personales, también hay que anotar (entre comillas), la información subjetiva que
aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario.
B) las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en
pruebas y observaciones concretas.
C) se deben evitar las generalizaciones y los términos vagos como, (normal,
regular,etc)
D) los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma, tamaño, etc.
E) la anotación debe ser clara y concisa
F) se escribirá de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una línea sobre los
errores
G) las anotaciones seran correctas ortográficas y gramaticalmente. Se usaran solo las
abreviaturas de uso común.

Fase de Diagnóstico
Según se utilice el PAE de 4 fases o el de 5 es el paso final del proceso de valoración
o la segunda fase. Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que
requiera de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En
ella se va a exponer el proceso mediante el cual estaremos en condiciones de
establecer un problema clínico y de formularlo para su posterior tratamiento, bien sea
diagnóstico enfermero o problema interdependiente.
Diagnóstico de enfermería real, se refiere a una situación que existe en el momento
actual. Problema potencial se refiere a una situación que puede ocasionar dificultad en
el futuro.

Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de un médico

Si las funciones de enfermería tienen tres dimensiones, dependiente, interdependiente

e independiente, según el nivel de decisión que corresponde a la enfermera, surgirán
problemas o necesidades en la persona que competirán a un campo u otro de
actuación:

* La dimensión dependiente de la práctica de la enfermera incluye aquellos problemas

que son responsabilidad directa del médico que es quien designa las intervenciones
que deben realizar las enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es administrar
el tratamiento medico prescrito.
* La dimensión interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos problemas o
situaciones cuya prescripción y tratamiento colaboran las enfermeras y otros
profesionales de la salud.
* Dimensión independiente de la enfermera, es toda aquella accion que es reconocida
legalmente como responsabilidad de enfermería, y que no requiere la supervisión o
dirección de otros profesionales. Son los diagnósticos de enfermería. (D.E).

Los pasos de esta fase son:

1- Identificación del problema:

# Analisis de los datos significativos, bien sean datos o la deduccion de ellos, es un
planteamiento de alterativas como hipótesis
# Síntesis es la confirmación, o la eliminación de las alternativas.

2- Formulación de problemas. Diagnóstico de enfermería y problemas

interdependiente

Componentes de las categorías Diagnósticos aceptadas por la NANDA:

Hay que considerar la importancia de los beneficios específicos fe una taxonomía

diagnostica en los distintos ámbitos del que hacer profesional. La asociación española
de enfermería docente (AEED) en 1993), elaboró un documento en el que específica
estos beneficios:

* Investigación: Para poder investigar sobre los problemas de Salud que los
profesionales de enfermería estamos capacitados para tratar, es necesario que los
mismos estén bien definidos y universalizados, a fin de que los resultados de las
investigaciones, puedan ser comprendidos y aplicados por otros enfermeros. Es
evidente que esto no es podible llevarlo a cabo sin disponer de un lenguaje comun
previo que aune los criterios y facilite la comunicacion e intercambio de datos. En
este momento los diagnosticos enfermeros pueden contribuir a la consolidacion de la
disciplina en Enfermería mediante lineas de investigación dirigidas a:

* Determinar la compatibilidad de una taxonomía con cada uno de los modelos

conceptuales
* Validar en distintos ámbitos culturales las características definitorias y los factores
relacionados de los diagnósticos de enfermeria
* Compararla eficiencia de las diversas intervenciones propuestas ante un mismo
diagnóstico
* Realizar el análisis epidemiológico de los diagnósticos que presentan una población
determinada
* Identificar nuevas áreas de competencia en Enfermería, o completar las ya
identificadas, mediante el desarrollo y validación de nuevos diagnosticos

Docencia: la inclusión de los diagnósticos de enfermería en el currículo básico debe

iniciarse y continuarse de forma coherente, y prolongarse de forma progresiva a lo
largo de todo el currículo. Permite:

# Organizar de manera logica, coherente Y ordenada los conocimientos de enfermería

que deberían poseer los alumnos
# Disponer de un lenguaje compartido con otros profesionales, con los enfermos
docente y con los propios alumnos, lo cual facilita enormemente la transmisión de
ideas y conceptos relacionados con los cuidados.

Asistencial: el usonde los diagnósticos en la práctica asistencial favorece la

organización y profesionalización de lasactividades de enfermeria, al permitir:

# Identificar las respuestas de las personas ante distitas situaciones de Salud.

# Centrar los cuidados brindados en las respuestas humanas identificadas a traves de
una valoración propia
# Aumentar la efectividad de los cuidados al prescribir actuaciones de enfermería
específicas oriendatas a la resolución o control de los problemas identificados
# Organizar, definir y desarrollar la dimensión propia del ejercicio profesional
# Delimitar la responsabilidad profesional, lo que como beneficio secundario crea la
necesidad de planificar y registrar las actividades realizadas.
# Diferenciar la aportación enfermera a los cuidados de Salud de las hechas por otros
profesionales
# Unificar los criterios de actuación ante los problemas o situaciones que están dentro
de nuestra área de competencia.
# Mejorar y facilitar la comunicación ínter e intradisciplinar.

Gestión: algunas de las ventajas que comportan la utilización de los diagnósticos de

enfermería son:
* Ayudar a determinar los tiempos medios requeridos, Y por tanto, las cargas de
trabajo de cada unidad o centro, al facilitar la organización y sistematización de las
actividades de cuidados.
* Permitir, como consecuencia, una mejor distribución de los recursos humanos y
materiales
* Favorece la definición de los puestos de trabajo, ya que esta podría incluir la
habilidad para identificar y tratar los Diagnósticos de Enfermería que se dan con
mayor frecuencia
* Posibilitar la determinación de los costes reales de los servicios de enfermería, y
consecuentemente, los costes reales de los cuidados brindados al usuario
* Identificar las necesidades de formación para grupos profesionales específicos

Los componentes de las categorias diagnosticas, aceptadas por la NANDA para la

formulacion y descrpcion diagnostic, en 1990 novena conferencia se aceptaron 90
categorias diagnosticas. Cada categoria diagnostic tiene 4 componentes:

1. Etiqueta descripctiva o titulo: ofrece una descripcion concise del problema

(real o potencial). Es una frase o termino que representan ùn patron.
2. Definicion: expresa un significado claro y preciso de la categoria y la
diferencia de todas las demas.
3. Caracteristicas definitorias: cada diagnostic tiene un titulo y una definicion
especifica, esta es la que nos da el significado propiamente del diagnostic, el
titulo es solo sugerente.
4. Las caracteristicas que definen los diagnosticos reales son los signos y
sintomas principales siempre presentes en el 80-100% de los casos. Otros
signos y sintomas, que se han calificado como secundarios estan presentes en
el 50-79% de los casos, pero no se consideran evidencias necesarias del
problema.
5. Factores etiologicos y contribuyentes o factores de riesgo: se organizan en
torno a los factores fisiopatologicos, relacionados con el tratamiento, la
situacion y la maduracion, que pueden influir en el estado de salud o contribuir
al desarrollo del problema. Los diagnosticos de enfermeria de alto riesgo
incluyen en su enunciado los factores de riesgo. Por ejemplo es:

 F. fisiopatologicos (biologico y psicologicos): shock, anorexia

nerviosa.
 F. de tratamiento (terapias, pruebas diagnosticas, medicacion, dialysis,
etc)
 De medio ambiente como, estar en un centro de cuidados cronicos,
residuos toxicos, etc
 Personales , como encontrarnos en el proceso de muerte, divorcio, etc
 F. de maduracion: paternidad-maternidad, adolescencia, etc.
Tipos de Diagnósticos
Antes de indicar la forma de enunciar los diagnosticos establezcamos que tipos de
diagnosticos hay, pudiendo ser de cuatro tipos, que son: reales, de alto riesgo,
(designados hasta 1992 como potenciales), de bienestar o posibles.

1) Real: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante

características definitorias principales identificables. Tiene 4 componentes:
enunciado, definición características que lo define y factores relacionados. El
enunciado debe ser descriptivo de la definicion del diagnostico y las caracteristicas
que lo definen (Gordon 1990). El termino “real” no forma parte del enunciado en un
diagnostico de enfermeria real. Consta de tres partes, formato PES: problema (P) +
etiologia, factores causales o contribuyentes (E) + signos-sintomas (S). Estos ultimos
son los que validan el diagnostico.

2) Alto Riesgo: es un juicio clínico de que un invividuo, familia o comunidad son más
vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o similar. Para
respaldar un diagnostico potencial se emplean los factores de riesgo. La descripcion
concisa del estado de salud alterado de la persona va precedido por el termino “alto
riesgo”. Consta de dos componentes. Formato PE: problema (P)+etiologia-factores
contribuyentes (E).

3) Posible: son enunciados que describen un problema sospechado para el que se

necesitan datos adicionales. El enfermero debe confirmer o excluir. Consta de dos
componentes, format PE: problema (P)+etiologia-factores contribuyentes (E).

4) De Bienestar: juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en

transmisión desde un nivel especifico de bienestar hacia un nivel más elevado. Deben
estar presentes dos hechos: deseo de un nivel mayor de bienestar y estado o function
actual eficaces. Son enunciados de una parte, conteniendo solo la denominacion. No
contienen factores relacionados. Lo inherente a estos diagnosticos es un usuario o
grupo que comprenda que se puede lograr un nivel functional mas elevado si se desea
o si es capaz. El enfermero puede inferior esta capacidad basandose en y los deseos
expresos de la persona o del grupo por la educacion para la salud.

Podemos ayadir un quinto tipo:

5) De Síndrome: comprenden un grupo de diagnóstico de enfermería reales o

potenciales que se suponen que aparecen como consecuencias de un acontecimiento o
situación determinados. Los diagnosticos de enfermeria de sindrome son enunciados
de una parte, con la etiologia o factores concurrentes para el diagnostico contenidos
en la denominacion diagnostica.

A la hora de escribir un Diagnóstico hay que tener en cuenta una serie de

directrices:

* unir la primera parte (p) con la segunda (e) "utilizado relacionado con " mejor que "
"debido a " o "causadod " por”. No quiere significar necesariamente que hay relación
causa-efceto directa.
* La primera parte del diagnóstico identifica la respuesta de la persosna, y no una
actividad de Enfermería
* redactar en términos convenientes y aconsejables desde el punto de vista legal
* escribir el Diagnóstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos objetivos y
subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario
* evitar inventir el orden de las partes del Diagnóstico.