VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE: Jorge Elias Martinez Sanabria EDAD: 77 SEXO: Masculino
LUGAR DONDE RECIBE LA ATENCIÓN: Camino la
DIAGNOSTICO MÉDICO: Accidente vascular encefalico agudo
Manga
SITUACIÓN
Ingresa al servicio de hospitalización masculino de 77 años de edad en compañía de familiar (nuera) quien refiere cuadro
clínico con 4 dias de evolución, “lo trajimos porque no le entendíamos lo que nos quería comunicar, dificultad para
movilizarse porque no podía mover el lado izquierdo del cuerpo”.
A la valoración se observa alerta, consciente, orientado en sus tres esferas mentales, en regular estado musculo esquelético,
palidez facial, disartria, hemiparesia braquiocrural izquierda secuelar.
Signos vitales. P/A 122/76mmhg- FC: 77Lpm - FR: 20rpm - SPO2: 98% - T: :36.5 ºC

ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensión arterial con mala adherencia al tratamiento

ECV isquémico secuelar rankin 2
HEMOGRAMA
leucocitos : 6.3 CREATININA EN SUERO: 0.81mg/dl IONOGRAMA
hemoglobina: 13.7 GLICEMIA BASAL: 86.2 mg/dl POTASIO :3.63 mEq/L
hematocritos : 39.7 SODIO:143 mEq/L
plaquetas: 22.1 CLORO:105.3 mEq/L
 DATOS RECOLECTADOS
A. DATOS SUBJETIVOS ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS
Familiar (nuera) quien refiere cuadro clínico con 4 días de
evolución, “lo trajimos porque no le entendíamos lo que nos quería ETIQUETA REAL
comunicar, dificultad para movilizarse porque no podía mover el Dominio 4: Actividad/reposo
lado izquierdo del cuerpo”. Clase 4: Respuestas cardiovasculares
(00201) Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz
Dominio 4: Actividad/reposo
Dominio 5: Percepción/cognición
A. DATOS OBJETIVOS Clase 5: Comunicacion
En regular estado músculo esquelético, palidez facial, disartria, (0005) Deterioro de la comunicación verbal
hemiparesia braquiocrural izquierda secuelar.
ETIQUETA RIESGO
Signos vitales. P/A 122/76 mmhg- FC: 77 Lpm - FR: 20 rpm - (00268)Riesgo de tromboembolismo venoso
SPO2: 98% - T: :36.5 ºC (00231) Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano
Dominio: 1 Promoción de la salud
A. DATOS DOCUMENTALES Clase: 2 Gestión de la salud
Historia Clínica
Laboratorios: Hemograma, Ionograma , ,glicemia ,creatinina ,recuento de
plaquetas.
Imágenes Diagnósticas:
TAC DE CRÁNEO: Se observan cambios isquémicos dados por ETIQUETA PROMOCION
hipodensidades leves del parénquima con pérdida de la diferenciación de las (00293) Disposición para mejorar la autogestión de la
sustancias gris y blanca. salud
Dominio: 1 Promoción de la salud
 DIAGNÓSTICO ENFERMERO REAL
5
5
DOMINIO: Percepción/C CLASE: RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
Comunicación
ognición

ESCALA DE NIVEL
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (prioritario) RESULTADOS(NOC) INDICADOR
MEDICIÓN DESEABLE

ETIQUETA (PROBLEMA):
42208] Flujo de 1. Desviación grave
[0422] Perfusión tisular sangre a través del rango normal
[00201]Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz de la
vascularización 2. Desviación 3. Desviación
cerebral sustancial del rango moderada del
normal
(3107) Autocontrol: rango normal
hipertensión
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): (310705) 3. Desviación
R/C Utiliza la
moderada del rango
 Lesión cerebral normal
medicación
 Hipertensión (1837) Conocimiento: según 4. Desviación leve
control de la prescripción del rango normal
hipertensión
5. Sin desviación
leve del rango
[183707] normal
Importancia del
tratamiento a
largo plazo
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN:
[2550] Mejora de la perfusión cerebral [2620] Monitorización neurológica

ACTIVIDADES
El tratamiento p
Colocar al paciente en posición semifowler los pacientes y
adecuada presió

La monitorizació
Monitorizar las constantes vitales, P/A, presión arterial media, F C,FR SaO2, pacientes y pue
paciente antes
Gracias a la
profesionales de
decisiones funda
los pacientes.

Administrar y ajustar los medicamentos según prescripción, para mantener los parámetros hemodinámicos. La administra
cerebrovascular
flujo sanguíneo
posibilidades d
complicaciones.

La gasometría a
Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de gasometría arterial, hemoglobina y gasto cardíaco) paciente (a travé
arterial [PaO2] y
 DIAGNÓSTICO ENFERMERO RIESGO
1 Promoción Gestión de la
DOMINIO: CLASE RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
de la salud salud
RESULTADOS(NO ESCALA DE NIVEL
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (prioritario) INDICADOR
C) MEDICIÓN DESEABLE
ETIQUETA (PROBLEMA):
1. Inadecuado
(00231) Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano
[150402] 2. Ligeramente
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): [1504] Refiere adecuado
R/C Soporte social dedicación de 3
Deterioro del equilibrio postural tiempo de otras 3.Moderadamente
Apoyo social inadecuado personas
Personas > 70 años 4. Sustancialmente
adecuado

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (signos y 5. Completamente

síntomas):E/P adecuado
Agotamiento
Disminución de la fuerza muscular
Ansiedad
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN: [7110] Fomentar la implicación familiar

ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Comentar las opciones existentes según el tipo de cuidados necesarios Los cuidados por relevo implican que los cuidadores se turnen en el
en casa, como vida en grupo, cuidados en residencia y cuidados por cuidado del paciente. La decisión debe basarse en una evaluación médica
relevo, según corresponda. y considerar la gravedad de la condición, los recursos disponibles y las
preferencias del paciente y la familia.
Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante Se respalda científicamente debido a su capacidad para proporcionar
la hospitalización o su estancia en una instalación de cuidados a largo apoyo emocional, asegurar la continuidad del cuidado médico, facilitar la
plazo. rehabilitación, prevenir complicaciones, mejorar la calidad de vida del
paciente y reducir los costos de atención médica.
Identificar otros factores estresantes situacionales para los miembros Es importante identificar los factores estresantes para la familia ya que de
de la familia. estos nos podemos guiar para comprender qué afecta de forma integral a
la familia y sus respuestas a estos

EVALUACIÓN
Se logró realizar actividades con la finalidad de poder llevar al paciente de una escala de ligeramente adecuada a una escala moderadamente.
 DIAGNOSTICO ENFERMERO DE PROMOCION DE LA SALUD
1
2 GESTIÓN DE
DOMINIO: PROMOCIÓN CLASE: RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
LA SALUD
DE LA SALUD

RESULTADOS(NO ESCALA DE NIVEL

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (prioritario) INDICADOR
C) MEDICIÓN DESEABLE

ETIQUETA (PROBLEMA): 1.Ningún

00293 Disposición para mejorar la autogestión de la salud conocimiento

(1813) (181302) 2.Conocimiento

Conocimiento Responsabilidades escaso
régimen terapéutico de autocuidado para 3 conocimiento
el tratamiento en 3.Conocimiento moderado
curso moderado
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (signos y 4.Conocimiento
síntomas):E/P sustancial
Expresa deseos de mejorar la aceptación de la enfermedad
5.Conocimiento
expresa deseos de mejorar la inclusión del régimen del extenso
tratamiento de la vida diaria
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN: (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos

ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación. La falta de comprensión sobre cómo tomar un medicamento
correctamente puede llevar a la falta de adherencia al tratamiento,
lo que puede resultar en un control deficiente de la enfermedad o
empeoramiento de los síntomas. La literatura científica ha
demostrado que la adherencia deficiente es un problema común en
la atención médica y puede tener un impacto negativo en los
resultados clínicos.
Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los La evaluación de la capacidad del paciente para administrar sus
medicamentos él mismo. propios medicamentos está respaldada por razones científicas y
clínicas que incluyen la seguridad del paciente, la adherencia al
tratamiento, la promoción de la autonomía y la toma de decisiones
compartidas, la educación del paciente y la identificación de
necesidades de apoyo. Esta evaluación es fundamental para una
atención médica segura y efectiva.
Incluir a la familia/allegados, según corresponda. Incluir a la familia o allegados en el tratamiento de medicación es
una práctica respaldada por fundamentos científicos que mejora la
adherencia al tratamiento, aumenta la seguridad del paciente,
brinda apoyo emocional, mejora la comunicación médico-paciente
y facilita la gestión de enfermedades crónicas. Esta participación
puede ser beneficiosa en una variedad de situaciones clínicas y
contribuir a resultados de salud más positivos.