Clinica Radiológica Irritación Peritoneal2

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL “DR. LUIS RAZETTI” BARINAS
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
CLÍNICA RADIOLÓGICA
DOCENTES:
DRA. YUDITH SAYAGO R3 DR. WUILMER ESPINOZA
DRA. LESBIA TERÁN R1 DRA. YARELIS CHIRINOS
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
CASO CLÍNICO
PACIENTE: L.D.G.D
EDAD: 9 AÑOS
SEXO: MASCULINO
HC: 36-62-39
FI: 16-03-07
PROCEDENCIA: SOCOPÓ - BARINAS
Archivo de Historias Médicas Hospital Dr Luis Razetti Barinas

Motivo de consulta: Dolor Abdominal y vómitos

Enfermedad Actual: Se trata de escolar
masculino de 9 años, natural de Colombia y
procedente de Socopó, quién refiere la
madre inicia enfermedad actual el 15-03-07
caracterizada por dolor en fosa iliaca
derecha de aparición insidiosa de moderada
intensidad, no irradiado, el cual se
exacerbaba de manera progresiva,

Concomitante vómitos en número de 5

de contenido alimentario y fiebre
38,5ºC, motivo por el cual es llevado a
facultativo de donde es referido para
su ingreso.

ANTECEDENTES:
Producto de I Gesta, embarazo controlado,
parto vaginal intrahospitalario sin
complicaciones. PAN:3700grs TAN: 50cms.
Lactancia materna exclusiva hasta los 2
meses luego mixta complementaria con
leche completa. Ablactación a los 2 meses.
Esquema de inmunización acorde a edad.
Hospitalizado a los 6 años por Fiebre por
Dengue. Graffar V

EXAMÉN FISICO: T:37,2ºC FC:86lpm
FR:20rpm P:30kgs T:131cms TA:110-70mmhg
Luce en regulares condiciones generales,
afebril hidratado. ORL: sin alteraciones. Tórax:
simétrico normoexpansible, murmullo
vesicular presente sin agregados. ABDOMEN:
plano, ausencia de ruidos hidroaéreos, con
leve defensa muscular, dolor a la palpación en
fosa iliaca derecha. Blumberg (+), Rovsing(+)
Psoas(+) puño percusión derecha (+).
Genitales normoconfigurados. Extremidades
simétricas. consciente., orientado.
DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO:

APENDICITIS AGUDA
Paraclínicos:
Laboratorio:
Leuc: 15,4 linf:11% Gra.85% Mon:4%
HB:10,9g/dl, Hto:32,5% Plaq:196000,
uroanálisis normal
.
RADIOGRAFÍA SIMPLE ABDOMEN DE

PIE:
cámara gástrica distendida, se
observa abundante patrón aéreo a
nivel de ángulo esplénico de colon y
escaso a nivel pélvico, se observa
niveles hidroaéreos
PERITONITIS:
DEFINICIÓN:
Proceso inflamatorio general o

localizado de la membrana peritoneal
secundaria a una irritación química,
invasión bacteriana, necrosis local o
contusión directa.
ETIOLOGÍA DE LA PERITONITIS
INFLAMACIÓN DEL PERITONEO:
A) Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal:
Infecciones agudas: apendicitis, colecistitis,
úlceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis,
salpingitis, infecciones pélvicas, etc.
Perforaciones agudas: cuadros infecciosos o
traumáticos o estrangulación o infarto intestinal.
B) Presencia de sustancias químicas irritantes:

Pancreatitis.
C) Presencia de cuerpos extraños: gasa, talco,

almidón, etc.
D) Presencia de sustancias raras (endógenas o

exógenas): escape anastomótico, contaminantes
como sangre, bilis, orina, etc.
Reacción peritoneal: líquido pancreático,
líquido intestinal, sangre, bilis y orina.
GÉRMENES PUEDEN INVADIR EL PERITONEO POR TRES

VÍAS:
 Vía Directa o local:

a. Ruptura de víscera hueca de causa inflamatoria o
traumática
b. Rúptura de proceso séptico asentado en cualquier
víscera
c. Invasión de la serosa
 Vía sanguínea
 Vía linfática.
HISTORIA NATURAL DE LA PERITONITIS
 El estímulo mecánico, químico o bacteriano
 Reacción inflamatoria peritoneo en una superficie granulosa

y opaca.
 Empieza a exudar líquido enturbia leucocitos y fibrina

pus.
 La fibrina, el pus y el epiplon membranas localiza el proceso

plastrón o absceso localizado.
 Formación del plastrón interviene por excelencia el epiplon mayor

acompañado o no de las vísceras circundantes.
 No se tratan o los eventos anotados son incapaces de localizarlo

la infección invade el resto de la cavidad y compromete todo el
peritoneo Peritonitis Generalizadas o Difusas.
 Cambios en el medio interno hipovolemia, desbalance

hidroelectrolítico y choque séptico muerte
 Paciente sobrevive exudado pus

abscesos en fondos de saco: subfrénico derecho o
izquierdo, subhepático o de Morisson, las goteras
parietocólicas derecha o izquierda, interasas y fondo
de saco de Douglas.
 La fibrina pared continente de estos abscesos.
 Los sacos de pus así formados síntomas de

abscesos hasta que el sistema inmunológico logra
esterilizar las cavidades o el paciente fallece.
 Resolución de la peritonitis intervención

quirúrgica o por evolución espontánea
adherencias laxas y firmes.
 Mecanismo desconocido adherencias

desaparecen o quedan pocas, las más firmes
unidas a las bridas que también se forman y
que son, con las anteriores, las causantes de
obstrucciones intestinales a posteriori.
CLASIFICACIÓN DE LA PERITONITIS
 POR SU EXTENSIÓN:
- Localizadas o Focalizadas
- Generalizadas, Difusas o Propagantes
 POR SU AGENTE CAUSAL:

- Sépticas: Bacteriana
- Asépticas: no bacteriana
 POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN:

- PRIMARIAS (no causa intraabdominal,
monobacteriana).
- SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana).
 POR SU EVOLUCIÓN:
- Agudas: infecciosos, perforaciones, estrangulación
o infarto intestin intestinal
- Crónicas: P crónica tuberculosa, actinomicosa,
granulomatosa
DIAGNÓSTICO
 HISTORIA CLÍNICA:
Anamnesis
EXPLORACIÓN FÍSICA minuciosa
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
 Radiografía simple de Abdomen
 Laboratorio: HC, Cuenta y fórmula blanca
 Ecosonografía
 TAC
 Videolaparoscopia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
A) DOLOR ABDOMINAL:
• Síntoma más importante y constante de los cuadros

peritoneales.
• Puede ser súbito o gradual.
• Varía según el agente causal peritonitis de causa

química (pancreatitis) es muy intenso y en algunos
casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo
que esté irritando al peritoneo (orina)
• Difícil evaluar pacientes muy debilitados o ancianos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
B) Náuseas y Vómitos:
• Existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha
ingerido o no líquidos o alimentos.
• Al inicio son por acto reflejo luego son tóxicos por el íleo
paralítico.
C) Hipo
D) Trastornos de la Evacuación Intestinal:

• Diarrea o Estreñimiento.
E) Anorexia
F) Sed
Signos Físicos
A) APARIENCIA GENERAL O ASPECTO:
Paciente demacrado, postrado, inmóvil por el dolor
con las piernas flexionadas en posición de gatillo o
mahometana por el dolor.
B) SHOCK:
• Frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y
septicemia bacteriana.
• Signos de falla de perfusión tisular: con hipotensión,
• PVC , volumen urinario , hematocrito
presencia de ácido láctico y bicarbonato
(acidosis metabólica).
Signos Físicos
C) TEMPERATURA: muy variable, tendencia a elevarse.
Su caída es de grave significación, casos fulminantes es
subnormal.
D) PULSO: FC , taquicardia, al principio lleno y saltón,

luego débil y rápido cuando el proceso continúa.
E) RESPIRACIONES: Rápidas y superficiales (Taquip-

nea). De tipo torácico por inmovilidad de los músculos
abdominales y del diafragma.
F) APARIENCIA DE LA LENGUA: Saburral y húmeda al

principio y luego seca y acartonada.
G) ICTERICIA
EXAMEN DE ABDOMEN
 INSPECCIÓN:
• Ausencia o marcada movimientos respiratorios

abdominales.
• El paciente con piernas flexionadas, inmóvil por el

dolor.
• El abdomen se encuentra algo distendido y

generalmente es en forma simétrica si el paciente no ha
tenido intervenciones quirúrgicas y no hay cicatrices.
• Si es un cuadro de mayor tiempo la distensión será

también mayor.
EXAMEN DE ABDOMEN
 AUSCULTACIÓN
 Los ruidos intestinales aislados conservados en

los periodos tempranos
 Son sustituidos por el silencio abdominal a

medida que progresa el proceso peritoneal.
 En el íleo paralítico presente en las peritonitis

reina un “silencio sepulcral en el abdomen”.
EXAMEN DE ABDOMEN
 PALPACION:
 Realizar la palpación,
paciente debe orinar o
defecar previamente si es
posible para detectar las
áreas de dolor y mayor
sensibilidad o detectar la
presencia de alguna
masa o líquido anormal.
EXAMEN DE ABDOMEN
• Buscar a la palpación superficial tensión

superficial cuya exploración es dolorosa signo
más útil y más decisivo para el diagnóstico de los
cuadros peritoneales
• Contractura abdominal o defensa muscular, “Vientre

en Tabla”, rigidez o espasmo reflejo muscular común
a todas las peritonitis.
• Rigidez abdominal obeso, anciano, cuadros

peritoneales de horas o días, puede no existir o no
objetivarse bien.
SIGNOS PERITONEALES
 SIGNO DE MCBURNEY: Dolor máximo, punto

localizado de 3-3,5 cm de la EIAS.
 SIGNO DE BLUMBERG: Dolor a la

descompresión en la FID, indica Irritación
Peritoneal.
 SIGNO DE ROVSING: Al presionar la FII hay

dolor en el lado contralateral, indica irritación
peritoneal
SIGNOS PERITONEALES
 SIGNO DE ILIOPSOAS: Acostado sobre su
lado izquierdo, al pedirle que extienda el
muslo derecho presenta dolor. Foco irritativo
cercano al músculo Iliopsoas
 SIGNO DEL OBTURADOR: Dolor hipogastrico

cuando el paciente hace rotación interna del
muslo flexionado. Irritación cercana al
músculo Obturador Interno.
 SIGNO DE AARÓN: Dolor en Epigastrio o

precordial cuando palpamos la FID.
SIGNOS PERITONEALES
 Signo de Murphy: La inspiración se

detiene cuando por palpación en el
cuadrante superior del abdomen se
presenta dolor al descender la vesícula
biliar inflamada y encuentra el dedo del
explorador
SIGNOS RADIOLÓGICOS
 Distensión gaseosa pronunciada del intestino

grueso y delgado, con múltiples niveles
hidroaéreos intraluminales
 Ausencia de gas en ampolla rectal
 A mayor cantidad de exudado peritoneal, las asas
intestinales se dilatan y las porciones declives del
abdomen se vuelven más opacas
 Borramiento de correderas parietocólicas
 En abscesos o colecciones grandes , las asas
intestinales se alejan de la masa inflamatoria
 Borramiento de la sombra Iliopsoas
 Edema de pared abominal

 Líneas preperitoneal
 En abscesos subfrénicos el signo de la
pleuresia diafragmática se vuelven
visibles con la peritonitis
 Los abscesos subfrénicos izquierdos se
observan a través de la sombra gaseosa
del estómago
 Neumoperitoneo, perforación de visceras
intrabdominales de contenido aéreo
CASO: Apendicitis
 Escoliosis antialgicas
 Apendicolítos calcificados, cuadrante inferior
derecho del abdomen
 Patrones gaseosos anormales
 Edema de pared abdominal
 Neumoperitoneo: perforación del apéndice
cecal
 Abscesos pelvianos grandes del apendice
desplaza la vejiga hacia delante y recto hacia
zona dorsal
Niveles Hidroaéreos
BIBLIOGRAFÍA
 Caffey. Diagnóstico por imágenes en peditría.

Editorial médica Panamericana.1992. Pág.
477-480, 594-597
 Camargo C, Radiología Básica, Librería

Médica Celsus, 2001. Pág107-161
 Vilchez, G.Dolor Abdominal en la infancia.

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Concomitante vómitos en número de 5

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ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO:

RADIOGRAFÍA SIMPLE ABDOMEN DE

Proceso inflamatorio general o

B) Presencia de sustancias químicas irritantes:

C) Presencia de cuerpos extraños: gasa, talco,

D) Presencia de sustancias raras (endógenas o

GÉRMENES PUEDEN INVADIR EL PERITONEO POR TRES

 Vía Directa o local:

 El estímulo mecánico, químico o bacteriano

 Reacción inflamatoria peritoneo en una superficie granulosa

 Empieza a exudar líquido enturbia leucocitos y fibrina

 La fibrina, el pus y el epiplon membranas localiza el proceso

 Formación del plastrón interviene por excelencia el epiplon mayor

 No se tratan o los eventos anotados son incapaces de localizarlo

 Cambios en el medio interno hipovolemia, desbalance

 Paciente sobrevive exudado pus

 La fibrina pared continente de estos abscesos.

 Los sacos de pus así formados síntomas de

 Resolución de la peritonitis intervención

 Mecanismo desconocido adherencias

 POR SU AGENTE CAUSAL:

 POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN:

 Radiografía simple de Abdomen

 Laboratorio: HC, Cuenta y fórmula blanca

• Síntoma más importante y constante de los cuadros

• Puede ser súbito o gradual.

• Varía según el agente causal peritonitis de causa

• Difícil evaluar pacientes muy debilitados o ancianos.

D) Trastornos de la Evacuación Intestinal:

D) PULSO: FC , taquicardia, al principio lleno y saltón,

E) RESPIRACIONES: Rápidas y superficiales (Taquip-

F) APARIENCIA DE LA LENGUA: Saburral y húmeda al

• Ausencia o marcada movimientos respiratorios

• El paciente con piernas flexionadas, inmóvil por el

• El abdomen se encuentra algo distendido y

• Si es un cuadro de mayor tiempo la distensión será

 Los ruidos intestinales aislados conservados en

 Son sustituidos por el silencio abdominal a

 En el íleo paralítico presente en las peritonitis

• Buscar a la palpación superficial tensión

• Contractura abdominal o defensa muscular, “Vientre

• Rigidez abdominal obeso, anciano, cuadros

 SIGNO DE MCBURNEY: Dolor máximo, punto

 SIGNO DE BLUMBERG: Dolor a la

 SIGNO DE ROVSING: Al presionar la FII hay

 SIGNO DEL OBTURADOR: Dolor hipogastrico

 SIGNO DE AARÓN: Dolor en Epigastrio o

 Signo de Murphy: La inspiración se

 Distensión gaseosa pronunciada del intestino

 Edema de pared abominal

 Caffey. Diagnóstico por imágenes en peditría.

 Camargo C, Radiología Básica, Librería

 Vilchez, G.Dolor Abdominal en la infancia.