Historia Clinica Apendicitis
Historia Clinica Apendicitis
Historia Clinica Apendicitis
Dolor Abdominal
Jaime Melndez Morales
Fecha: 22 / Octubre/ 2010
Ficha Clnica
Fecha de Ingreso: 15 /Octubre/2010
Cama: 29 SDG (GINECOLOGIA)
Nombre: Rosalba Carranza Esquivel
Edad: 16
Sexo: Femenino
Lugar de Origen: Guadalajara
Lugar de Residencia: Tlaquepaque
Ocupacin: Estudiante
Escolaridad: Secundaria Completa
Edo Civil. Soltero
Religin: Catlica
Motivo de Consulta
Antecedentes Personales No
patolgicos
Higiene: Bao diario,
Vivienda: Todos los servicios
Alimentacin: Adecuada
Inmunizaciones: Completa
Alergias: Negadas
Tipo Sangre: B+
Antecedentes Personales Patolgicos,
Niega alcohol y toxicomanas
Hospitalizaciones previas:
Gastritis
Qx de Lipoma hace 1 mes
Antecedentes Heredo
Familiares:
DM: Abuelos Materno y Paterno
Antecedentes Gineco-Obsttricos
Menarca: 11 aos
Menstruacin: Regular, 28x3 flujo
normal
FUM: Actualmente
Inicio de Vida Sexual: 15 aos
No. Parejas: 1
G0 P0 A0 C0
Anticonceptivos: Preservativos
Principio y Evolucin
Inicia 2 das antes de su ingreso con dolor abdominal
tipo punzante progresivo en intensidad cada vez que
iba al bao, por lo cual toma Butilhioshina el cual le
atenuaba el dolor. Ese mismo da acude con mdico
quien le receta Tx para gastritis. Al da siguiente el
dolor progreso en intensidad hasta llegar a 10/10,
localizndose en fosa iliaca derecha, el cual
mejoraba al reposar y flexionarse. Se acompao de
fiebre no cuantificada + vomito en 4 ocasiones y
diarrea en 3 ocasiones. Debido a ello acude
nuevamente con medico particular quien la deriva al
Hospital Civil
Interrogatorio por aparatos y Sistemas
Digestivo: Dolor abdominal punzante en
fosa iliaca derecha, vmito en 4
ocasiones de contenido alimentario.
Diarrea en 3 ocasiones sin moco o
sangre.
Urinario: Disuria desde hace 2 das
Signos Vitales:
FC:100
FR:22
TA: 110/75
Temperatura: 38C
Talla :
Peso :
General: femenino mesomrfica, apariencia
acorde a edad, fascies de dolor, intranquila,
posicion en gatillo, cooperadora, orientada en
las 3 esferas, buen estado de hidratacin,
ligera palidez mucotegumentaria
Crneo: Normocfalo, sin dolor, sin datos
patolgicos, mvil. Facies de dolor
Cuello: sin adenopatas, trquea central,
movimientos normales.
Ojos: Pupilas isocricas, III , IV y IV respetados ,
Apertura Espontnea , Fotomotor, Motomotor y
Consensual +.
Trax:. Simtrico, Sin alteraciones cardiorrespiratorias
Abdomen: Plano, Ruidos peristlticos presentes
disminuidos en cantidad y frecuencia (2 x min.),
doloroso a la palpacin superficial y profunda en FID.
Rebote + McBurney + Obturador + Psoas + Rovsing +
Capurro +
Extremidades: Eutroficas, Normotonicas, Normoflexicas
Neurolgico: Glasgow 15, pares craneales respetados
16/Oct
18 Octubre
20 Octubre
Apendicitis
Definicin
Inflamacin aguda del Apndice cecal,
que en general es causada por
obstruccin del lumen por fecalitos,
tejido linfoide hiperplsico, parsitos o
tumores
Es una urgencia quirrgica, dado el
riesgo de evolucionar a gangrena
cecal, posterior perforacin y
peritonitis final
Anatoma
Es un residuo subdesarrollado del ciego,
voluminoso.
Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de
dimetro en adultos, implantado en la parte inferior
interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ngulo
iliocecal.
Posee las cuatro capas del intestino.
El tejido linfoide aumenta al mximo entre los 12 y
20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad.
Se contina con el ciego, en el que algunas veces
se encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula
de Gerlach.
En los ancianos suele presentarse una fibrosis que
oblitera la luz.
Se origina en la cara
posteromedial del
ciego, el la unin de las
3 tenias.
Mesoapndice: pliegue
peritoneal que contiene
la Arteria apendicular.
Irrigacin: Art.
Apendicular, rama de la
Art. Ileoclica que a su
vez es rama de la Art.
Mesentrica Superior.
Drenaje Venoso:
Acompaa las arterias,
desemboca en la vena
porta.
Los Linfticos del
ciego drenan a la
cadena ganglionar
ileoclica.
Apndice Normal
POSICIONES
PARACECAL INTERNA 39%
RETROCECAL 23.64%
PELVICA 21.24%
PARACECAL EXTERNA 8.7%
ILEAL 2.11%
OTROS 4.98%
FISIOPATOLOGIA
El factor predominante es la obstruccin
de la luz.
La causa usual son los fecalitos.
Otras causas: hipertrofia del tejido
linfoide, impacto de Bario por estudios Rx.,
semillas de vegetales y frutas y gusanos
intestinales (Ascaris lumbricoides).
Factores causales: cuando no hay
obstruccin de la luz: Compresin externa
por bandas o una alta presin intraluminal
en el ciego.
Historia Natural
1.- Por la obstruccin de la luz del
apndice se acumula moco que
provoca distensin y aumento de
la Presin Intraluminal.
2.- La distensin provoca obstruccin
del drenaje linftico que lleva a:
edema
acumulacin de moco
infiltrado leucocitario en las capas
superficiales
Apendicitis Aguda Congestiva o
Catarral (APENDICITS AGUDA NO
COMPLICADA) DOLOR
VISCERAL
Historia Natural
3.- Al aumentar la distensin, por el estasis y accin de bacterias el moco
se convierte en pus hay aparicin de ulceras en la mucosa : APENDICITIS
AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO
COMPLICADA)DOLOR VISCERAL
4.- La persistencia de la infeccin y aumento de la secrecin lleva a
obstruccin de la circulacin venosa que conlleva a isquemia y
diseminacin por toda la pared y se produce difusin del contenido a la
cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO
(F.I.D.)
5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusin arterial en la pared
con necrosis y gangrena: APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP.
AGUDA COMPLICADA) Dolor Smatico
6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminacin de la
cavidad abdominal y la presin elevada provoca perforacin en algunas de
las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP.
AGUDA COMPLICADA) y el lquido peritoneal se hace purulento y de
olor ftido.
Historia Natural (cont.)
7.- Las Apndicitis Agudas Perforadas: donde la
pared esta ms dbil y se escapa contenido purulento
a la cav. peritoneal:
A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminacin de 1
espacio de la cavidad abdominal).
B) Peritonitis Generalizada (contaminacin de ms de 2
espacios de la cavidad abdominal).
C) Plastrn o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o los
intestinos circundantes tienden a tapar la perforacin con el
exudado fibrinoso.
D) Absceso Apendicular
APENDICITIS AGUDA EN FASE CONGESTIVA.
APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA.
APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA.
GANGRENA!!!
APENDICITIS AGUDA PERFORADA
Un Fecalito?
CUADRO CLINICO
SINTOMAS
50% de los pacientes presentan la clsica
secuencia visceral-somtica.
Fase visceral o prodrmica (1 fase):
La clsica secuencia cronolgica de
Murphy:
Dolor epigstrico, visceral, difuso,
persistente y contnuo.
Anorexia.
Nuseas.
Vmitos.
Fiebre (elevacin 1 C en ausencia de
perforacin).
Fase somtica (2 Fase):
Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas.
Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc
Burney)
Dolor de gran intensidad, definido a veces irradiado al
testculo.
Dolor debido al contacto del apndice inflamado con las
terminaciones nerviosas en el peritoneo.
Dolor que se acenta con el movimiento, la tos, etc.
Nuseas y vmitos (ms frec. en nios).
Constipacin.
Las variaciones en la posicin anatmica
del apndice permiten variaciones en el
sitio de la fase somtica del dolor:
Apndice en FID Dolor en FID.
Apndice retrocecal Dolor en flanco
o dorso.
Apndice plvico Dolor suprapbico.
Apndice retroileal Dolor testicular.
La Escala de Alvarado
Signos
Dolor al toser
Hiperestesia
Cutnea
Rigidez Muscular
Signo de Bloomberg
Signo de Rovsing
Signo del Psoas
Signo del Obturador
Signo de McBurney
DIAGNOSTICO
Diagnstico clnico y manejo quirrgico.
Unico signo constante es dolor en FID.
El examen rectal (en la sintomatologa dudosa).
Slo se realiza un hemograma y un urinlisis antes de la
ciruga.
Pruebas de laboratorio:
Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de
los casos), desviacion a la izquierda 5% abs.
Urinlisis: < 30 clulas/ campo (leucocitos y
eritrocitos).
Pruebas de Gabinete:
Serie de abdomen agudo.
Colon por enema (sospecha: plastrn apendicular).
Laparoscopa.
Laboratorio
Hemograma Completo
Leucocitosis leve
Predominio de PMN
Anlisis de orina
Descarta afecciones renales.
Test de Embarazo
Imgenes
Radiografa
Abdominal
Descarta otra etiologa
Ecografa
Se mide el dimetro A-P y
se comprime.
TC
Se observa dilatacin.
Engrosamiento de pared.
Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO.
Obsrvese el signo directo radiolgico el
fecalito en la pelvis (forma redondeada).
ULTRASONIDO
TAC
Perforacin > 48 h 80%
Diagnstico Falso: 15.3%
Las molestias y los riesgos asociados en
una laparotoma exploratoria y el
descubrimiento de ausencia de
enfermedad son muchsimo menores que
la morbimortalidad asociadas con la
perforacin apendicular.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otras causas de dolor agudo intraabdominal:
Adenitis mesentrica.
Diverticulitis de Meckel.
Intususcepcin intestinal.
Otras: Pancreatitis, colecistitis, lcera pptica perforada,
etc.
Dolor agudo de origen ginecolgico:
Enfermedad inflamatoria plvica.
Folculo de De Graaf roto.
Otras: Embarazo ectpico roto, quiste ovrico derecho con
pedculo torcido, ovulacin.
Patologas urinarias:
ITU
Otras: Litiasis renal, hiperplasia prosttica, etc
Complicaciones
Trombosis drenaje portal
Bacteriemia
Peritonitis
Infeccin de la herida
Absceso
Mortalidad
Aguda: 0.1%
Gangrenosa: 0.6%
Perforacin: 5%
TRATAMIENTO
El Tx es quirrgico.
Apendicitis aguda sin perforacin: Apendicectoma inmediata.
A. perforada y con peritonitis o flemn: ciruga. Preparacin con
lquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectroltico, antibiticos sist. Y
aspiracin nasogstrica.
A. perforada y con peritonitis difusa: ciruga. Preparacin ms
prolongado (rara vez ms de 3 horas).
A. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitales-
Leucocitosis-Tamao de la masa.
TRATAMIENTO PREOPERATORIO:
Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). Bacteroides fragilis.
Tx. con clindamicina, ms aminoglicsido o un agente nico como
el metronidazol.
ANALISIS DEL CASO
Tenemos a Rosalba de 16 aos quien
inicio con la secuencia clsica del dolor
por apendicitis , iniciando en epigastrio
para despus de unas 6 horas
trasladarse a fosa iliaca derecha, intenso
en 10/10 que obligaba a la paciente a
adquirir posicin en gatillo, y cualquier
movimiento le aumentaba el dolor
Datos que sugieren apendicitis
Edad de 16 aos
Dolor iniciado en epigastrio y luego en HCD.
Signos de Mc Burney, Rovsing, Psoas
Obturador, Blumberg y Capurro positivos
Leucocitos de 17 000 ; neutrfilos 16 000
Ruidos Peristlticos Disminuidos
En la radiografa de abdomen : Borramiento del
Psoas y nivel hidroaereo
Glucosa 74 mg/dl (descarta cetoacidosis)
Diagnsticos Diferenciales
Abdomen Agudo por:
Colecistitis
Pancreatitis
Perforacin de ulcera sptica
Obstruccin Intestinal
Diverticulitis de Meckel
Gastroenteritis
Enfermedad Inflamatoria del Intestino
Neoplasias
Cetoacidosis Diabtica
Patologas Ginecolgicas
Embarazo ectpico
Salpingitis
Quiste Torcido de Ovario
Tratamiento
Apendicetoma de Urgencia
Corregir el desequilibrio. Hidroelectroltico,
Antibiticos sistemicos
Aspiracin nasogstrica.
Tratamiento para el dolor