Pediatricas

DOLOR ABDOMINAL EN PEDIATRIA

Teresa Molins Castiella (MIR Pediatría HVC), Elena Aznal Sainz (Pediatría HVC),
Félix Sánchez-Valverde Visus (Pediatría HVC)

El dolor abdominal agudo constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en
los Servicios de Urgencia pediátricos.

CARACTERÍSTICAS
. Dolor visceral: difuso y mal localizado, expresado como quemazón o incomodidad.
Frecuentemente asociado a síntomas vegetativos. No se encuentra postura antiálgica.
. Dolor somático: bien localizado y punzante. Produce quietud, originando una posición
antiálgica que intenta evitar cualquier movimiento.
. Dolor referido: el que se expresa en un lugar distinto al que se origina. El dolor
referido a escápula sugiere origen en la vía biliar, el percibido en el hombro origen
diafragmático, en genitales origen ureteral y gonadal y en región lumbar, uterino.

ETIOLOGÍA
Uno de los objetivos fundamentales al abordar el dolor abdominal en los Servicios de
Urgencia, es distinguir el dolor abdominal subsidiario de tratamiento médico de aquellas
patologías abdominales de evolución rápida, que necesitan para su tratamiento una
intervención quirúrgica de urgencia.

A/ ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

Síndrome peritoneal
- Patogenia: irritación o inflamación del peritoneo.
- Causas: apendicitis aguda (la más frecuente), diverticulitis de Meckel, peritonitis
primaria (en neonatos)
- Síntomas: dolor abdominal, vómitos y fiebre.
- Exploración física: taquicardia, dolor con defensa, descompresión y percusión
dolorosas.
Síndrome oclusivo
- Patogenia: imposibilidad de tránsito del contenido intestinal. Puede ser alto, medio o
bajo, según la localización de la obstrucción (a nivel del ángulo de Treitz, entre el
ángulo de Treitz y la válvula ileocecal o por debajo de ésta, respectivamente).
La obstrucción puede ser dinámica o paralítica y mecánica. La única obstrucción
paralítica subsidiaria de tratamiento quirúrgico es el megacolon agangliónico.
- Causas: - Neonatos: megacolon agangliónico, malformaciones ano-rectales, atresia
intestinal, estenosis intestinal, hernia diafragmática, malrotación intestinal.
- > 28 días: bridas, invaginación intestinal, malrotación, tumores, hernia
inguinal estrangulada
- Síntomas: vómitos, dolor abdominal cólico y ausencia de expulsión de gas o heces
por recto.
- Exploración física: abdomen distendido y doloroso, con posible defensa. Ruidos
hidroaéreos aumentados. Ampolla rectal vacía o con masas fecales. Puede haber
taquicardia y signos de deshidratación.
Síndrome perforativo
- Patogenia: irritación peritoneal al ponerse en contacto con jugo gástrico, contenido
intestinal o bilis.
- Causas: - Neonato: enteritis necrotizante, perforación gástrica espontánea, úlcera
de estrés, iatrogenia.
- > 28 días: úlcera péptica, perforación traumática, úlcera de estrés,
iatrogenia.
- Síntomas: intenso dolor abdominal, fiebre y afectación del estado general. No suele
haber vómitos, porque el contenido intestinal pasa al peritoneo.
- Exploración física: taquicardia, abdomen en tabla, percusión dolorosa con pérdida
de la matidez en el área hepática y descompresión dolorosa.
- Pruebas complementarias: gas libre en la radiografía simple en bipedestación.

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Síndrome hemorrágico
- Patogenia: irritación del peritoneo por la presencia de sangre libre en la cavidad
abdominal.
- Causas: - Neonato: rotura hepática, esplénica o de glándula suprarrenal por trauma
obstétrico.
- > 28 días: rotura hepática, esplénica o renal de causa traumática,
lesión de vasos mesentéricos.
- Síntomas: palidez, sudoración, afectación del estado general y posible shock
hipovolémico.
- Exploración física: taquicardia, hipotensión arterial, signos externos de
traumatismo, dolor y defensa a la palpación con descompresión dolorosa.
- Pruebas complementarias: extracción de sangre en la punción abdominal.
Engrosamiento de asas intestinales y opacidad en zonas de declive en la
radiografía simple de abdomen.
Síndrome de torsión
- Patogenia: torsión de tumor u órgano pediculado
- Causas: torsión de quiste de ovario
- Síntomas: dolor abdominal brusco e intenso y vómitos.
- Exploración física: tumoración dolorosa en hipogastrio o fosa iliaca. Tacto rectal:
palpación de la masa.

B/ DOLOR ABDOMINAL NO QUIRÚRGICO.CAUSAS:

Frecuentes Poco frecuentes Infrecuentes

< 2 años Cólicos del lactante (<3 Vólvulo Intoxicaciones, déficit
meses),Gastroenteritis aguda, Alergia-intolerancia de disacaridasas
Virasis PLV
2-5 años Gastroenteritis aguda, infección Púrpura de Schölein- Síndorme hemolítico
urinaria, neumonía, asma, Henoch, fibrosis urémico, hepatitis,
virasis, estreñimiento quística, síndorme diabetes, enfermedad
nefrótico. inflamatoira intestinal,
porfirias
> 5 años Gastroenteritis aguda, infección Fibrosis quística, Cálculos renales,
urinaria, neumonía y asma, úlcera péptica, fiebre reumática
síndrome de células falciformes, diabetes, embarazo,
virasis, estreñimiento. dolor menstrual

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis
- Edad y sexo: en niñas adolescentes es importante recoger los antecedentes
ginecológicos u obstétricos.
- Forma de presentación: brusco en casos de perforación, invaginación o embarazo
ectópico. Gradual en procesos inflamatorios como apendicitis o pancreatitis.
Crónico en estreñimiento, EII, fibrosis quística o anemia de células falciformes.
- Tiempo transcurrido: dolor abdominal severo de más de seis horas de duración
sugiere patología quirúrgica.
- Características: dolor constante que se exacerba con los movimientos sugiere
peritonitis. Dolor cólico cuando hay afectación de vísceras huecas o situaciones
que aumentan el peristaltismo.
- Localización: cuanto más asimétrica o más distal al ombligo, mayor es el riesgo de
organicidad y de requerir cirugía.
Hígado, páncreas, vía biliar, estómago, intestino delgado proximal →
Epigastrio
Intestino delgado distal, ciego, apéndice y colon proximal → Periumbilical
Intestino grueso distal, vías urinarias y órganos pélvicos → Hipogastrio

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Recto → Zona sacra

- Síntomas acompañantes:
. Vómitos: se asocian a patología quirúrgica, sobre todo si son persistentes, de
contenido bilioso o fecaloideo o si son posteriores al dolor. En niños pequeños, la
anorexia y náuseas tienen el mismo significado que los vómitos.
. Diarrea: junto con dolor abdominal cólico sugiere gastroenteritis. Puede darse en
apendicitis por irritación peritoneo visceral.
. Fiebre desde el inicio del cuadro sugiere origen infeccioso.
. Síntomas respiratorios: descartar neumonía de lóbulos inferiores.
. Síntomas genitourinarios
. Síntomas ginecológicos

• Exploración física
- General: observar la actitud del paciente y la adopción de posturas antiálgicas.
Búsqueda de causas extraabdominales: infecciones ORL, neumonía, meningitis.
- Abdominal:
. Inspección: cicatrices de cirugía, exantemas o petequias, signos obstructivos como
distensión abdominal y peristaltismo visible. Descartar la existencia de hernias.
. Auscultación: borborigmos o ruidos hidroaéreos en gastroenteritis aguda. Ruidos
metálicos en obstrucción intestinal. Silencio auscultatorio en íleo paralítico.
Peristaltismo disminuido en peritonitis.
. Percusión: valora la existencia de matideces o timpanismos en localización
anómala. El timpanismo generalizado sugiere obstrucción o perforación.
. Palpación: inicialmente superficial y comenzando por la zona más alejada al punto
de máximo dolor. Comprobar los orificios inguinales. Realizar las maniobras más
dolorosas en último lugar (Blumberg, psoas, Murphy, etc)
. Tacto rectal: no de forma rutinaria, sólo en aquellos casos que pueden ayudar al
diagnóstico (fecaloma, sospecha de apendicitis retrovesical o patología anexial)
. Maniobras activas: sentarse desde posición de tumbado, saltar o levantar las
piernas, se encuentran límitadas en caso de irritación peritoneal.
. Genitales externos: exploración sistemática

• Pruebas complementarias
a) Analítica de sangre
- Hemograma, fórmula y recuento
. Leucocitosis con desviación izquierda: apendicitis aguda, gastroenteritis,
colecistitis y obstrucción intestinal.
. Anemia: hemorragia digestiva, anemia de células falciformes
. Trombopenia: junto con esquistocitos, muy sugestivo de síndrome hemolítico
urémico.
- Reactantes de fase aguda: se elevan en el dolor abdominal de causa inflamatoria.
- Bioquímica y gasometría: sobre todo en pacientes con abundantes pérdidas de
líquido por vómitos y diarrea.
- Coagulación: solicitar de forma rutinaria ante la sospecha de patología quirúrgica.
b) Análisis de orina
Rutinario en el diagnóstico diferencial.
c) Test de embarazo
En toda adolescente con actividad sexual. Descartar embarazo antes de realizar
pruebas radiológicas.
d) Pruebas de imagen
. Radiología simple: valoración de la distribución del aire intestinal y la existencia
de aire ectópico. Imágenes cálcicas (apendicolito, litiasis biliar o renal, ganglios
calcificados, tumores)
. Enema opaco: diagnóstico y tratamiento de la invaginación intestinal.
.Ecografía abdominal: es la prueba diagnóstica ideal, por su alta sensibilidad y
especificidad y ausencia de radiación.

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BIBLIOGRAFÍA

. Behram. Nelson Tratado de Pediatria 15ª edicion. McGraw-Hill Interamericana

. Hernández Oliveros F., Hernández González, N., Rivas Vila, S.,Murcia Zorita, J. Dolor
abdominal. En: Ruiz Domínguez JA. y cols. Manual de diagnóstico y terapeútica en
pediatría. Madrid: Editorial Publimed, 2003; p.60-66
.

. M. Cruz. Tratado de pediatría. 8ª edición. Ergon. Madrid. 2001

. http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/index.htm
. http://www.zambon.es/areasterapeuticas/02dolor/WMU_site/PEDC3000.HTM

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