LCERA PPTICA

Universidad Ricardo Palma Facultad de Medicina Humana

Dr. Jorge Vsquez Quiroga. Mdico Asistente del Dpto. del Aparato Digestivo HNERM.

INTRODUCCION
La Enfermedad cido Pptica involucra:
Ulcera Ulcera

Duodenal Gstrica Erosiva y no erosiva Aguda y crnica

Gastritis Gastritis

DEFINICIONES

La lcera pptica es un defecto de la mucosa gastroduodenal, que se extiende ms all de la muscularis mucosae, debido a la actividad cido-pptica del jugo gstrico. Las erosiones: el defecto no sobrepasa la muscularis mucosae.

Gastritis Aguda: Predominio de PMN

Gastritis Crnica: predominio de MN.

Fisiopatologa de la Enf.Acido Pptica

Factores genticos:

Historia familiar
Pepsingeno Tipo I Helicobacter pylori AINES Estrs Sndromes hipersecretores (S.Z-E, Mastocitosis sistmica, NEM-I) Enfermedades asociadas(EPOC, IRC, Cirrosis, Litiasis renal, Defic. De alfa 1 antitripsina).

Factores asociados:

Componentes defensivos de la mucosa gstrica

Moco cido

Bicarbonato
Epitelio

Flujo sanguneo Inmunocitos

Nervios aferentes

Factores agresivos y defensivos en la patognesis de la Ulcera Pptica

AGRESIVOS
Estrs Esteroides Alcohol Fumar H. Pylori AINES

H+ Pepsina

H+ Pepsina

H+ Pepsina

H+ Pepsina

H+ Pepsina

H+ Pepsina

Moco HCO3

Moco HCO3

Moco HCO3

Moco HCO3

Moco HCO3

Moco HCO3

Fosfolpidos Integridad epitelial Flujo sanguneo de mucosa

Prostaglandinas

Restitucin celular

DEFENSIVOS

Hay dos tipos comunes de U.P.

1) Asociadas a Helicobacter pylori

2) Asociadas a AINEs Las lceras asociadas a hiperproduccin cida real u otras patologas son muy infrecuentes Las lceras por stress representan un captulo aparte por su diferente fisiopatogenia

Helicobacter pylori

Bacilo curvo o espiralado, flagelado, Gram negativo, microaerfilo, productor de ureasa

Germen productor de la infeccin mas comn de la humanidad, afecta al 50% de la poblacin mundial Nunca es saprfito, aun en individuos asintomticos origina patologa en el tracto digestivo alto

Estado secretorio cido como resultado de la infeccin por H. pylori

Elevada secrecin cida Disminuida secrecin cida
Infeccin crnica por H. pylori

Gastritis predominante Antral Cuerpo gstrico sano Gastrina antral Riesgo U D Acido

Pangastritis Alterada funcin del cuerpo Acido. Gastrina antral

Riesgo Ca Gstrico
Adaptado de Mc Coll y Col. 1996

Hp en pacientes ulcerosos
El Helicobacter pylori se encuentra asociado a:
>95% de las lceras duodenales >75 % de las lceras gstricas

100% de las gastritis crnica activa (infectados)

El Helicobacter debe buscarse en todo paciente ulceroso!

Dao gastroduodenal por AINEs

Los AINEs daan la mucosa gstrica por dos

mecanismos distintos: 1) Lesin primaria o directa, mediada por el efecto

tpico irritante de la droga

2)

Lesin

secundaria,

indirecta

sistmica,

dependiente fundamentalmente de la inhibicin de

la sntesis de prostaglandinas

Fisiopatologa de la Ulcera Pptica

AINES

Sometidos a endoscopa, el 50% de los

tomadores crnicos de AINEs presentar lesiones agudas, del 5 al 30% mostrar lceras, y slo el 30% un hallazgo normal.

Los AINEs no slo daan el estmago y el

duodeno, probablemente el dao intestinal

sea tan frecuente como el gastroduodenal.

Helicobacter Pylori

AINES

Patrn Histolgico
- Infiltrado de PMN - Linfocitos - Formacin potencial Clulas inflamatorias crnicas y dao epitelial - Erosiones focales agudas - Dao capilar

de agregados

- Extravasacin

Helicobacter pylori + AINES

Aspectos morfolgicos de la gastritis asociada al H. Pylori y el dao causado por los AINES

DIAGNOSTICO DE LA ULCERA PEPTICA

CLINICO
LABORATORIO
Habitualmente Puede

normal

encontrarse anemia crnica (+)

Thevenon

Dosaje

de gastrina (sospecha de ZOLLINGER ELLISON)

SINTOMAS Y SIGNOS

Dolor epigstrico (c/ritmo y periodicidad, calma con alimentos y anticidos).

Nuseas

Pirosis
Llenura precoz Distensin abdominal. Vmitos Dolorabilidad a la palp. De epigastrio.

DIAGNOSTICO
Clnico:

puede acertar en 80%

(con 2C)

Radiolgico EGD

(convencional, cromoscopia, magnificacion, bx, citologa, prueba de ureasa para Hp).

Estudio

de la acidez gstrica: BAO y MAO, para precisar estados hipersecretores.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cncer

gstrico
G.Lamblia, S. Stercoralis,

Gastritis Parasitosis:

H.Nana)
Colecistitis

Calculosa

Pancreatitis

Crnica

RADIOLOGIA
Se
La

utiliza la tcnica del doble contraste

sensibilidad y especificidad de esta tcnica son examinador dependiente

DIFERENCIAS RADIOLGICAS DE LAS ULCERAS GSTRICAS BENIGNA MALIGNA

De frente Opacidad

Regular, redonda u oval. Igual o mayor que la del estmago Precisos, lineales Opacidad mediana con lmite exterior borroso o gradual mas ancho que el crter. Sobresale ntidamente de una base apenas deprimida. Apreciable. Cncavo. Collar evidente. Lnea de Hampton. Convergentes en orden.

Irregular, imprecisa Igual o menor que la del estmago Mordisqueados Imagen lacunar muy marcada. Menos ancha que el crter.

Densidad
Limites Halo

De perfil Proyeccin Profundidad Fondo Cuello Pliegues

No desborda el contorno, signo del menisco de Carman. Ms ancha que profunda. Plano o combado.

Desordenados, desorientados, amputado, fusionados.

ENDOSCOPIA ALTA

Examen de eleccin para el diagnstico. Permite observar caractersticas de las lceras y poder determinar si existen signos de malignidad. Permite observar la evolucin de las lceras (activas, en curacin cicatrizacin). La lcera duodenal casi nunca es maligna, no requiere biopsia.

DIFERENCIACION ENDOSCOPICA DE LAS ULCERAS GSTRICAS BENIGNA MALIGNA

Contorno

Reborde

Neto, regular, preciso Redondo u ovalado. Congestionado. Rojo uniforme Redondeado, liso. En sacabocado

Suave al tomar biopsia.

Fondo Falsa membrana, con moco o hemorragia. Ndulos rosados, leves Lisa, no infiltrada. Regulares convergentes, aplanables con insuflacin

Irregular, impreciso, mordisqueado. Necrosado, Heterogneo Angulado, en peldaos de escalera, cortado a pico, prominente. Nodular, grueso. Duro al tomar biopsia. Islotes de mucosa. Ndulos protuberantes. Irregular, infiltrada, elevada. Cortados bruscamente, nodulares, fusionados como masas.

Mucosa vecina Pliegues mucosos

DIAGNOSTICO DE HELICOBACTER PYLORI

Mtodos va endoscpica. Test directos

Cultivo Histologa Test de ureasa Reaccin en cadena de polimerasa

Test indirectos

Mtodos no invasivos Deteccin de Ac anti- H.pylori Test de aliento de ureasa ( control post Tto. )

TRATAMIENTO DE LA ULCERA PEPTICA

MEDIDAS GENERALES.
Dieta

sin exceso de condimentos , picantes o irritantes tabaco, alcohol

Evitar

Evitar

uso de AINES ASA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ANTICIDOS Neutralizan el acido en la luz gstrica Inhiben la actividad de la pepsina Son usados para control sintomtico Los ms usados son:

Hidrxido de Magnesio - Hidrxido de Aluminio Bicarbonato de Sodio - Carbonato de Magnesio Magaldrato

Dosis: 15 30cc 1 hora y 3hrs despus de las comidas Efectos colaterales: diarrea, estreimiento hipofosfatemia, hipermagnesemia Debe evitarse el uso en pacientes con insuficiencia renal.

BLOQUEADORES DE RECPTORES H2 DE LA HISTAMINA

Inhiben la secrecin cido basal estimulada por la histaminas, pentagastrinas y alimentos en un 90 % Inhiben la secrecin acida nocturna Los mas usados son : Ranitidina, Famotidina , Nizatidina Dosis :

Ranitidina 300 mg /noche Famotidina 40mg/ noche Nizatidina 300mg/noche

INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES ( IBP)

Inhiben

la actividad de la trifosfatasa de adenosina de H+- K+ en las membranas del conductillo de la clula parietal. Inhiben la secrecin acido basal y estimulada Los mas usados son: Omeprazol y Pantoprazol Lanzoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol

Perodo de tratamiento:
4
8

semanas para U.D.

semanas para U.G.

Cicatrizacin Efectos

de ambas lceras alcanza el 95% adversos: dolor de cabeza, nauseas y diarrea

ANALOGOS DE LA PROSTAGLANDINA

Inhiben la secrecin acida gstrica al inactivar la adenilciclasa intracelular Estimula la secrecin de bicarbonato y moco Aumenta el flujo sanguneo en la mucosa Se utiliza la PG E1: Misoprostol Dosis: 200 mg c/ 6 hs Es usado como agente profilctico para reducir la incidencia de lcera en pacientes que usan AINES Efectos adversos: diarrea (10 - 20 %)

SUCRALFATO

Es un complejo formado por el octosulfato de sucrosa + hidrxido de aluminio Forma una barrera protectora en la mucosa gstrica contra el cido y la pepsina Estabiliza el moco gstrico y ejerce efecto trfico sobre la mucosa ndice de cicatrizacin de lceras hasta 80 % Dosis: 1gr c/6 hs 1h antes D-A-C y noche Efectos adversos: estreimiento

BISMUTO COLOIDAL
Inhibe

la actividad de la pepsina
la produccin de moco y PG E1

Estimula Se

presenta como subcitrato y subsalicilato

Dosis: 1 comp. 120 mg c/6 5 cc c/6 hs

Tiene

efecto sobre el H. pylori

TRATAMIENTO DE HELICOBACTER PYLORI

Indicaciones:
Ulcera

gstrica o duodenal con HP (+) MALT de bajo grado

Linfoma Cncer

gstrico temprano despus del tratamiento endoscpico o quirrgico

TERAPIA DE 1ra. LINEA

IBP

bid + claritromicina 500mg bid + Amoxicilina 1000 mg bid Metronidazol 500 mg bid mnimo una semana

En

caso de falla terapia de 2da. Lnea

ULCERAS REFRACTARIAS
Menos

del 5 % de lceras no cicatrizan despus de 8 semanas Causas frecuentes:

No

cumplimento del tratamiento Uso de tabaco, AINES o ASA Ulceras gstrica mltiples (Zollinger Ellison)
Ulceras

gstricas que no cicatrizan deben rebiopsiarse para descartar malignidad

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Ulcera

gstrica o duodenal con sangrado masivo Ulcera gstrica que no responde al tratamiento descartando H. pylori y AINES Ulcera gstrica penetrante y grande que no cede al tratamiento mdico Ulcera perforada o estenosante

COMPLICACIONES DE LA ULCERA PEPTICA

1.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

2.
3. 4.

PERFORACIN
OBSTRUCCIN PENETRACIN

Tipo I

a. Spurting

b. Oozing

Tipo II

a. Visible vessel Tipo III

b. Adherent clot

c. Flat pigmented spot

Clean base

Estenosis Pilrica

GRACIAS