Republica Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia

Hospital Dr. Pedro García Clara
Posgrado Medicina Interna
Modulo Diabetes
Dr. Franklin Jiménez

COMPLICACIONES
MACROVASCULARES DE
LA DIABETES MELLITUS
REALIZADO POR
DR. GUSTAVO PÉREZ
C.I 20.454.981
1
RESIDENTE DE PRIMER NIVEL

Ciudad Ojeda – Abril 2018 ASESOR: DRA. ELIZABETH JIMÉNEZ

 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

MACROANGIOPATÍA DIABÉTICA
Abarca las afectaciones de las arterias de mediano y gran calibre, provocadas
por el resultado de una combinación de alteraciones específicas de la
diabetes, y de la aceleración del proceso de arteriosclerosis común a todos
los individuos.

Las características de las lesiones arterioscleróticas son:

Las principales manifestaciones
• Un desarrollo más rápido y precoz de la enfermedad. clínicas de son:
• Afección más generalizada y grave.  La cardiopatía isquémica (CI).
• Mayor frecuencia de placas inestables e incidencia similar en  Los accidentes
ambos sexos. cerebrovasculares (AVE)
• Mayor presencia de isquemia-necrosis silente o con menor  La insuficiencia arterial
expresividad clínica. periférica (IAP).
2

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2018. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-S-80.
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

EPIDEMIOLOGIA
Las complicaciones cardiovasculares atribuibles a la arteriosclerosis son responsables del 70-80
% de todas las causas de muerte en los pacientes con DM 2, y representan más del 75 % del
total de hospitalizaciones por complicaciones diabéticas.

Prevaleció la polineuropatía
diabética (29,3 %), y les siguieron,
La DM ha estado, persistentemente, entre las 10 primeras causas de muerte durante los
últimos años. En el año 2017 la tasa de mortalidad fue de 11,8 x 100 000 hab, y ocupó la en orden, la macroangiopatía
octava posición como causa de muerte, 75% por complicaciones cardiovasculares. diabética (26,3%) y la retinopatía
diabética (17,3 %).
La mayor incidencia de macroangiopatía diabética es en las mujeres. Entre otros factores,
pudo haber influido la edad promedio (55,54 años), que las ubica en franco período
menopáusico, con el concebido declinar de la producción de estrógenos.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2018. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-S-80.
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

FISIOPATOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES

MACROVASCULARES

De Fronzo RA, Keen H, Zimmet P, eds. International Textbook of Diabetes Mellitus. Chichester: J. Wiley & Sons; 2010
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

FISIOPATOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES

MACROVASCULARES
Engrosamiento de la membrana basal de los
Disfunción capilares
vascular La glicosilación no
Además, los productos
de degradación de la
La disminución de las enzimática de las
Se afecta el matriz de la membrana
cargas negativas, puede metabolismo celular proteínas extracelulares basal, pueden alterar el
Microvascular cambiar las
propiedades de
vascular y se alteran
y bioproductos afectan
el metabolismo y
crecimiento de la célula
funciones como la vascular indirectamente
• Extracelular filtración de los función de la célula
migración, la adhesión al activar los
capilares del glomérulo vascular de una manera
• Intracelular renal.
y el crecimiento.
directa, por unión a
macrófagos, los cuales
entonces liberan
receptores específicos.
citoquinas activas

Macrovascular
5

De Fronzo RA, Keen H, Zimmet P, eds. International Textbook of Diabetes Mellitus. Chichester: J. Wiley & Sons; 2010
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

FISIOPATOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES

MACROVASCULARES
Grandes Medianos
vasos vasos
Células Capilares
endoteliales endoteliales

Fibras
musculares Periocitos
lisas.

La enfermedad Macrovascular diabética es muy

similar patológicamente a la ateroesclerosis, pero su
progresión es más acelerada, particularmente en los
miembros inferiores.
6

De Fronzo RA, Keen H, Zimmet P, eds. International Textbook of Diabetes Mellitus. Chichester: J. Wiley & Sons; 2010
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

FISIOPATOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES

MACROVASCULARES

La teoría de la vía del poliol.

El metabolismo de la glucosa por esta vía, La disfunción vascular inducida por la
consta de dos reacciones: hiperglicemia, incluye la alternación de a
La primera, es la reducción de la glucosa o relación NADH/NAD, reflejando el estado de
sorbitol por la aldosa reductasa . redox de la célula.
En la segunda reacción, el sorbitol es oxidado a
fructuosa por la enzima poliol deshidrogenasa.

Hiperglicemia

El tercer mecanismo por el cual la glucosa

elevada induce a daño vascular, es el de los Un cuarto mecanismo incluye la acelerada
niveles aumentados de un regulador modificación no enzimática de
metabólico celular importante en la célula macromoléculas por glucosa y otros azúcares
vascular, el DAG, que puede activar una para formar endoproductos de glicasión
importante señal del sistema de avanzada (AGEs).
transducción, llamado vía de la
proteinoquinasa C (PKC).
7

De Fronzo RA, Keen H, Zimmet P, eds. International Textbook of Diabetes Mellitus. Chichester: J. Wiley & Sons; 2010
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

COMPLICACIONES MACROVASCULARES

Enfermeda Enfermeda
Cardiopatia
d Vascular d Cerebro
Diabética
Periférica Vascular

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2018. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-S-80.
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

CARDIOPATIA DIABÉTICA
Constituye una entidad descrita desde 1972 que se caracteriza por la
La enfermedad cardíaca es una causa de mayor presencia de un conjunto de alteraciones en la estructura y función del
morbilidad mortalidad en los pacientes diabéticos. miocardio, que llevan al desarrollo de falla cardíaca en el paciente con
diabetes.

El riesgo para padecerla es dos

veces mayor en hombres y se
triplica en mujeres
(ateroesclerosis cardíaca,
cerebral, vascular periférica y falla
cardíaca congestiva). Si los otros
factores de riesgo son ajustados
(cigarrillo, hipercolesterolemia,
hipertensión y la hipertrofia
ventricular izquierda)
9

Factor SM, Okun EM, Minase T. Capillary microan aneurysms in the human diabetic heart. N Engl J Med 2015
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

FISIOPATOLOGÍA DE LA CARDIOPATÍA
DIABÉTICA
Clínica

Intolerancia al
ejercicio
• Muerte súbita
• Taquicardia sinual

Isquemia silente
• Inestabilidad
perioperatoria
• Hipotensión
pospandrial 10
• Hipotensión
ortostatica
Factor SM, Okun EM, Minase T. Capillary microan aneurysms in the human diabetic heart. N Engl J Med 2015
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

DIAGNOSTICO DE LA CARDIOPATÍA
DIABÉTICA

Diagnostico
 Electrocardiograma
 Prueba de esfuerzo
 Ecocardiograma
 Doppler carotideo
 Holter cardiaco en 24 horas
 SPECT : prueba de perfusión miocárdica
 Angiografía – Coronariografia
 Tac tridimensional
 Prueba de calcio arterial
11

Castaño Rodríguez S et al. Estudio ecocardiográfico y bioquímico en pacientes diabéticos. Rev Esp Cardiol. 2018
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

CARDIOPATÍA DIABÉTICA
• ¿ QUE ES UN EQUIVALENTE CORONARIO ?
Es una manifestación clínica no coronario de
enfermedad esclerótica.

• Índice Leucoglucemico
<0,009 Buen pronostico
>1158 Mal pronostico

FORMULA: Glicemia (mg/dl) X Leucocitos (ml) / 1000 12

Factor SM, Okun EM, Minase T. Capillary microan aneurysms in the human diabetic heart. N Engl J Med 2015
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

Es una condición que se caracteriza

por presencia de enfermedad
oclusiva arterial aterosclerótica de las
extremidades inferiores y es un
marcador de enfermedad
aterotrombótica. Constituye un
factor de riesgo para amputación de
extremidades y es frecuente que se
asocie a enfermedad cardiovascular
sintomática y enfermedad vascular
cerebral.

13

Veves A, Akbari et al. Endothelial dysfunction and the expression of endothelial nitric oxide synthetase indiabetic neuropathy, vascular disease and foot ulceration.
Diabetes. 2018
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA:

FISIOPATOLOGÍA

Engrosamiento de
la membrana basal
capilar
Alteración en el
intercambio de
nutrientes, de
productos
metabólicos y de
células entre el
capilar y el
intersticio.
Los efectos
acumulativos
de la
glicosilación 14

Veves A, Akbari et al. Endothelial dysfunction and the expression of endothelial nitric oxide synthetase indiabetic neuropathy, vascular disease and foot ulceration.
Diabetes. 2018
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA:

CLÍNICA
CLAUDICACION VASCULAR INTERMITENTE
• Dolor en los músculos de las piernas tras caminar
una determinada distancia

Dolor en reposo
• En los músculos de las piernas mas común en las noches
• Coexistencia de neuropatía con arteriopatia
• Predominio del componente isquémico
• Predominio del componente neurológico

Gangrena Seca
Ulceración y /o gangrena en halux
Buscar lesiones vecinas que se puedan sobre infectar.
15

Jaff M R.Lower extremity arterial disease diagnostic aspecs. Cardiol Clin 20. 2015
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD
VASCULAR PERIFÉRICA
Test de Edimburgo

Ecodoppler
arterial

Estudio arterial
no invasivo

Angio TAC y
angioresonancia

Angiografía
16

Jaff M R.Lower extremity arterial disease diagnostic aspecs. Cardiol Clin 20. 2015
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

ÍNDICE BRAZO/TOBILLO

17

Jaff M R.Lower extremity arterial disease diagnostic aspecs. Cardiol Clin 20. 2015
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

El accidente cerebrovascular (ACV) es un problema importante
de salud pública debido a su frecuencia y su gravedad, ya que
se trata de la tercera causa de mortalidad en los países
industrializados, de la primera causa de discapacidad y la
segunda causa de demencia.

Los tres tratamientos con oLa DM incrementa el riesgo de ictus en la población diabética
eficacia demostrada en la o Mas frecuente en mujeres entre 40 – 60 años
fase aguda del ACV son el o Es 4 veces superior en pacientes con DM tipo 2 que la
manejo inicial en una población general
unidad neurovascular, la o Infarto Lacunar o Leucoencefalopatia y Ateroesclerótico
trombólisis intravenosa y la se asocia significativamente a la DM .
aspirina. o Factor de riesgo sumatorio la Fibrilación Auricular
18

Enfermedad Vascular Cerebral en el paciente diabético- Avances en Diabetologia Volumen 6 , 10 de Diciembre 2016
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

DIABETES NO DIABETES
Diagnostico
Isquemico/Hemorragico 10:1 5:1
Menores de 55 años Mayor Menor
RR Varon/Mujer Mujer>Varon Varon>Mujer
Tac de
Infarto Lacunar Mas Menos frecuentes
frecuentes cráneo
Infartos Silentes Mas Menos frecuentes
frecuentes Resonancia
Progresion a lesiones Mas Menos frecuente magnética
isquemicas subcorticales frecuente nuclear
Ataque Isquemico Mayor riesgo Menor riesgo de
Transitorio de recurrencia
recurrencia Ecodoppler
Carotideo
19

Enfermedad Vascular Cerebral en el paciente diabético- Avances en Diabetologia Volumen 6 , 10 de Diciembre 2016
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

MACROVASCULARES
Control Glicémico e Insulinico

El control de la glucosa constituye una medida

individual eficaz para reducir la aterogénesis
acelerada del paciente diabético para
normalizar la glucemia, el control metabólico
reduce el riesgo cardiovascular.

ADVANCE
(Diabetes and
ACCORD Vascular Disease: VADT
(Action to Control Preterax and
(Veterans Affairs
Cardiovascular Risk Diamicron
Diabetes Trial)
in Diabetes) Modified Release
Controlled 20
Evaluation)

Rohlfing CL, Wiedmeyer et al. Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c: in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2017.
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

MACROVASCULARES

Control Glicémico e Insulinico

21

Rohlfing CL, Wiedmeyer et al. Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c: in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2017.
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

MACROVASCULARES
Control del Tabaquismo

La meta a alcanzar es la
suspensión completa del
consumo de tabaco.

El reemplazo de nicotina es un
arma complementaria útil.

22

Bell D. Diabetic cardiomiopathy. Diabetes Care. 2017

 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

MACROVASCULARES
Control de Dislipidemia

Se recomienda el empleo de una Estatinas para los casos de colesterol

no HDL > 130 mg/dL y triglicéridos < 150 mg/dL.
Los fibratos son los fármacos de elección en pacientes con triglicéridos
> 150 mg/dL y colesterol no HDL < 130 mg/dL.

El tratamiento de las Dislipidemia es la combinación del

tratamiento dietético, ejercicio, control metabólico, eliminación
de fármacos que tengan efectos adversos en el perfil de lípidos
o alcohol, tabaquismo y fármacos hipolipemiantes.
23

Bell D. Diabetic cardiomiopathy. Diabetes Care. 2017

 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

MACROVASCULARES
Control de Dislipidemia

Además, evidenció que por

cada 1 mmol (39 mg/dL) de
Un reciente metanálisis ha disminución de la En la diabetes, el tratamiento
señalado que el tratamiento concentración de cLDL, hay un intensivo de la dislipidemia
intensivo de la dislipidemia descenso proporcional del 21 % reduce las muertes
diabética con estatinas reduce en la tasa de episodios cardiovasculares un 17-50 %, la
la mortalidad vascular un 13 %, cardiovasculares graves, de mortalidad total un 12-40 %, los
los episodios coronarios un 22 forma similar a lo constatado episodios coronarios un 24-40
% y el ictus un 21 %. en la población sin diabetes, % y los ictus un 27-40 %.
con importante beneficio
costeeficacia.

24

Bell D. Diabetic cardiomiopathy. Diabetes Care. 2017

 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

MACROVASCULARES
Control de Dislipidemia

Ciprofibrato Fenofibrato
FIBRATOS
Pravastatina Rosavustatina 100mg/dia 160mg/dia
20mg/dia 5-10mg/dia

Simvastatina Lovestatina
10mg/dia 10mg/dia

Atorvastatina
40mg/dia 25

Bell D. Diabetic cardiomiopathy. Diabetes Care. 2017

 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

MACROVASCULARES
Control de la Presión Arterial

La meta es reducir la presión arterial a menos

de 130/80 mmHg. Este objetivo debe
alcanzarse con medidas generales con o sin
medicamentos.

Inhibidores de la
ECA Betabloqueantes
Estudio
Renaal
Bloqueadores de Diuréticos
26
la Angiotensina II

Vishnevetsky D, Kiyanista VA, Gandhi PJ. CD40 ligand: a novel target in the fight against cardiovascular disease. Ann Pharmacother 2014
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

MACROVASCULARES
Control de la Presión Arterial
Estudio Allhat

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Vishnevetsky D, Kiyanista VA, Gandhi PJ. CD40 ligand: a novel target in the fight against cardiovascular disease. Ann Pharmacother 2014
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

MACROVASCULARES
Tratamiento Antiplaquetaria/
Antitrombotica
Muchos estudios han demostrado
disminución del 30% en la presentación de
Cilostazol infarto del miocardio y 20% en eventos
Aspirina Clopidogrel 100mg/dia vasculares cerebrales.
75-325mg/dia 75mg/dia Pentoxifilina
400mg/12hrs

Rivaroxiban Davigatran Warfarina

(Xarelto) (Pradaxa) (Aldocumar)
15mg/BID 150mg/BID 2-5 mg/dia
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Bell D. Diabetic cardiomiopathy. Diabetes Care. 2017

 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

MACROVASCULARES
Terapia intensiva VS
convencional

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American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2018. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-S-80.
 Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus
RECOMENDACIONES A TODO PACIENTE EN LA
CONSULTA

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American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2018. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-S-80.
Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus

Muchas
Gracias

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