Balance hidroelectroltico Excrecin de los productos de desecho del metabolismo, CO2 y frmacos.

. Mantener equilibrio interno : pH Mantener y regular la osmolalidad Funcin endocrina: eritropoyetina, vitamina D, renina

Deterioro brusco, en horas o das de la funcin renal acumulacin de productos nitrogenados y alteraciones del equilibrio hidroelectroltico. Puede o no presentar oliguria (hasta 2/3 de los casos) y/o sndrome urmico.

CRITERIOS:

Aumento creatinina srica > al 50% del basal; Aumento de la Cr > 0.5 mg/dl (si basal < 3mg/dl) a 1mg/dl (si basal > 3 mg%). Reduccin en el 50% de TFG (ClCr)

SEGN SEVERIDAD:

SEGN RESULTADO CLNICO:

Situacin clnica: 1% urgencias, 5% hospitalizacin, 30% UCI. Ms frecuente en mayores de 60 aos media.Elevada tasa de morbimortalidad :

7% en fallo prerrenal 50 80% de pacientes con falla multiorgnica,

postoperatorios, con hipotensin severa o SDRA.

Letalidad en IRA es de 26.7% - 46%

Edad avanzada Deplecin de volumen IRC / ICC/ DM previa Hiperbilirrubinemia Proteinuria FRA Oligrica (<400ml/24h), de peor pronstico Paciente crtico Gestantes Cncer, mieloma mltiple Transplante renal, de mdula sea Requerimiento de dilisis Frmacos: AINES, Aminoglucsidos, Diurticos.

< 400ml/d ECG5 PAS < 100mmHg (c/s inotrpicos) VM/amb

BT>2mg/dl

Falla renal aguda

Prerrenal 60%
Necrosis tubular aguda 85%

Intrnseca 35%
Nefritis intersticial 10%

Postrenal 5%
Glomerulonefritis 5%

Isqumica

50%

Txica 35%

DISMINUCIN DE VOLUMEN INTRAVASCULAR Hemorragia Prdidas gastrointestinales Prdidas renales: Diurticos, DI, ag. osmticos, insuf. suprarrenal Otros: Quemaduras, hipertermia, pancreatitis, ascitis, Sd.nefrtico
DISMINUCIN DEL GC: Cardiopata Pericarditis constrictiva, derrame pericrdico TEP, HTP, VM con PP

VASODILATACIN

SISTMICA: Antihipertensivos, anestsicos, cocana, anfetaminas.

VASOCONSTRICCIN

RENAL: Nad, ergotamina Hipercalcemia, sepsis, insuficiencia heptica

FRMACOS:

IECA AINES

HIPOVOLEMIA

Se activa SNS

Se activa Sistema RAA

Liberacin de ADH

A nivel renal: Aumenta sntesis de PGE2, PGI, Calicrena, cininas, x.nitrico

VASOCONSTRICCIN PERIFRICA INHIBICION DE LA PERDIDA DE SAL POR EL SUDOR AUMENTA LA RETENCION RENAL DE SAL Y AGUA ESTIMULA LA SED Y EL APETITO DE SAL VASOCONSTRICCION DE LAS A. EFERENTES (ATII)

VASODILATACIN DE LAS ARTERIOLAS AFERENTES GLOMERULARES

Afectacin vascular Grandes vasos: Arteria renal: Trombosis, embolismo, diseccin, arteritis de Takayasu Vena renal: Trombosis, compresin extrnseca Microvascular: Inflamatoria: Vasculitis, postirradiacin Vasoespstica: HTAmaligna, toxemia gravdica, esclerodermia, hipercalcemia, frmacos, contrastes radiolgicos Intravascular: a.hemoltica microangioptica, CID, Sd. hiperviscosidad

Afectacin intersticial: Nefritis intersticial alrgica:

ATB: PNC, CFP, Sulfas, RFP,

Infecciones bacterianas, fngicas y vricas (hantavirus) Rechazo celular agudo de transplante renal Infiltracin neoplsica: linfoma,leucemia, sarcoidosis Enfermedades autoinmunes: LES

Etambutol, TMP, Ciprofloxacino Frmacos: AINE, Furosemida, tiazidas, fenitona, Cimetidina, Captopril, alopurinol.

Glomerulonefritis: GNA: Postinfecciosas: estreptococo, Isqumica endocarditis, sepsis, sfilis, Txica: neumococo, VHB, mononucleosis, toxoplasma, malaria Txicos exgenos: Primarias: Nefropata IgA, ATB (AG, Anfotericina GNmemb-proliferativa B, aciclovir, pentamidina, Secundarias a enfermedades foscarnet), otros sistmicas: Prpura de frmacos: Cisplatino, Schnlein Henoch, AINE, coiclosporina Crioglobulinemia, LES, Sd. GuillainBarr GNRP: Txicosendgenos: mioglobina, Hb, Idiopticas cidorico, cido Infecciosas: Postestreptoccica oxlico, Secundaria a enf. sistmica: hipercalcemia, Sd.Goodpasture, Prpura de cadenas ligeras del Schnlein Henoch, LES, mieloma. granulomatosis de Wegener Secundarias a frmacos: Penicilamina, Hidralacina. Afectacin tubular (NTA):

ISQUEMIA RENAL
ALTERACIONES HEMODINMICAS

DAO TUBULAR

CONTRACCIN MESANGIAL

VASOCONS TRICCION

CONGESTIN MEDULAR

RETRO DIFUSIN

REDUCCIN COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACION

HIPOXIA EN MDULA EXTERNA

REDUCCIN FPR Y PRESIN GLOMERULAR

OBSTRUCCIN TUBULAR

REDUCCIN DEL FG

Pielo ureteral:

Vesical:
Intraluminal: Clculos, cogulos, papilas necrosadas Intramural: Carcinoma vesical, edema de pared, vejiga neurognica, frmacos Extramural: Hipertrofia y cncer de prstata

Intraluminal: Clculos, cogulos, papilas necrosadas, cristales de cido rico o sulfamidas, hongos, cadenas ligeras

Extraluminal: ligado quirrgico accidental, hemorragia, tumor, fibrosis, edema de pared uretral

Uretral: Vlvulas de uretra, estenosis, fimosis, tumores.

FASE DE INICIACIN
Actan las causas desencadenantes que

posteriormente llevarn al fallo renal establecido Asintomtica

FASE DE MANTENIMIENTO
Duracin variable (x = 10-14d) Ms crtica : Aparece la mayora de

complicaciones y la mxima mortalidad

FASE DE RECUPERACIN
Persisten alt. tubulares, mejora progresiva del FG Defecto de concentracin urinaria y reabsorcin

de electrolitos : poliuria, hipernatremia, hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, deshidratacin, hipercalcemia

 Derivados de Uremia: Anorexia, Nuseas,

Vmitos, Diarrea, Temblor, Asterixis

Oliguria(40-50%) HTA Deshidratacin Globo vesical Hipertrofia prosttica Signos de vasculitis, prpura, ndulos subcutneos, eritema lpico, exantema medicamentoso, infecciones, araas vasculares (hepatopata),livedo reticularis, infartos acros (enf. ateroemblica)

Hemoptisis, infiltrados pulmonares Mal patrn ventilatorio: respiracin de Kussmaul Hipotensin ortosttica Hiperreflexia Mioclonas Pericarditis C/S Derrame pericrdico. Neuropata Hemorragia gastrointestinal Signos de hipervolemia: Ritmo de galope, crepitantes basales, ingurgitacin yugular, hepatomegalia de estasis. Arritmia cardiaca Confusin, estupor, coma. Dolor y tumefaccin muscular (Rabdomilisis)

RABDOMILISIS

VASCULITIS

ANALISIS DE ORINA : PROTEINURIA

1g/d : NTA, Nefritis tubulointersticial aguda 1 2g/d : Dao glomerular > 3 5g/d: Nefritis tubular intersticial alrgica: AINE, RFP, AMP, INF Mieloma mltiple: proteinuria elevada de cadenas ligeras (protenas de Bence Jones

>500

Cl Cr se mantiene estable a lad 2 horas

Cl Cr desciende a las 2h

Urea, Creatinina elevadas. Hiponatremia, Hiperpotasemia, Hiperfosfatemia, Hipocalcemia, Hipermagnesemia Ac. rico N o aumentado Aumento de CPK, Mioglobina Acidosis metablica.

ALTERACIONES HEMATOLGICAS

ALTERACIONES INMUNOLGICAS

Leucocitosis Eosinofilia Anemia leve. Trombocitopenia Alargamiento de TS

Hipocomplementemia ANCA, ANA Ac antimembrana basal glomerular Inmunocomplejos circulantes Crioglobulinas

Radiografa convencional Ecografa convencional Ecografa doppler Urografa retrgrada ? Gammagrafa renal con radiostopos TAC, RMN

Para Dx de FRA intrnseca

Diferenciar : NTA, Glomerulonefritis, vasculitis, Nefritis tbulo intersticial aguda

Oliguria prolongada (>4 semanas) sin causa justificada

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Sobrecarga de volumen Edema pulmonar Pericarditis (raro) Edema pulmonar Neumona Vasculitis

PULMONARES

GASTROINTESTINALES
NEUROLGICAS

Nuseas, vmitos, anorexia Ulcera, gastritis Letargia, somnolencia, Confusin, desorientacin,

coma Asterixis, mioclonus, convulsiones

INFECCIOSAS

Sepsis ITU Infecciones respiratorias Peritonitis

ENDOCRINAS
Disminuye T3 y T4 sricos Se eleva PTH y ATII

DESORDENES DEL METABOLISMO ELECTROLTICO

Hipercaliemia, Hiponatremia, Hipocalcemia,

Hiperfosfatemia Acidosis metablica Hiperuricemia

Short A, Cumming A. ABC of intensive care. Renal Support. BMJ 2007; 319: 41 44.

ETIOLOGA POSTRENAL
Restauracin del flujo urinario mediante :

Sondaje vesical, cateterizacin intraureteral, pielostoma percutnea.

ETIOLOGA PRERRENAL
Restauracin precoz del volumen circulante:

sangre, suero salino, expansores del plasma Retirar sustancias y frmacos nefrotxicos Anticoagulacin y tromblisis Inmunosupresin Alcalinizacin de la orina con bicarbonato

ETIOLOGA RENAL INTRNSECA

CONTROL SOBRE EL ESTADO DE HIDRATACIN

Restauracin de la volemia Medir PVC, PCP OJO: La sobrecarga de volumen es la causa ms

frecuente de indicacin de dilisis en FRA. En NTA: Furosemida (hasta 200mg/d)

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Va enteral es de eleccin, NPT Carbohidratos 20% en pacientes estables, 60

70% en hipercatablicos Se pueden aportar lpidos, aunque no controlan la protelisis igual que los CH. Requerimientos de protenas: al menos 1g/Kg/d

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE pH<7.2 y HCO3 < 7mEq/L : Na HCO3 Carga extra de Na, Hipervolemia y EAP : hemodilisis. HIPONATREMIA Restriccin de volumen Aportes de Na enteral y parenteral < 2 2.5g/d de NaCl Diurticos Si es severa (<120mEq/L) : Dilisis HIPERPOTASEMIA Leve (<6mEq/L): Limitarse al mx. aporte de K Moderada : resinas de intercambio Severa: Medidas temporales: Gluconato de calcio, Glucosa hipertnica + Insulina, Salbutamol, Na HCO3 (si hay acidosis) Dilisis

HIPOCALCEMIA E HIPERFOSFATEMIA La hipocalcemia slo se trata si es sintomtica Se debe mantener el pirofosfatoclcico < 70 ALTERACIONES HEMATOLGICAS Anemia: Transfusin, Eritropoyetina Trastornos de coagulacin: Desmopresina 0.4ug/Kg, Crioprecipitado Prevenir lceras de estrs y HGI: anticidos, sucralfato, inhib.bomba H+, inhib. receptores H2 Hemodilisis.
INFECCIONES Vigilar foco sptico Ajustar dosis de ATB al FG.

URGENTES

URGENTES: Derrame pericrdico, Cr>7mg/dl, Urea >200-250mg/dl, Afeccin neurolgica: Convulsiones, Coma. DE SOPORTE: Controlar concentraciones de productos nitrogenados DE APOYO NUTRICIONAL: Suplementos nutritivos que se vehiculan en volmenes altos de agua, junto con la administracin de medicamentos.

Edad avanzada Tcnicas quirrgicas ms agresivas Mayor N de complicaciones asociadas Mortalidad: 8% - 65 a 76%. En funcin de la causa: 7% prerrenal, 15% causa obsttrica, 12 33% NTA txica, 50-80% postraumtica y postqx. La mortalidad depende de:

La mortalidad es mayor en:

Causa desencadenante Afectacin de otros rganos

Ancianos Dficit nutricional FRA oligrica Requerimiento de dilisis

La mayora de pacientes que sobreviven recuperan la funcin renal. 50% presenta anom. funcionales tubulares: dficit de reabsorcin, concentracin y acidificacin urinarias. 1/3 disminucin del FG en 20-40% de los VN 5% no recuperar la fx renal 5% deterioro progresivo Varios meses despus: fibrosis focal o difusa del intersticio renal.