HIPERTENSION

ENDOCRANEANA
Alvaro Veliz Aiza
Residente de Anestesiologia Pediatrica
 INTRODUCCIÓN
El síndrome hipertensivo endocraneal o síndrome
VALORES DE PRESION INTRACRANEAL de hipertensión intracraneal se caracteriza por la
Grupo de edad Valores de PIC mmhg Valores de PIC existencia de un incremento mantenido de la
presión intracraneal (PIC) 20 mmhg (27cmH2O)
Neonatos y
lactantes 5 mmhg 7-8 cmH2O

Niños <8 años 5 a 15 mmhg 8 – 20 cmH2O

Niños > 8 años <15 mmhg <20cmH2O

HTIC >20 mmhg >27 cmH2O

1. Descenso de la presión de perfusión cerebral
(PPC).

Es el conjunto de síntomas y signos ocasionados por

el aumento de la presión del LCR dentro de la
cavidad craneal.
Felipe Rucián A, Del Toro Riera M. Hipertensión intracraneal en Pediatría. Protoc diagn ter pediatr. 2022;1:135-
 HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
Teoría de Monro-Kellie:
PIC es el resultado de la variación relativa de los volúmenes de cada uno de los
componentes contenidos en el cráneo. 80% 10% 10% Volumen Cerebro Sangre
LCR.

• el desplazamiento
Sangre de la sangre venosa
a los senos dúrales
(10%). y la vasoconstricción
cerebral arterial.

• Compliancia del
Encéfalo
(80%).
parénquima
encefálico.

• aumento de
LCR reabsorción y
(10%). redistribución del
LCR

La capacidad de adaptación del eje cráneo-espinal.

Smith’s Anesthesia for Infants andChildren 9na
Felipe Rucián A, Del Toro Riera M. Hipertensión intracraneal en Pediatría. Protoc diagn ter pediatr. 2022;1:135-
Felipe Rucián A, Del Toro Riera M. Hipertensión intracraneal en Pediatría. Protoc diagn ter pediatr. 2022;1:135-
 HIDROCEFALIA
Condición neuroquirúrgica más
Distensión activa del sistema
común.
ventricular que resulta del paso
inadecuado del liquido Hidrocefalia congénita 0.2-0.8 / 1000 NV
cefalorraquídeo
Hidrocefalia adquirida 3-5/1000 NV

Hombres y mujeres
Produccion o absorcion,

Prevalencia 1-1,5% con una

prevalencia infantil de
1-32 x 10.000 nacimientos
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

El líquido cefalorraquídeo (LCR) es producido por el

plexo coroideo y absorbido a través de las vellosidades
aracnoideas y el revestimiento ependimario de los
ventrículos.

El volumen del LCR estatico es de:

○ 40 ml en un neonato a término
○ 65 a 150 ml en niños
El volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR) es mayor en
lactantes y neonatos (4 ml/kg) en comparación con los
adultos (2 ml/kg)

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Fisiopatología del LCR de hidrocefalia
Agrandamiento en los cuernos Frontales
Y occipitales de los ventrículos lateral
Hemodinamia alterada del liquido
El revestimiento ependimario cede

LCR pasa al parénquima periventricular

Atrofia de la sustancia
blanca, perdida de los
surcos

En niños se presenta como Macrocefalia

CLASIFICACIÓN CONGÉNITA VERSUS ADQUIRID
DE HIDROCEFALIA
 PRESENTACIONES
CLÍNICAS

Niños mayores y adultos: Se desarrolla una

LACTANTES hidrocefalia de presión a medida que las suturas se
han fusionado.
• Suturas extendidas, manto cerebral
delgado.
Los dolores de cabeza (particularmente al despertar) son
• Los signos y síntomas son una comunes, asociados con vómitos, empeorados por la posición
consecuencia del agrandamiento de los reclinada, tos, llanto y micción/defecación
ventrículos.

• Los neonatos a veces pueden presentar la En la hidrocefalia avanzada, los déficits neurológicos focales
tríada de Cushing de apnea y bradicardia (parálisis bilateral del sexto nervio), el síndrome de Parinaud
 PRESENTACIONES
CLÍNICAS
  LACTANTES NIÑOS MAYORES
Síntomas Irritabilidad Desaceleración psicomotora
    Retraso en los hitos del desarrollo 
  Mala alimentación Dolor de cabeza, asociado con vómitos
    Dolor de cuello 
  Retraso en el crecimiento Visión borrosa (papiledema)
  Vómito Diplopia (Debido a la parálisis del tercer o sexto nervio que causa
    paresia muscular extraocular)
  Letargo Retraso en el crecimiento, obesidad y defectos en la maduración sexual
  Reducción de la actividad motora • Debido a la disfunción hipotalámica debido al tercer ventrículo
  agrandado
Tríada de Cushing Marcha espástica• Debido al estiramiento del tracto piramidal en el
 Presión de pulso ampliada Región periventricular
 Bradicardia Somnolencia
 Respiraciones irregulares
 
Signos OFC en o por encima del centil 97 para la Papiledema
  edad Parálisis de la mirada hacia arriba
     
  Mando frontal Síndrome de Parinaud • Parálisis de la mirada ascendente
    • Nistagmo de retracción de convergencia
  Separación sutural • Hiporreflexia pupilar
  Fontanelas tensas/abultadas  
  Venas dilatadas del cuero cabelludo Signo de Collier (retracción bilateral del párpado superior)
  Signo solar poniente  Nistagmo de convergencia-retracción
  Aumento del tono de las extremidades Signo de Macewen (signo de olla agrietada)
Marcha inestable debido a la espasticidad
Macrocefalia
Parálisis unilateral o bilateral del sexto nervio
DIAGNÓSTICO DE HIDROCEFALIA

Ultrasonido craneal: la ultrasonografía prenatal puede revelar

hidrocefalia y otras anomalías del desarrollo neutro.

Tomografía computarizada: la mayoría de las veces, es la modalidad

inicial de imagen debido a la disponibilidad inmediata y al tiempo de
adquisición más rápido, especialmente en el contexto de la pic elevada.

La resonancia magnética es la modalidad de imagen de elección para

la sospecha de hidrocepo, ya que delinea el sistema ventricular
anatómicamente y señala los procesos patológicos que causan la
alteración de la hidrodinámica del lcr

Radiografías de cráneo: la apariencia típica de cop- per golpeado o

plateado es patognomónico de hidrocefalia.
 Manejo anestésico para procedimientos de derivación de LCR

La comprensión y aplicación de los principios neurofisiológicos básicos sustentan el éxito de la anestesia en niños que se presentan
para procedimientos de restauración de LCR; Algunas preocupaciones adicionales son primordiales:

● El cráneo más grande y, por lo tanto, un mayor volumen de sangre se explican por el área de la cabeza y el cuello en bebés y
niños. (hipotermia)

● En neonatos con hidrocefalia congénita, el agrandamiento de la cabeza coloca el cuello en flexión y dificulta el manejo de las
vías respiratorias.

● La hidrocefalia en lactantes, a diferencia de los adultos, puede presentarse con síntomas inespecíficos de PIC elevada debido a
las suturas craneales flexibles.

● La hipertensión intracraneal de inicio agudo requiere una intervención ”secuelas neurológicas graves”.
MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
SOLUCIONES HIPEROSMOLARES

Manitol, solución salina hipertónica 3%

(1) expansión plasmática y disminución resultante de viscosidad de la sangre y disminución del CBV debido a
la vasoconstricción cerebral impulsada por la autorregulación cerebral
(2) efecto osmótico que atrae el líquido del edema cerebral del tejido cerebral a la circulación.

HTS al 3% para la hipertensión intracraneal en la dosis en bolo que varía de 2 a 5 ml / kg durante 10-20 min y
la infusión continua a una velocidad de 0.1-1 ml / kg / h, administrada en una escala móvil.

También se sugiere un bolo de 0,5 ml/kg de HTS al 23,4% (máximo 30 ml) para PIC refractaria.
MANEJO ANESTÉSICO
● Si se producen aumentos en la PIC a pesar de la terapia hiperosmolar durante
la cirugía, se puede considerar el cambio de anestesia volátil MAC <1 a TIVA.
● Se debe utilizar un control invasivo de la presión arterial
● Los relajantes musculares deben usarse en pacientes inestables, y los opioides
deben usarse con moderación en LCT
● Los pacientes se mantienen actualmente normotérmicos a menos que haya
PIC refractaria.
● Se sugiere que el mantenimiento de la PPC >40 mmHg

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Opiodes

Tienen poco efecto

Sobre el FSC, PIC Fentanilo+ ON disminuye FSC 47%

CMRO2 en 18%

Remifentanilo opioide de acción ultracorta, no aumenta el

FSC, PIC, preserva la autorregulacion cerebral y la
reactividad cerebral.
Se debe prevenir hiperalgesia e hipertensión de rebote
Propofol

● Reduce de forma potente CMRO2, FSC y la PIC

● Conserva la Autorregulación cerebral.
● A dosis altas disminuye VFSC y la PAM
● Hipotensión RN puede durar hasta 30 min
● Propofol suprime actividad convulsiva.

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Barbituricos

● Reducen FSC, CBV, PIC y CMRO2 dependiendo de la dosis

● Ayuda a prevenir aumentos de PIC en laringoscopia e
intubación.
● La auto regulación cerebral y RCO2 permanecen intactas

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Ketamina
● Potente vasodilatador cerebral, aumenta el FSC
60%,
● Pocos cambios en el CMRO2
● Marcado aumento de la PIC

DEXMEDETOMIDINA
• Efectos secundarios hipotensión y
bradicardia
• Preserva auto regulación cerebral.
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Otros anestesico intravenosos
Etomidato
● Disminuye la PIC, FSC, y CMRO2 en 34 %a 45%
● Preserva sensibilidad CO2
● El etomidato es mioclono en infusiones prolongadas
Lidocaina disminuye FSC y limita la PIC
Las benzodiazepinas Reducen el FSC y CMRO2 25%

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Anestesicos inhalados

● Potentes vasodilatadores cerebrales

● Aumetan VFSC
○ Halotano
○ Desflurano
○ Isoflurano
○ Sevoflurano

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Oxido nitrico

● Cerebrovasodilatador, aumenta el FSC y la PIC.

● La PIC puede aumentar en respuesta al oxido nitroso en
pacientes con masas intracraneales
● PIC fácilmente reversible con, con benzodiazepinas,
barbitúricos e hiperventilzacion,
● Su utilización en anestesia pediátrica es controvertida.
(Aumenta CMRO2, acumulación de aire intracraneal y puede
aumentar la PIC en presencia de neumoencefalo)

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Isoflurano

● Afecta menos al FSC que el halotano

● Menos afectación de la autorregulación cerebral
● Pero a pesar que su poca incendia sobre el FSC, la
PIC aumenta en modelos animales.
● Disminuye el CMRO2 en 30%

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 aumenta el FSC, la PIC y disminución del CMRO2

Sevoflurano El aumento del FSC en niños es menor que con el Halotano.

Permite emerger mas rápido en

La autorregulación dinámica está bien
cirugías prolongadas.
conservada hasta 1.5 MAC en niños

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succinil colina
● Hiperpotasemia
● Aumenta el FSC, PIC.
● Se la debe evitar en lo posible

RELAJANTES MUSCULARES
NO DESPOLARIZANTES
• Existe resistencia a algunos
anticonvulsivantes (Fenitoina,
fenobarbital, trimetadiona )

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