LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS

Autor Colaboradores Servicio INTRODUCCIN La ciruga de nervios perifricos, preconizada por Galeno y Avicena permaneci ignorada hasta el siglo XIX. Hacia finales del siglo XVIII se crea que los nervios no se regeneraban. A lo largo del siglo XIX se desarroll el debate sobre la regeneracin nerviosa. Los Monogenistas, liderados por Waller, planteaban que tras una seccin de un nervio, los axones del segmento proximal seguan conectados al cuerpo neuronal y por ello permanecan viables, y los del segmento distal degeneraban. Los Poligenistas por el contrario crean que eran los axones distales los que permanecan y posteriormente se reanastomosaban con el segmento proximal. En 1905 Ramn y Cajal introduce el concepto de la regeneracin nerviosa guiada por quimiotaxis Dr. Rubn Lpez Beltrn Dr. Ral Hernndez Gutirrez Ortopedia y Traumatologa

Mitchell describi la causalgia secundaria a la lesin de un nervio perifrico. Tinel

trat lesiones nerviosas durante la primera guerra mundial y describi el signo de calambre de la regeneracin nerviosa que lleva actualmente su nombre. Se le atribuye a Gabriele Ferrara la primera sutura nerviosa realizada en 1596.

Seddon en Inglaterra y Woodhall en Estados Unidos durante la segunda guerra

mundial realizaron neurorrafias primarias y secundarias e injertos nerviosos. Sunderland (1945) despus de la segunda guerra mundial describi la anatoma interna del nervio y la sutura fascicular microquirrgica conocida actualmente. La funcin de los nervios perifricos es dirigir los estmulos nerviosos eferentes desde el cerebro a los msculos voluntarios, y conducir los estmulos sensitivos en direccin ascendente hacia la mdula espinal y el cerebro. La lesin de un nervio tiene como consecuencia lgica la parlisis de la musculatura que recibe sus impulsos y/o la prdida de sensibilidad en la zona de referencia. Los resultados de la reparacin de los nervios lesionados mejoraron significativamente al incorporarse el microscopio quirrgico en este campo por el Dr. James W. Smith. La magnificacin permiti visualizar detalles estructurales hasta ese momento poco conocidos Las lesiones de los nervios perifricos son una causa frecuente de consulta mdica y ocasionan deficiencia y discapacidad variable que puede reducirse mediante el manejo mdico o quirrgico.

OBJETIVOS Mejorar la calidad asistencial de los enfermos con lesiones de nervios perifricos. Estandarizar la conducta a seguir ante estos pacientes. Crear las condiciones para el manejo ptimo de estos pacientes en el rea de salud, salas de hospitalizacin, saln de operaciones y consulta externa Disminuir el nmero de complicaciones por manejo inadecuado del paciente en todas las etapas de su atencin Programar investigaciones que permitan evaluar los resultados obtenidos.

DESARROLLO Diagnstico La seccin de un nervio perifrico condiciona Prdida del tono muscular Imposibilidad para la contraccin voluntaria Trastornos sensitivos por debajo del nivel lesional

El compromiso de las fibras simpticas produce alteraciones vasomotoras, sudorales y del reflejo pilomotor, que van a manifestarse por cambios en: Temperatura Color de la piel Textura del tejido celular subcutneo y faneras Traumtico (mecnicas, trmicas, por arma de fuego, postinyeccin, etc.): son las ms frecuentes. Inflamatorio Isqumico Tumoral (neurofibroma, schwannoma o neurofibrosarcoma).

Los nervios perifricos se pueden lesionar por distintas causas de origen:

Diagnstico clnico Segn el examen de la funcin motora: el paciente intenta reproducir

contra resistencia una accin que evala la funcin de un msculo inervado por un nervio especfico. Tambin se puede examinar verificando por palpacin la contraccin de la masa muscular.

durante la discriminacin de dos puntos, lo normal es poder distinguir al tacto entre dos puntos separados entre s por cinco milmetros o menos, a nivel del pulpejo del dedo. Para esto se utiliza un clip para coger papel con las puntas separadas; el paciente debe mirar hacia un punto diferente al del

Segn la evaluacin de la inervacin sensitiva (mtodo preferido):

examen e ir diciendo si siente uno o dos puntos de contacto. La distancia mnima en la cual el paciente no pueda diferenciar entre uno y dos puntos dar el resultado de la discriminacin entre dos puntos. Otra prueba til es la observacin de la prdida de los pliegues y sudoracin de los pulpejos. La sudoracin de la piel desaparece, la piel se vuelve suave.

Conocida la etiologa, nivel e intensidad de la lesin nerviosa, se puede establecer el tipo anatomoclnico de la lesin:

Clasificacin anatomo-clnica de lesiones de nervios perifricos

(Seddon y Sunderland)

Aspectos
Dficit motor Dficit sensitivo Dficit vegetativo

Neuro apraxia
Total Mnimo o nulo Mnimo o nulo Persiste conduccin distal No actividad voluntaria

Axonot mesis
Total Total Total Interrupcin de conduccin. Fibrilacin en repo so. No actividad voluntaria

III Grado IV Grado Sunderland Sunderland

Total Total Total Interrupcin de conduccin. Fibrilacin en repo so. No actividad voluntaria Desmielinizacin.Interrupcin del axn/Degeneracin walleriana del axn. Fibrosis intra fascicular Total Total Total Interrupcin de conduccin. Fibrilacin en repo so. No actividad voluntaria Desmielinizacin.Interrupcin del axn/Degeneracin walleriana del axn. Rotura del perineuro Fibrosis intra y perineural

Neurot mesis
Total Total Total Interrupcin de conduccin. Fibrilacin en repo so. No actividad voluntaria Desmielinizacin.Interrupcin del axn Interrupcin estructuras conectivas. Atrofia muscular progre siva

EMG

Anat. Patolgica

Desmielinizacin selectiva. No atrofia muscular

Degeneracin walleria na del axn. Atrofia muscular progresiva

Donde:

interrupcin de la conduccin motora por fragmentacin segmentaria de la mielina, con integridad de los axones y de las cubiertas conjuntivas

Neuropraxia o lesin de primer grado: trmino que expresa una

Axonotmesis o lesiones de segundo grado: integra aquellas lesiones

que cursan con una interrupcin del axn y de la vaina de mielina que lo recubre; quedan indemnes los tejidos conjuntivos endo, peri y epineurales.

adems de la lesin mielnica y de la fibra nerviosa se produce una desorganizacin del tejido conjuntivo endoneural estando conservado el perineuro y epineuro.

Lesiones de tercer grado: esta lesin es un grado superior en donde

Lesiones de cuarto grado: se deben a una mayor agresividad del agente

que lesiona el nervio, originando una destruccin casi completa del nervio conservando solamente el epineuro.

Neurotmesis o lesiones de quinto grado: la neurotmesis constituye el ltimo grupo de la clasificacin de Seddon y engloba aquellas lesiones

nerviosas que incluyen, adems de la fragmentacin de la mielina e interrupcin de axn, la rotura o prdida de continuidad de los tejidos conjuntivos que los envuelven.

Utilizamos el mtodo descrito por Daniels y cols. para valorar la potencia muscular en el que diferencian 6 grados de potencia muscular

Valoracin de la potencia muscular (Daniela y col.)

0 1 2 3 4 5

Parlisis total Contraccin sin desplazamiento Movilidad activa (sin la influencia de la gravedad) Movilidad activa y en contra de la gravedad Movilidad activa en contra de la gravedad y ligera resistencia Fuerza muscular normal

Evaluacin de la sensibilidad (Higuet-Zachary)

Sensibilidad
O 1 2 2+ 3 3+ 4

Caracterizacin
Anestesia total en zona autnoma Sensibilidad dolorosa profunda Ligera sensibilidad tctil y dolorosa en zona autnoma Igual a S3 con sensacin subjetiva hiperalgsica e
hiperestsica

Sensibilidad dolorosa cutnea y tctil en la zona autnoma Sensibilidad cutnea y tctil con discriminacin entre dos
puntos a una distancia mayor de 1 cm

Sensibilidad discriminativa a una distancia menor de 1 cm

Estudiar la historia del enfermo, ms la exploracin clnica adecuada y precisa nos permite en la mayora de las ocasiones llegar a un diagnstico concreto. Pruebas diagnsticas confirmatorias

Pruebas Clnicas
hormigueo y corriente, irradiado a la zona autnoma de un nervio, provocado por la percusin del tronco por debajo del punto de lesin. Indica progresin axnica. No debe explorarse hasta despus de seis semanas de la lesin o la sutura. La velocidad de regeneracin es de unos 3mm diarios en casos de recuperacin espontnea y 1 mm diario en casos de sutura nerviosa o injerto. serie de puntos en las lesiones nerviosas como: la presencia de cierto grado de denervacin en un msculo aparentemente normal, la presencia de cierto grado de inervacin en un msculo clnicamente partico, el tipo de lesin, localizacin, extensin y su evolucin. Electromiograficamente pueden aparecer signos de reinervacin con meses de antelacin a que se manifieste clnicamente, lo cual puede orientarnos en la conducta teraputica en caso en que no aparezcan, ganando un tiempo a la atrofia y fibrosis de los msculos. El EMG se ha mostrado hasta la fecha incapaz de predecir la extensin de la lesin prequirrgicamente y el alcance de la recuperacin postquirrgicamente, excepto cuando indica una ausencia completa de recuperacin en todos los territorios explorados

Signo de Tinel: consiste en la aparicin de una sensacin de

Exploraciones electrofisiolgicas (EMG): ayudan a precisar una

Estudios radiolgicos: no son necesarios para confirmar la lesin de un nervio perifrico, pero se indican en caso que se sospeche o exista una lesin sea vecina al sitio de la lesin.
Seleccin de pacientes Sern tratados todos los pacientes que con este diagnstico sean remitidos para tratamiento quirrgico desde el rea de salud u otras fuentes autorizadas al efecto, as como aquellos casos que se encuentren ingresados en otros centros mdicos asistenciales del pas en el cual sea solicitado nuestro servicio(cooperacin intercentros) Tratamiento El tratamiento de una lesin nerviosa puede ser de dos tipos, conservador o quirrgico, y depende de un diagnstico preciso de la naturaleza, localizacin y gravedad de la lesin. A partir de estos hallazgos hay que decidir si el nervio se debe tratar de inmediato con tcnicas quirrgicas o si debe retrasarse la intervencin quirrgica y dejar pasar cierto tiempo con medidas conservadoras.

Reparacin primaria inmediata: en lesiones limpias y ntidas, ya que no hay cicatriz; la diseccin requerida es mnima porque los muones nerviosos no se han retrado, se evita otro procedimiento quirrgico y se facilita la recuperacin motora

Reparacin secundaria en secciones nerviosas por instrumentos

contundentes o en avulsiones donde hay ms dao tisular que el observado aparentemente o en lesiones contaminadas; tiene la ventaja de que el nivel de viabilidad nerviosa es ms evidente y la fibrosis que envuelve el epineuro provee un sitio firme para la sutura nerviosa.

Tratamiento de lesiones asociadas

Sepsis Hematomas Fracturas Luxaciones Heridas Contusiones Lesiones vasculares Lesiones tendinosas

Su solucin debe lograrse lo antes posible pensando siempre que el tiempo ptimo para la reparacin secundario es entre 3 y 6 semanas siguientes al traumatismo

Tratamiento conservador
Va dirigido a mantener los tejidos denervados en el mejor estado posible a la espera de su reinervacin. Este tratamiento est indicado principalmente en los casos de neuroapraxia o de axonotmesis, aunque tambin est indicado en todas las lesiones tributarias de ciruga, evitando la degeneracin de fibras musculares y la formacin de tejido fibroso y adherencias Este tratamiento se basa en la medicacin y la fisioterapia para: evitar el dolor, prevenir el edema, proteger los tejidos denervados contra quemaduras y lesiones por presin, conservar la movilidad articular y evitar deformidades.

Tratamiento Quirrgico
Objetivos de la ciruga Reparacin de un nervio con solucin de continuidad. Liberacin de un nervio ante un conflicto estenosante o isqumico. Como tratamiento del dolor causlgico.

Factores que influyen en la decisin quirrgica

Hay que tener en cuenta una serie de factores a la hora de decidirse por la realizacin de una reparacin nerviosa primaria o secundaria: Mecanismo lesional Tiempo transcurrido entre la lesin y el tratamiento.

Carcter de la herida: si son limpias o contaminadas, y si existe cobertura adecuada de partes blandas o no. Presencia de otras lesiones concomitantes. Tipo de nervio.

Diferentes tipos de reparacin nerviosa Reparacin primaria: se realiza en los primeros seis das tras la lesin. Reparacin secundaria: Se realiza pasados los seis das.
La neurorrafia tiene mejor pronstico si se hace en los dos o tres primeros meses de la lesin, porque si se espera ms tiempo, los tubos endoneurales estarn colapsados y la placa motora tendr alteraciones irreversibles. En sentido opuesto, el resultado final de la reparacin nerviosa es considerablemente peor si se realiza pasados seis o ms meses desde la lesin inicial.

Preparacin pre operatoria

Complementarios preoperatorios: segn gua establecida por el servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Consulta por el Servicio de Anestesiologa Ayuno el da de la operacin. Sondaje vesical en el saln de operaciones (En cirugas prolongadas) Abordaje venoso profundo

Tcnica anestsica
Anestesia local Anestesia regional Anestesia general orotraqueal

Tcnicas quirrgicas
Las diferentes tcnicas quirrgicas que podemos emplear en relacin con la lesin que presenta el nervio son las siguientes: Liberacin Transposicin Neurolisis: exoneurolisis y endoneurolisis.

La liberacin, transposicin y neurolisis son tcnicas que se aplican sobre un nervio lesionado sin solucin de continuidad Sutura nerviosa: la sutura ideal es un nylon monofilamento (10/0 y
11/0) por su fcil manejo y su buena tolerancia.

Tipos Reparacin epineural (indicada ante lesiones de uno o pocos

fascculos)

Reparacin o sutura fascicular o perineural: consiste en la

reparacin de un nervio seccionado mediante la conexin individual de sus fascculos o grupos de fascculos, previa extirpacin del epineuro

identificar los fascculos en los segmentos proximal y distal del nervio lesionado mediante tcnicas histoqumicas y la estimulacin elctrica intra operatoria.

Reparacin de fascculos individuales: ya que es posible

Utilizacin de varias de ellas Injertos nerviosos: si en una lesin nerviosa existe una prdida de
sustancia que imposibilita el afrontamiento de los extremos sin tensin, o bien si a nivel de la lesin existe un componente de fibrosis que obliga a una extirpacin amplia, lo mejor es el injerto nervioso. El principal objetivo es proporcionar un armazn para los axones regenerantes que no slo los gue hacia el mun distal sino que tambin lo haga de forma que restablezcan el patrn original de inervacin del modo ms idneo. Arterias, venas, msculo, y duramadre han sido empleados como tejidos de origen no neural. Existen dos grandes grupos: Injerto nervioso libre desprovisto de su aporte vascular Injerto vascularizado El nervio donante principal es el nervio sural (30 a 40 cm) existiendo otras posibilidades: Nervio cutneo antebraquial medial (20 cm) Nervio cutneo femoral lateral (30 cm) Nervio cutneo antebraquial dorsal (15 a 20 cm) Nervio cutneo antebraquial lateral (15 cm) Rama superficial del nervio radial (25 cm) Nervios intercostales (20 cm) Nervio safeno (40 cm) extremos nerviosos aproximados. En este caso, los extremos del nervio se mantienen yuxtapuestos y la zona de unin queda protegida por un tubo envolvente en forma de manguito por algn material no biolgico

Tubulizaciones: son cilindros huecos que sirven como una gua para

(Millipore, silicona, cido poligliclico). El material de la cobertura ideal debera ser inerte para evitar la reaccin tisular, reabsorbible para evitar la compresin del nervio y permeable para permitir la difusin de nutrientes. Hasta le fecha no se ha encontrado ningn material que cubra estas necesidades

Anastomosis cruzadas: entre ellas se encuentran:

Injerto pediculado Sutura terminolateral: el mun distal del nervio seccionado se inserta a travs de un defecto longitudinal realizada en el epineuro de un nervio normal adyacente Transferencias nerviosas o neurotizaciones: en este mtodo, un nervio donante normal se sacrifica de manera completa o parcial y se utiliza para reinervar el segmento distal del nervio seccionado. Complicaciones Sepsis postquirrgica Contracturas y formacin de adherencias Hematomas y seromas de la herida Dehiscencia de la herida Distrofia simptica refleja. Reinervacin anmala No requiere Cuidados generales de enfermera. Recomendaciones medicas especificas segn el caso Realizamos el seguimiento de la progresin axnica explorando el signo de Tinel en la extremidad afecta. Estadiamos la funcin motora M0 M1 M2 Ausencia de contraccin Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal y distal

Cuidados postoperatorios en Unidades de Cuidados Especiales Cuidados postoperatorios mediatos:

Seguimiento

M3

Recuperacin de la funcin de la musculatura proximal y distal en un grado suficiente para poder actuar en contra de la fuerza de la gravedad Toda la musculatura acta contra resistencia y se presentan algunos movimientos independientes Recuperacin completa de todos los msculos Ausencia de recuperacin Recuperacin del dolor profundo Recuperacin del dolor superficial Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente pero con hiperrespuesta Recuperacin del hiperreactividad dolor superficial y del tacto sin

M4 M5 S0 S1 S1+ S2 S2+ S3 S3+

Estadiamos la funcin sensitiva

Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad con una localizacin adecuada del estmulo sensitivo y una recuperacin incompleta de la discriminacin entre dos puntos (mayor 10 mm) Recuperacin completa (discriminacin menor 10 mm)
2 consulta 6 semanas 3 consulta 12 semanas 4 consulta 24 semanas 5 consulta 36 semanas 6 consulta Al ao

S4
Consulta Frecuencia

1 consulta 7-10 das*

(*) Retirar puntos de piel

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos Recursos materiales Ortopedicos y personal auxiliar entrenados en contenido del PA Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Garantizar el nmero progremado de 2 operaciones/semana % pacientes con Planilla de Recogida Datos (PRD) del PA % pacientes con PRD incluida

Plan % Bueno
95 95 95 95 95 100 100 95 95 95 95 95 100 100

Regular
------

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Recursos Organizativos

en LA Base de Datos

Indicadores de procesos
% pacientes con evaluacin clnica e imagenolgica x personal ms calificado % pacientes operados LNP con seguimiento segn PA/ pacientes operados de LNP

Plan % Bueno
100 >90 100 >90

Regular
-80-90

Malo
<100 < 80

Indicadores de resultados
% pacientes operados LNP con evaluacin de la recuperacin funcional buena y muy buena*/pacientes operados de LNP

Plan % Bueno
M5, S4 M4, S3+ M5, S4 M4, S3+

Regular
M3, M2 y S3,S2-S2+

Malo
M0-M1 S0-S1

(*) Evaluacin de la recuperacin funcional basado en el desarrollado por el Nerve Injuries Comit, profesor Seddon, para el estadiaje de la recuperacin motora y sensitiva:

Recuperacin nerviosa
M0 M1 M2 M3 M4 M5 S0 S1 S2 S2+ S3 S3+ S4

Ausencia de contraccin Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal y distal Recuperacin de la funcin de la musculatura proximal y distal en un grado
suficiente para poder actuar en contra de la fuerza de la gravedad movimientos independientes

Toda la musculatura acta contra resistencia y se presentan algunos Recuperacin completa de todos los msculos

Recuperacin sensitiva
Ausencia de recuperacin Recuperacin del dolor profundo Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente pero con
hiperrespuesta

S1+ Recuperacin del dolor superficial

Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad con una
localizacin adecuada del estmulo sensitivo y una recuperacin incompleta de la discriminacin entre dos puntos (mayor 10mm)

Recuperacin completa (discriminacin menor 10mm)

Informacin a pacientes y familiares El mdico especialista ser el principal responsable de entrevistarse con cada uno de los pacientes, a los cuales explicar las conclusiones del examen mdico y el tratamiento indicado, as como los aspectos generales de cada procedimiento y sus

posibles complicaciones de forma clara y comprensible, despus de lo cual se solicitar su consentimiento para recibir tratamiento quirrgico Bibliografa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ayala H. Estudio experimental en la ciruga de los nervios perifricos. Rev. Ortop Traum. 1977; 21 (IB): 3-14 Diao E, MD; Vannuyen T, MD: Techniques for primary nerve repair. Hand Clinics 2000; 16:1; 53-66. Horowitz SH: Therapeutic strategies in promoting regeneration. Muscle Nerve 1989; 12:314-322. peripheral nerve

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