Caso Clinico Anemia

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE
AMBATO
HOSPITAL GENERAL
DOCENTE AMBATO
ADRIANA ALVELAR
ADRIAN CARRANZA
DAVID CASTAÑEDA
MAYRA ARGUELLO
CASO
CLÍNICO
HISTORIA CLINICA
1. Nombre: NN
2. Edad: 74 años
3. Sexo: Femenino
4. Raza: Mestiza
5. Estado Civil: Casada
6. Profesión: Quehaceres Domésticos
7. Lugar de Nacimiento: Latacunga
8. Residencia Ocasional: Benítez
9. Residencia Habitual: Benítez
10.Dirección: Vía principal calle San Antonio – Benítez Centro
11. Teléfono: 0980831297
12.Instrucción: Primaria
13.Número de cédula: 1801306497
14.Lateralidad: Diestra
15.Fecha de nacimiento: 19/01/1958
16.Religión: Católica
17.Grupo sanguíneo: Desconoce
18.Fuente de información: Directa (Paciente)
ANTECEDENTES
HISTORIA PASADA PATOLÓGICA (APP):
 Hipertensión arterial, diagnosticada hace 10 año, en tratamiento con
losartan 100 mg VO QD
 Insuficiencia Cardiaca Congestiva, diagnosticada hace 1 año, en
tratamiento con Sacubitril/Valsartan 97/103 mg VO BID, Bisoprolol 10
mg QD, Espironolactona 50 mg VO QD, Dapaglifozina 10 mg VO QD
 Enfermedad renal crónica diagnosticada hace 6 meses, sin especificar
tratamiento
ANTECEDENTES
HISTORIA PASADA NO PATOLÓGICA (HÁBITOS):
 Alimentos: Dieta balanceada 3 veces al día, sin horario definido

 Alcohol: No
 Tabaco: No
 Medicamentos: losartan 100 mg VO QD, Sacubitril/Valsartan 97/103 mg
VO BID, Bisoprolol 10 mg QD, Espironolactona 50 mg VO QD,
Dapaglifozina 10 mg VO QD que abandona hace un mes por falta de
recursos económicos
 Drogas: No
 Sueño: 8 horas/día.
 Número de micciones al día: Micción: 4 v/d
 Número de deposiciones al día: 1 v/d
 Exposición a carburantes de biomasa: Cocinaba con leña desde los 14 años

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES (APF):
• Madre: Diabetes Mellitus Tipo II
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
• Menarquia: 10 años
 Menopausia: 47 años
 Gestas: 5
 Abortos: 1
 Partos: 4
 Hijos vivos: 4
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS (AQX):

Cesárea hace 20 años .
Apendicectomía hace 9 años.
ALERGIAS: No refiere.
HISTORIA SOCIAL:
• La paciente vive en compañía de su hija, yerno y nietos con los cuales mantiene una
buena relación intrafamiliar, vive en una casa arrendada de cemento y bloques, de tres
habitaciones la cual cuenta con los servicios básicos, tiene un perro como animal
doméstico además tiene como ocupación quehaceres domésticos por lo que no percibe
ingresos económicos propios por lo económicamente depende económicamente de los
ingresos de su hija y yerno.
• Fuente de Información: Directa (Paciente)

MOTIVO DE CONSULTA
1- DISNEA
2- ASTENIA
3- EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que desde hace 1 mes aproximadamente presenta disnea de medianos

esfuerzos que hace 5 días se torna de pequeños esfuerzos y cede con el
reposo, como síntomas acompañantes refiere la presencia de astenia
generalizada, edema en ambos miembros inferiores de tipo vespertino que deja
signo de fóvea +/+++ no doloroso a la palpación; motivo por el cual la
paciente se administra paracetamol de 500 mg por tres ocasiones sin embargo
el cuadro se exacerba motivo por el cual acude a esta casa de salud.
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
Sensación de hormigueos en
extremidades desde hace +/- 1
año
Piel seca, hipoelástica desde hace +/- 1

año
Fatigabilidad desde hace +/- año con

actividad física leve
•EXAMEN
FÍSICO
SIGNOS VITALES
TENSIÓN ARTERIAL 130/80
FRECUENCIA CARDIACA 108 lpm
FRECUENCIA RESPIRATORIA 22 rpm

Peso: 67 kg
SATURACION DE OXÍGENO 86 % Talla: 1,52 cm
TEMPERATURA (AXILAR) 36.6 ◦C IMC: 29,00
(SOBREPESO)
Paciente con biotipo pícnico , en estado de vigilia,

consciente en tiempo, espacio y persona, hipoactiva,
piel de tez blanca, seca de temperatura normal, seca y
elasticidad disminuida, sin presencia de lesiones o
cicatrices y mucosas semihúmedas
EXAMEN REGIONAL
• PIEL: PÁLIDA SECA. SEMIHIDRATADA, ELASTICIDAD DISMINUIDA, FANERAS EN REGULAR
ESTADO GENERAL.
CABEZA: NORMOCEFÁLICA, SIMÉTRICO, DE POSICIÓN CENTRAL, NO SE OBSERVAN MASAS NI LESIONES, CABELLO
CANOSO DE IMPLANTACIÓN NORMAL, LÍNEAS DE EXPRESIÓN ACORDE A LA EDAD, CEJAS NORMALES, MOVIMIENTOS DE
CABEZA CONSERVADOS, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN.
OJOS: DE IMPLANTACIÓN NORMAL, PESTAÑAS NORMALES, PARPADOS ACORDE AL COLOR DE LA PIEL, CONJUNTIVAS
PÁLIDAS Y ESCLERAS LIGERAMENTE ICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACIÓN,
REFLEJO CONSENSUAL Y MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS SIN PATOLOGÍA APARENTE.
NARIZ: PIRÁMIDE NASAL NORMAL, FOSAS NASALES PERMEABLES, MUCOSA NASAL DE COLOR ROSADO A LA LUZ NO SE
EVIDENCIA SECRECIONES NI EPISTAXIS.
OÍDO: ESTRUCTURA E IMPLANTACIÓN NORMAL, CAE PERMEABLE, SIN SECRECIONES.
BOCA :CIANOSIS PERIBUCAL, MUCOSAS ORALES SEMIHÚMEDAS, DENTADURA INCOMPLETA, LENGUA CON PRESENCIA DE
SABURRA EN TERCIO POSTERIOR, PAPILAS SIN HIPERTROFIA, ÚVULA CENTRAL, NORMAL SIN ALTERACIONES, AMÍGDALAS
SIN HIPERTROFIA.
CUELLO: CILÍNDRICO, Y ALARGADO, SIN LESIONES DÉRMICAS, HUNDIMIENTOS NI NODULACIONES, NO SE PALPAN
GANGLIOS, TRÁQUEA DE POSICIÓN CENTRAL SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, TIROIDES NO PALPABLE Y CON EVIDENCIA DE
INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I.
TÓRAX
INSPECCIÓN: TÓRAX SIMÉTRICO CON DISMINUCIÓN DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO, EXPANSIBILIDAD
CONSERVADA.
PALPACIÓN: SIN ÁREAS SENSIBLES AL DOLOR, SIN PRESENCIA DE EDEMAS NI ADENOPATÍAS, CON
EXPANSIÓN CONSERVADA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
PERCUSIÓN: TIMPANISMO PULMONAR EN AMBOS HEMITÓRAX, MATIDEZ EN ZONA HEMÁTICA.
AUSCULTACIÓN: MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO BILATERALMENTE CON PRESENCIA DE
ESTERTORES CREPITANTES EN BASES PULMONARES
CARDIACO
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: NORMOLÍNEO, SIMÉTRICO, SE VISUALIZA LATIDO APEXIANO, SE PALPA
LATIDO EN 5 ESPACIOS INTERCOSTAL LÍNEA MEDIO CLAVICULAR IZQUIERDA, NO PRESENTA FRÉMITOS.
PERCUSIÓN: ZONA CARDIACA EN RANGOS NORMALES, SE HALLA MATIDEZ A NIVEL DE 3-4 ESPACIO
INTERCOSTAL IZQUIERDO, TIMPANISMO EN LA ZONA DE TRAUBE.
AUSCULTACIÓN: RUIDOS CARDIACOS ARRÍTMICOS , SIN PRESENCIA DE RUIDOS AGREGADOS, SOPLOS O
DESDOBLAMIENTOS EN FOCOS DE AUSCULTACIÓN TANTO DE BASE COMO DE PUNTA.
RENAL:
• Inspección: No se encuentra abombamientos en hipocondrios, flancos ni región lumbar.
• Palpación: no doloroso a la palpación.
• Percusión: Puño percusión negativa bilateralmente.
• Auscultación: No se auscultan soplos en la pared abdominal anterior.
• ABDOMEN: Suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos conservados. Sin presencia de
cicatrices, ni edema. McBurney(-) Blumberg (-) Rovsing (-) Murphy (-)
• EXTREMIDADES: Simétricas, tono, trofismo y fuerza conservada, edema de +/++++ en pierna derecha,
ascendente, simétrico, bilateral, caliente, que deja fóvea, se extiende a nivel de tercio distal de las piernas.
LISTA DE PROBLEMAS
PROBLEMAS ACTIVOS PROBLEMAS PASIVOS
• DISNEA Antecedentes familiares
• ASTENIA • DM tipo 2
• EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES APP:
• HIPOXEMIA • HTA
• TAQUICARDIA • Insuficiencia cardiaca
• SOBREPESO
• CONJUNTIVAS PÁLIDAS Y ESCLERAS LIGERAMENTE
ICTÉRICAS
• CIANOSIS PERIBUCAL
• MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO
BILATERALMENTE CON PRESENCIA DE ESTERTORES
CREPITANTES EN BASES PULMONARES
• INGURGITACIÓN YUGULAR
• RUIDOS CARDIACOS ARRÍTMICOS
AGRUPACIÓN
SINDRÓMICA
AGRUPACIÓN
SINDRÓMICA
AFECCIÓN DE:
SISTEMA CARDIOVASCULAR
APARATO RESPIRATORIO
SISTEMA RENAL
HEMATOLÓGICO
SISTEMA CARDIOVASCULAR
MANIFESTACIÓN O HALLAZGO CLÍNICO CRITERIOS MAYORES INSUFICIENCIA CARDIACA

Disnea paroxística nocturna
Ortopnea
Ingurgitación yugular X
Crepitantes X
Tercer ruido
Cardiomegalia radiológica
Edema pulmonar radiológico
CRITERIOS
MENORES
Edema en piernas X
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo X
Hepatomegalia
Derrame pleural
Taquicardia X
Perdida de peso > 4.5 kg tras 5 días de
tratamiento
Según las características clínicas de la paciente, corresponde
a un cuadro de INSUFICIENCIA CARDIACA.
CLASIFICACION SEGÚN LA NEW YORK HEART ASSOCIATION
CLASE
SINTOMAS
I Sin limitación en la actividad física
II La actividad física habitual causa disnea, cansancio o palpitaciones
III Gran limitación en la actividad física. Sin síntomas en reposo, pero X

cualquier actividad física provoca los síntomas
IV Incapacidad para realizar actividad física, síntomas incluso en reposo.
CLASIFICACION DE LA AMERICAN COLLEGE OF Según las características clínicas

CARDIOLOGY/ AMERICAN HEALRT ASSOCIATION
de la paciente, corresponde a un
cuadro de INSUFCIENCIA
CARDIOPATIA
ESTADIO
ESTRUCTURAL
SÍNTOMAS
CARDIACA CLASE III
A NO (Riesgo de IC) NO ESTADIO C
B SI NO
C SI SI X
D SI IC refractaria
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
APARARTO RESPIRATORIO
SISTEMA RENAL
SINDROME ANEMICO
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Enfermedad
• Anemia de la enfermedad crónica

• ICC descompensada
• Enfermedad renal crónica reagudizada
• Neumonia a descartar
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
PRUEBA RESULTADOS VALORES NORMALES

Leucocitos *3 810 k/ul 4.800 – 10.800 K/uL
Hematíes *474 M/ul 3.90 – 5.20 M/uL
Hemoglobina *9.9 g/dl 12.10 – 16.20 g/dl
Hematocrito 56.8 % 38.0 - 48.0 %
Volumen corpuscular medio (VCM) 98.7 fl 80.0 - 100.0 fl
Hemoglobina corpuscular media (HCM) 30 pg 27.0 - 31.0 pg

ANALISIS
En la Biometría hemática, se
Concentración de Hemoglobina corpuscular
media (MCHC)
*31.5 g/dl 32.0 - 36.0 g/dl evidencia una leucopenia,
Plaquetas *250 000 150 - 450 K/uL disminución de la hemoglobina con
RDW – SD
RDW – CV
48.4 fl
12.8 %
37.0 - 54.0 fl
11.5 - 15.5 %
HTO y VCM normales, lo que nos
Neutrófilos% 47.6 % 1813.6 /ul 43.0 – 65.00% hace pensar en una anemia
Linfocitos% 42.2 % 1607.8 /ul 20.5 – 45.5% normocítica normocrómica
Monocitos% *9.2 % 350.52 /ul 1.9 – 9.0%
Eosinófilos% *0.8 % 30.48 /ul 1- 5%
Basófilos% 0.0% 0 ul 0.2 – 1.0%
TP 12.2 s 10.9 - 14.2 s
INR 1.06 1
TTP 27.5 s 20 – 35 s
PRUEBA RESULTADO
VALOR DE PRUEBA RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
REFERENCIA
Glucosa 70.0 – 100.0

basal
77.1 mg/dl
mg/dl Na 139 136 – 145 mEq/L
Urea 60 mg/dl 10 – 50.0 mg/dl K 4.07 3.5 - 5.00 mEq/L
Creatinina 1,6 mg/dl 0.7 - 1.3 mg/dl Cl 105 96 – 110 mEq/L

Hallazgos en el EGK
•Frecuencia Cardiaca: (1500/18)= 83.33 lpm
• Ritmo: Sinusal
•Eje: +45o
•Sin rotación
Criterios menores de Romhilt
•Aumento del QRS mayor de 0.09 seg en V1 (1 punto)
•Sobrecarga diastólica de Cabrera (1 punto)
Criterios mayores de Romhilt
•Índice de Morris (sobrecarga auricular izquierda) (3 puntos)
•S en V1 o V2 mayor o igual de 30 mm (3 puntos)
•Índice de Sokolow-Lyon (S V1o V2) + (R V5 o V6) mayor de 35mm (3 puntos)
(31) + (6) = 37 mm
Resultado
 PACIENTE TIENE UNA PUNTUACIÓN SEGÚN LOS CRITERIOS DE ROMHILT DE 12 PUNTOS/19 POR LO Q
EL PACIENTE TIENE UN HIPERTROFIA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
 ÍNDICE DE MORRIS (SOBRECARGA AURICULAR IZQUIERDA)
 BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA

Radiografía de Postero Anterior de Tórax
Índice Cardiotorácico
IC= (20cm 33cm)
IC= 0,60( límite de cardiomegalia
grado II)
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Enfermedad
Insuficiencia Cardiaca, no especificada (INSUFCIENCIA
CARDIACA CLASE III ESTADIO C)
Enfermedad Renal crónica reagudizada
Anemia Normocitica normocromica
Hipertensión arterial
ANEMIAS
Eritrocitos
Discos bicóncavos
TRANSPORTAR OXIGENO A TRAVES DE LA

HEMOGLOBINA
HEMOGLOBINA
DEFINICION
FISIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
CLASIFICACION
CUADRO CLINICO
ABORDAJE
ENFOQUE DIAGNOSTICO
RETICULOCITOS
CORRECCION DE RETICULOCITOS

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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE

HISTORIA PASADA NO PATOLÓGICA (HÁBITOS):

 Alimentos: Dieta balanceada 3 veces al día, sin horario definido

 Exposición a carburantes de biomasa: Cocinaba con leña desde los 14 años

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS (AQX):

• Fuente de Información: Directa (Paciente)

Paciente que desde hace 1 mes aproximadamente presenta disnea de medianos

Piel seca, hipoelástica desde hace +/- 1

Fatigabilidad desde hace +/- año con

FRECUENCIA RESPIRATORIA 22 rpm

Paciente con biotipo pícnico , en estado de vigilia,

• Inspección: No se encuentra abombamientos en hipocondrios, flancos ni región lumbar.

• Palpación: no doloroso a la palpación.

• Percusión: Puño percusión negativa bilateralmente.

• Auscultación: No se auscultan soplos en la pared abdominal anterior.

MANIFESTACIÓN O HALLAZGO CLÍNICO CRITERIOS MAYORES INSUFICIENCIA CARDIACA

I Sin limitación en la actividad física

II La actividad física habitual causa disnea, cansancio o palpitaciones

III Gran limitación en la actividad física. Sin síntomas en reposo, pero X

IV Incapacidad para realizar actividad física, síntomas incluso en reposo.

CLASIFICACION DE LA AMERICAN COLLEGE OF Según las características clínicas

• Anemia de la enfermedad crónica

• Enfermedad renal crónica reagudizada

Leucocitos *3 810 k/ul 4.800 – 10.800 K/uL

Hematíes *474 M/ul 3.90 – 5.20 M/uL

Hemoglobina *9.9 g/dl 12.10 – 16.20 g/dl

Hematocrito 56.8 % 38.0 - 48.0 %

Volumen corpuscular medio (VCM) 98.7 fl 80.0 - 100.0 fl

Hemoglobina corpuscular media (HCM) 30 pg 27.0 - 31.0 pg

Eosinófilos% *0.8 % 30.48 /ul 1- 5%

Basófilos% 0.0% 0 ul 0.2 – 1.0%

TP 12.2 s 10.9 - 14.2 s

Glucosa 70.0 – 100.0

Urea 60 mg/dl 10 – 50.0 mg/dl K 4.07 3.5 - 5.00 mEq/L

Creatinina 1,6 mg/dl 0.7 - 1.3 mg/dl Cl 105 96 – 110 mEq/L

 ÍNDICE DE MORRIS (SOBRECARGA AURICULAR IZQUIERDA)

 BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA

Anemia Normocitica normocromica

TRANSPORTAR OXIGENO A TRAVES DE LA

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