UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Caso clínico
SICA
ASIGNATURA: SEMIOLOGÍA
CARDIOVASCULAR
• DOCENTE: Dr. CHARLYE PARI CALLER
• ALUMNOS:
• ARENAS DIAZ ARTHUR FREDY
• ALIAGA PACHECO DIEGO OSWALDO

CUSCO - PERU 2020

 Hospital: Hospital Antonio Lorena Servicio: Medicina A Cama: 202

N. HL: 0184
I.- ANAMNESIS TIPO DE ANAMNESIS: directa
I. ANAMNESIS 1. FILIACIÓN
Nombre: Julian Rosario Luna Sexo: Masculino
DNI: 75016081
Telefono del paciente: 974734843
Edad: 64 años
Raza: mestiza
Religion: cristiano
Idioma: castellano
Grado de instrucción: superior
Ocupación: obrero
Estado Civil: casado
Procedencia: Cusco
Lugar De Nacimiento: Cusco- Pisac
Direccion: Av. Larapa Grande A-15
Fecha De Ingreso Al Hospital: 22/09/2020
Fecha De Ingreso Al Servicio: 22/09/2020
Servicio De Ingreso Al Hospital: emergencia
Persona acompañante: Shirley pilares roque - esposa
Fecha de elaboración de historia clínica: 22/09/2020
HCL elaborada por : Aliaga Pacheco Diego-Arthur Fredy Arenas Diaz

,
2. ENFERMEDAD 3. SIGNOS Y SÍNTOMAS
ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 • Dolor torácico : irradiado a los miembros
DÍAS superiores y espalda
• Diaforesis
FORMA DE INICIO: INSIDIOSO
CURSO: PROGRESIVO
RELATO DE LA ENFERMEDAD

Paciente masculino de 64 años de edad, natural de Pisac , quién refiere dolor precordial opresivo de 3 horas de
evolución irriadiado a ambos miembros y espalda y asociado a diaforesis menciona que hace 3 días presento epsiodios
de precordalgia breve y autolimitada y desaparecio y paciente refiere que tiene HTA diagnosticado hace 30 años tratado
con enampril (1-dosis diaria ) y es diabético diagnosticado hace 35 años tratado con metformina (1-dosis diaria) y
también refiere que se le realizo un colecsectomia hace 5 años
 5. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO: DISMINUIDO SED: DISMINUIDO SUDOR: AUMENTADO PROBABLE DIAFORESIS SUEÑO: ALTERADO
DIURESIS: NORMAL

HABITO DEFECATORIO: NORMALES ( SOLIDAS ) ANTECEDENTES

6. ANTECEDENTES PERSONALES EPIDEMIOLÓGICOS:
VIAJE A ZONAS ENDÉMICAS: niega
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
CRIANZA DE ANIMALES: un gato
NACIMIENTO : Eutosico.
CONTACTO CON TOSEDORES: Niega.
DESARROLLO Y CRECIMIENTO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PSICOMOTRIZ: acorde a la edad
ENFERMEDADES:
ENFERMEDADES CONGÉNITAS: • Diabético diagnosticado hace 35 años tratado con
Niega
metformina.
INMUNIZACIONES: aparentemente • Hipertenso; Diagnosticado hace 30 Años, tratado con
completos
HÁBITOS NOCIVOS enalapril
ALCOHOL: Bebedor social
TABACO: niega QUIRÚRGICOS: Colecisectomia hace 5 años
CAFÉ: 2 veces por día MEDICAMENTOS DE USO ACTUAl: metfromina 1 dosis
Otros: dieta hiposodica y bajo consumo de diaria y enalapril 1 dosis diaria
carnes HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: Colecisectomia hace 5
años
ALERGIAS: Niega presentar algún tipo de alergia
TRAUMATISMOS: no refiere ()
ANTECEDENTES FAMILIARES :
PADRE: fallecio a causa de un accidente
MADRE: viva, diabetica
HERMANOS: 1 hermano de 30 años sano
HIJOS: 2 hijos aparentemente sanos

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS :
NÚMERO DE PERSONAS EN CASA: 4
personas
NÚMERO DE HABITACIONES EN EL
HOGAR: 4
TIPO DE VIVIENDA: material de noble de 3
pisos
SERVICIOS BÁSICOS: Si presenta los
servicios básicos de agua, luz y desagüe.
 APRECIACION
EXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS • Estado general: Regular estado general.

• Facie: mitral
VITALES: •
FC 92 Lpm x´ Estado de nutrición: Regular.
• Estado de hidratación: Regular
• Actitud Posicional: decúbito
• Somatotipo: Normocefalico
FR 24/min x´
• Estado de conciencia: Vigilia, lúcido, orientado en tiempo, persona y espacio.
• Grado de cooperación: Regular
PA 110/70mmHg

PIEL Y
T° 37.5 °C FANERAS

So2 98% • Color: trigueña

• Brillo: conservado
P. 118cm • Temperatura: Tibio.
Abdominal • Consistencia: Elasticidad y turgencia conservadas..
IMC 32kl (obsediad 1)
• Aspecto: Convexo
• Color: Pálido.
UÑAS
• Grosor: Asimétricas delgadas
• Llenado capilar: menor de 2 segundos
Aparato Respiratorio:
• Inspección: torax simétrico normoexpanxible
• Palpación: vibración vocal bilateral disminuido
• Percusión: ligera matidez en ambos campos pulmonares
• Auscultación: murmullo vesicular presente en ambos hemitórax sin agregados

Aparato Cardiovascular:
• Inspección: se evidencia choque de punta.
• Palpación: se palpó chasquido de cierre pulmonar.
• Percusión: matidez cardiaca en 3er, 4to, 5to espacio intercostal izquierdo, entre la línea medio
clavicular y la línea axilar anterior.
• Auscultación: sin ruidos patológicos ,cardiacos disminuidos con reforzamiento del segundo ruido •
Arterias: pulso arterial simétrico
• Venas: sin rejurgitacion

ABDOMEN
• Aumento del perímetro abdominal , sin datos de relevancia
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EKG
ANGIOGRAFIA
CIRCULACIÓN CORONARIA
SINDROME CORONARIO AGUDO
Definición

Aterosclerosis
Dolor torácico

Disnea Espasmo

Sintomatología vagal Embolia

Estado de shock
Congénita

William Ganong. Fisiopatología medica: una introducción a la medicina clínica. 5ta Edición. Manual
Moderno.
 FORMACIÓN PLACA
ATEROSCLERÓTICA
1 Y 2: Entrada de las lipoproteínas hacia el
subendotelio
3 y 4: Liberacion de factores de crecimiento y
citoquinas; diapédesis de monocitos hacia la
intima y diferenciación en macrófagos
5 y 6: Formacion de las céluas espumosas 7:
Establecimiento de la estria grasa por
acunulacion de células espumosas

■ Angina debido a un infarto de miocardio

■ Oclusión coronario que disminuye los
requerimiento de oxigeno para el miocardio
■ Fractura de una placa ateromatosa
 ESTADISTICAS A NIVEL MUNDIAL
• CADA AÑO
• MAS DE 4 MILLONES DE PACIENTES SON ADMITIDOS POR AI O IAM
• 1 MILLÓN HOSPITALIZACIONES POR AI
• MAS DE 900 MIL PACIENTES SON SOMETIDOS O ANGIOPLASTIA CON O
SIN SENT.
• TRANSCURSO DEL AÑO POST IMA MUEREN 19% VARONES Y 26% MUJERES
 SINDROME
CORONARIO
AGUDO
CRONICO
SCASES  ANGINA CRONICA
T ESTABLE
SCAES
T
MUERTE
SUBITA
SINDROME CORONARIO CRONICO

FLUJO
CORONAR
IO
ANGINA DE PECHO ANGINA MIOCARDIOPATIA
CRONICAESTAB VASOESPASTICA O ISQUEMICA
LE VARIANTE DE CRONICA
PRINZMETAL
- Dolor anginoso de - Dolor en reposo – esfuerzo - Sin antecedentes de angina
esfuerzo clásico - Corta duración - Poco relevantes
- < 10-15 min - Nocturno - Arritmias o ICC
- Clase funcional variable - Responde a los nitratos - Presencia de factores de
- Evolución lenta riesgo
- BUEN PRONOSTICO
 SINDROME CORONARIO AGUDO

SIN SUPRADESNIVEL DEL ST CON SUPRADESNIVEL

ANGINA INESTABLE IAM SIN DEL ST
ONDA Q IAM CON ONDA Q O TRANSMURAL
 RECIENTE COMIENZO  TIPO T o - Dolor anginoso típico (reposo)
- < 20 min - > 30 min
-ST < 2 meses de evolución - Dolor anginoso (reposo) - Angustia – desasosiego (sensación de
- cualquier clase funcional - Prolongado gravedad o muerte)
 PROGRESIVA - > 30 min - Supradesnivel de ST
- Cambios de la onda T o - Ondas Q patológicas ( >
 POSINFART ST
(infradesnivel) 0.04s
amplitud y de la R siguiente)
> 30%
O
- Aparece dentro de las 24h - Persistente
- 30 días después del IAM - Curva enzimática y troponina T (+),
- Inestable – riesgo clínico típicas de necrosis. MUERTE
 ISQUEMIA AGUDA PERSISTENTE SUBITA
- Dolor Anginoso (reposo) - Dentro de las 24h del comienzo de los
- Duración variable(autolimitado) síntomas ( mortalidad del 70%)
- Causa paro cardiaco o Fib.ventricular
 SINDROME CORONARIO INTERMEDIO (isquemia miocárdica, asistolia
- Dolor anginoso típico, prolongado, por ruptura, y
reposo taponamiento
agudo o IC) cardiaco
- Aprox 30 min - Síntomas prodrómicos: mareos,
- Angustia - disnea, angor, palpitaciones
CLINIC)
desasosiego(RIESGO
DIAGNOSTICO
 ANAMNES
IS
EXAMEN FISICO IMES
T
expresión facial angustiada, se sientan o permanecen quieto,
Aspecto general
en algunos pacientes se muestran inquietos y se mueven
constantemente para encontrar una postura cómoda.
bradicardia pronunciada y una taquicardia rápida regular o
irregular, el pulso es rápido y regular inicialmente (taquicardia
F
sinusal a 100-110 latidos/min)
C

IMEST no complicado son normotensos, en ocasiones

Presión arterial
respuesta hipertensiva en las primeras horas.

fiebre, respuesta inespecífica a la necrosis tisular, en las 24 a

T y FR
48 h siguientes al inicio del infarto. FR puede estar
ligeramente elevada poco después del IMEST.
Pulso carotídeo pulso débil refleja un volumen sistólico reducido,
 TÓR insuficiencia VI o reducción de la distensibilidad VI que da lugar a edema pulmonar
AX pueden auscultarse crepitantes húmedos. Insuficiencia VI grave pueden tener
sibilancias difusas.
CLASE I: no CLASE II: CLASE III:
CLASE IV:
tienen crepitantes crepitantes pero en crepitantes en más de
shock
grado leve a la mitad de cada
cardiógeno
moderado
ser normal, pero en caso de IMEST campo pulmonar suele haber una pulsación
transmural
Palpación
presistólica, sincronizada con un cuarto tono cardíaco audible
Auscultación

Soplos: suelen tener soplos sistólicos, transitorios o persistentes que habitualmente son el
resultado de una insuficiencia mitral secundaria a disfunción del aparato valvular mitral.
- Soplo holosistólico: prominente y de comienzo reciente acompañado de frémito puede
indicar una rotura de un músculo papilar.
-Soplo sistólico de insuficiencia tricúspidea (causado por insuficiencia ventricular derecha
debida a hipertensión pulmonar o infarto VD o por infarto del músculo papilar del VD)
IMSES
T
Rara vez, se aprecian hipotensión, frialdad y palidez de la piel, taquicardia
sinusal o un shock cardiógeno franco

A veces, se detectan posibles causas precipitantes del SCA como

fiebre, hipertensión rebelde, taquicardia, bradicardia profunda,
enfermedad tiroidea y hemorragia digestiva (HD).

un tercer o cuarto ruido, o ambos, o crepitantes

Auscultación
pulmonares.
 EXAMENES

DIAGNÓSTICO: BIOMARCADORES
ANGIOGRAFIA
 BIBLIOGRAF
•
IA
SEMIOLOGIA y PROPEDEUTICA CLINICA. Carlos Varela.
3º edición. Editorial Atlante.
• SEMIOLOGIA MEDICA. Surós. 8º edición. Editorial Mason.
• SEMIOLOGIA MEDICA. Argente – Alvarez. 1º edición.
Editorial Panamericana.
• cardiología bases fisiopatológicas