EPICRISIS

MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de Consulta HTA, DISARTRIA

NIHSS 1
Enfermedad Actual PACIENTE MASCULINO DE 60 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES DEHTA SIN CONTROL NI MEDICAMENTOS
QUIEN RECDONSULTA POR PRESENTAR CUADRO CLINICO 1 DIA DE EVOLUCION CONSISTENTE DE PERDIDA DE LA FUERZA EN
MIEMBRO SUPERIOR DERECHO EL DIA DE HOY CON APARICION DE DISARTRIA CON CIFRAS TENSIONALELS FUERA META POR LO
CUAL DECIDE RENCONSULTAR

Estado Al Ingreso ESTABLE

Clasificación: TRIAGE II
ANTECEDENTES GENERALES
PERSONALES - PATOLÓGICOS
Cardiovasculares HIPERTENSION ARTERAL
Infecciosos NO REFERIDO
Metabólicos NO REFERIDO
Neurológicos NO REFERIDO
Osteomusculares NO REFERIDO
Pulmonares NO REFERIDO
Otros Patológicos NO REFERIDO
PERSONALES - MEDICAMENTOSOS
VALSARTAN 80 MG DIA (SUSPENDIDO)
Medicamentosos LOSARTAN 50 MG IV ORAL 12 HORAS
PERSONALES - QUIRÚRGICOS
Quirúrgicos QUISTE SEBACEO EN ESPALDA
PERSONALES - OTROS
Medio - ambientales NO REFERIDO
Ocupacionales COMERCIANTE
Hábitos TABAQUISMO NIEGA, ALCOHOL +
FAMILIARES - PATOLÓGICOS
Familiares NO REFERIDO

REVISION DE SISTEMAS
Gastrointestinal NORMAL
Cardiovascular NORMAL
Neurologico NORMAL
Ginecobstetrico NORMAL
Respiratorio NORMAL

Fecha de impresión: 14/03/2024 02:17 PM CALISA - Historia Clinica Pág. 1 de 13

 EPICRISIS
Genito Urinario NORMAL
Osteomuscular NORMAL
Tegumentario NORMAL
OrganoSentidos NORMAL
VascularPeriferico NORMAL
EXAMEN FÍSICO
Frecuencia Cardiaca: 79 /min Presión Sistólica: 150 Mnhg Peso: 80 Kg Sup. Corp: 1.9 m² Temp: 36 °C
Frecuencia Respiratorio: 16 /min Presión Diastólica: 100 Mnhg Estatura: 168 cm IMC: 28.34 Kg/m²
EXPLORACIÓN FÍSICA
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALO, DISARTRIA LEVE PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL
HUMEDA OROFARINGE NO ERITEMATOSA, SIN PLACAS, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS.

Torax: SIMETRICO EXPANSIBLE, SIN TIRAJES. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO AUDIBLE, PULMONES
CON MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL NO AGREGADOS.

Abdomen: PERISTALSIS NORMAL. BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO MASAS NO

VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
Genitourinario: NORMAL
Dorso y Extremidades: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES.

Sistema Nervioso: CONSCIENTE, ALERTA, SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE, GLASGOW 15/15. PRLESENTA
ALTERACION MOTORA LADO RERECHO CON DISMETRIA EN INDICE DEDO NARIZ

Otros: SE RELAIZA EKG CON RR REGULARES SIN ELEVACION DEL ST CONTINUAS ADEMAS DE PRESENTAR RR
REGULAR SE EVIDENICA QUR ANCHO EN V1
DIAGNOSTICOS
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Tipo DEFINITIVO Principal? SI

Observaciones:
SE INGRESA PARA MANEJO MEDICO

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 EVOLUCIONES

Ingreso #

URGENCIAS OBS1A O101 No. Evolución: 813864

Fecha y Hora: 09/03/2024 14:50 Especialidad

DATOS DE EVOLUCIÓN
SUBJETIVO
BUEN ESTADO GENERAL
EXAMEN FÍSICO
Frecuencia Cardiaca: 79 /min Presión Sistólica: 150 Mnhg Peso: 80 Kg Sup. Corp: 1.9 m² Temp: 36 °C
Frecuencia Respiratorio: 16 /min Presión Diastólica: 100 Mnhg Estatura: 168 cm IMC: 28.34 Kg/m²
EXPLORACIÓN FÍSICA
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALO, DISARTRIA LEVE PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL
HUMEDA OROFARINGE NO ERITEMATOSA, SIN PLACAS, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS.

Torax: SIMETRICO EXPANSIBLE, SIN TIRAJES. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO AUDIBLE, PULMONES
CON MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL NO AGREGADOS.

PERISTALSIS NORMAL. BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO MASAS NO

Abdomen: VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
Genitourinario: NORMAL
SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES.
Dorso y Extremidades:

Sistema Nervioso: CONSCIENTE, ALERTA, SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE, GLASGOW 15/15. PRLESENTA
ALTERACION MOTORA LADO RERECHO CON DISMETRIA EN INDICE DEDO NARIZ

Otros: SE RELAIZA EKG CON RR REGULARES SIN ELEVACION DEL ST CONTINUAS ADEMAS DE PRESENTAR RR
REGULAR SE EVIDENICA QUR ANCHO EN V1
DIAGNOSTICOS
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Tipo DEFINITIVO Principal? SI

ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 60 AÑOS DE EDAD, CON AP DE HTA Y CARDIOPATIA DILATADA DESDE 2021 CON FEVI 20-25%.
ACTUALMENTE EN ESTABLES CONDICIONES GENERGALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NEUROLOGICAMENTE SIN DISARTRIA,
SIN ALTERACION MOTORA O SENSITIVA, NO ALTERACION A LA MARCHA, TOLERA VIA ORAL Y EL OXIGENO AMBIENTE, AFEBRIL.
PACIENTE QUIEN CONSULTO EL DIA DE HORA A LAS 00:00 HRS POR CUADRO DE 12 HORAS APROX CONSISTENTE EN CEFALEA,
ASOCIADO DISARTRIA?, DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, CON CIFRAS TENSIONALES
ELEVADAS 155/110 MMHG, CON TAC DE CRANEO NORMAL. CON POSTERIOR EGRESO POR MEJORIA DE CIFRAS TENSIONALES.
QUIEN RECONSULTA NUEVAMENTE EN HORAS DE LA TARDE POR PERSISTENCIA DE SINTOMAS AUNQUE CON MEJORIA DE DEFICIT
MOTOR Y DISARTRIA, CON TAC DE CRANEO CONTROL SIN CAMBIOS. A LA REINTERROGACION PACIENTE DESDE 221 FUE
DIAGNOSTICADO CON CARDIOPATIA DILATADA CON REALIZACION INSTITUCIONAL DE ECOCARDIOGRAMA CON FUNCIÓN SISTOLICA
DEL VENTRICULO IZQUIERDO SEVERAMENTE COMPROMETIDA, CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA ALTERADA, CON FEVI DE 20-25 %,
VENTRICULO IZQUIERDO DILATADO, CON HIPERTROFIA EXCENTRICA SEVERA, VENTRICULO DERECHO DILATADO Y DISFUNCIONAL,
AURICULA DERECHA E IZQUIERDA SEVERAMENTE DILATADA. REFIERE QUE HACE 2 AÑOS NO TOMA MEDICACION POR QUE NO LO
CREIA CONVENIENTE. DESDE INGRESO A INSTITUCION CON REINICIO DE MEDICACION ANTIHIPERTENSIVA SIN MEJORIA CLINICA.
ACTUALMENTE CON CIFRAS TENSIONALES DE 150/100 MMHG, SE INDICA ANTIHIPERTENSIVOS DE ACCION RAPIDA Y SE SOLICITA
CONCEPTO POR PARTE DE MEDICINA INTERNA.
PLAN A SEGUIR
CAPTOPRIL 75 MG VO AHORA
SS/ VAL POR MEDICINA INTERNA

Fecha de impresión: 14/03/2024 02:17 PM CALISA - Historia Clinica Pág. 3 de 13

 EVOLUCIONES
URGENCIAS OBS1A O101 No. Evolución: 813899
Fecha y Hora: 09/03/2024 17:51 Especialidad: MEDICINA INTERNA

DATOS DE EVOLUCIÓN
SUBJETIVO
mc, disartria,.
ea: paciente masculino de 60 años de edad, con antecedentes de hta+ falla cardauica con fevi severamente comprometida, sin control ni
medicamentos quien recdonsulta por presentar cuadro clinico 1 dia de evolucion consistente de perdida de la fuerza en miembro superior derecho
el dia de hoy con aparicion de disartria con cifras tensionalels fuera meta
ap; falla cardiaca con fevi SEVERAMETE deprimida
EXAMEN FÍSICO
Frecuencia Cardiaca: 79 /min Presión Sistólica: 150 Mnhg Peso: 80 Kg Sup. Corp: 1.9 m² Temp: 36 °C
Frecuencia Respiratorio: 16 /min Presión Diastólica: 100 Mnhg Estatura: 168 cm IMC: 28.34 Kg/m²
EXPLORACIÓN FÍSICA
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALO, DISARTRIA LEVE PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL
HUMEDA OROFARINGE NO ERITEMATOSA, SIN PLACAS, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS.

Torax: SIMETRICO EXPANSIBLE, SIN TIRAJES. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO AUDIBLE, PULMONES
CON MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL NO AGREGADOS.

Abdomen: PERISTALSIS NORMAL. BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO MASAS NO

VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
Genitourinario: NORMAL
Dorso y Extremidades: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES.

Sistema Nervioso: CONSCIENTE, ALERTA, SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE, GLASGOW 15/15. PRLESENTA
ALTERACION MOTORA LADO RERECHO CON DISMETRIA EN INDICE DEDO NARIZ

Otros: ECG; ondast negativas asimetricas en pared lateral alta

ecocardiograma del 2021; hipertrofia excéntrica severa, función sistólica, severamente comprometida,
determinándose fevi dé 20-25 % por método planimetrico
de simpson y estimación visual, aquinesia anterosuperior. auricula izquierda severamente dilatada, ¿ auricula
derecha levemente dilatada

DIAGNOSTICOS
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Tipo DEFINITIVO Principal? SI

ANALISIS
masculino de 60 alños de edad ,con antecedentes de hta+ falla cardauica con fevi severamente comprometida, SIN ADEHERENCIA AL MANEJO
quien recdonsulta por presentar cuadro clinico 1 dia de evolucion consistente de perdida de la fuerza en miembro superior derecho el dia de hoy
con aparicion de disartria con cifras tensionalels fuera metas por lo que acude nuevamente al exmaen fisico no tiene deficit neurologico focal,
impresiona ait , considero indicar irmn, ecg con ondas t negatias asimeteicas en pared lateral, ecocadiohrama del 2021 con hipertrofia excéntrica
severa, función sistólica, severamente comprometida, determinándose fevi dé 20-25 % por método planimetrico
de simpson y estimación visual, aquinesia anterosuperior. auricula izquierda severamente dilatada, ¿ auricula derecha levemente dilatada
consifero hospitalizar

PLAN A SEGUIR
hospitalizar
cateter heparinizadio
sacubitril + valsartan 50 mg cada 12 horas
dapagliflozina 10 mg vo dioa
espironolactona 25 mg vo dia
carvedilol 6.25 mg vo cada 12 horas
asa tba 100 mg fia
atorvastaitna 40mg vo dia
ss resonanciua magnetica cerebnral simple - ecoicardioghrama tt

Fecha de impresión: 14/03/2024 02:17 PM CALISA - Historia Clinica Pág. 3 de 13

 HOSPITALIZACION PISO 4 401-1 No. Evolución: 813959
Fecha y Hora: 09/03/2024 22:45 Especialidad:

DATOS DE EVOLUCIÓN
SUBJETIVO
ESTABLE
EXAMEN FÍSICO
Frecuencia Cardiaca: 77 /min Presión Sistólica: 135 Mnhg Peso: 80 Kg Sup. Corp: 1.9 m² Temp: 36 °C
Frecuencia Respiratorio: 22 /min Presión Diastólica: 91 Mnhg Estatura: 168 cm IMC: 28.34 Kg/m²
EXPLORACIÓN FÍSICA
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALO, DISARTRIA LEVE PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL
HUMEDA OROFARINGE NO ERITEMATOSA, SIN PLACAS, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS.

Torax: SIMETRICO EXPANSIBLE, SIN TIRAJES. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO AUDIBLE, PULMONES
CON MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL NO AGREGADOS.

Abdomen: PERISTALSIS NORMAL. BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO MASAS NO

VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
Genitourinario: NORMAL
Dorso y Extremidades: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES.

Sistema Nervioso: CONSCIENTE, ALERTA, SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE, GLASGOW 15/15. PRLESENTA
ALTERACION MOTORA LADO RERECHO CON DISMETRIA EN INDICE DEDO NARIZ

Otros: ECG; ondast negativas asimetricas en pared lateral alta

ecocardiograma del 2021; hipertrofia excéntrica severa, función sistólica, severamente comprometida,
determinándose fevi dé 20-25 % por método planimetrico
de simpson y estimación visual, aquinesia anterosuperior. auricula izquierda severamente dilatada, ¿ auricula
derecha levemente dilatada

DIAGNOSTICOS
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Tipo DEFINITIVO Principal? SI

ANALISIS
MASCULINO DE 60 AÑOS. AP: HTA Y FALLA CARDIACA (FEVI DE 20-25 % - ECO TT 11/05/21). HOSPITALIZACION EN 2021 POR CUADRO
RESPIRATORIO EN 2021, DONDE SE DIAGNOSTICA FALLA CARDIACA, VALORADO EN ESE ENTONCES POR CARDIOLOGIA QUIEN
INDICO MANEJO ANTIFALLA, PACIENTE SIN ADHRENCIA A RECOMENDCIONES NI MEDICAMENTOS. CONSULTO A URGENCIAS POR
CC DE UN DIA DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MSD ASOCIADO A DISARTRIA, SE
REALIZAN PARACLÍNICOS QUE EVIDENCIAN FUNCION RENAL NORMAL, IONOGRAMA NORMAL, HEMOGRAMA NORMAL, EKG CON T
INVERTIDAS EN CARA LATERAL. VALORADA POR MEDICINA INTERNA QUIEN INDICA MANEJO ANTIFALLA ANTIISQUEMICO,
CONSIDERANDO COMO PROBABLE DIAGNÓSTICO AIT. INGRESA DE URGENCIAS PARA CONTINUAR HOSPITALIZACIÓN EN 4TO PISO,
LUCE HIDRATADO CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, CONSCIENTE, ORIENTADO, TOLERA VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, SE
MANTIENE CONDUCTA PREVIAMENTE ESTABLECIDA, VIGILANTES DE CAMBIOS EN SU CONDICIÓN CLINICA.

Fecha de impresión: 14/03/2024 02:17 PM CALISA - Historia Clinica Pág. 5 de 13

 EVOLUCIONES
Ingreso #
Reg. Medico: 1047421494

HOSPITALIZACION PISO 4 401-1 No. Evolución: 814013

Fecha y Hora: 10/03/2024 07:33 Especialidad: MEDICINA INTERNA

DATOS DE EVOLUCIÓN
SUBJETIVO
establr
EXAMEN FÍSICO
Frecuencia Cardiaca: 68 /min Presión Sistólica: 130 Mnhg Peso: 80 Kg Sup. Corp: 1.9 m² Temp: 36 °C
Frecuencia Respiratorio: 20 /min Presión Diastólica: 60 Mnhg Estatura: 168 cm IMC: 28.34 Kg/m²
EXPLORACIÓN FÍSICA
Cabeza y Cuello: NORMOCEFALO, DISARTRIA LEVE PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL
HUMEDA OROFARINGE NO ERITEMATOSA, SIN PLACAS, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS.

Torax: SIMETRICO EXPANSIBLE, SIN TIRAJES. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO AUDIBLE, PULMONES
CON MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL NO AGREGADOS.

Abdomen: PERISTALSIS NORMAL. BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO MASAS NO

VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
Genitourinario: NORMAL
Dorso y Extremidades: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES.

Sistema Nervioso: CONSCIENTE, ALERTA, SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE, GLASGOW 15/15. PRLESENTA
ALTERACION MOTORA LADO RERECHO CON DISMETRIA EN INDICE DEDO NARIZ

Otros: ECG; ondast negativas asimetricas en pared lateral alta

ecocardiograma del 2021; hipertrofia excéntrica severa, función sistólica, severamente comprometida,
determinándose fevi dé 20-25 % por método planimetrico
de simpson y estimación visual, aquinesia anterosuperior. auricula izquierda severamente dilatada, ¿ auricula
derecha levemente dilatada

DIAGNOSTICOS
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Tipo DEFINITIVO Principal? SI

ANALISIS
masculino de 60 alños de edad ,con antecedentes de hta+ falla cardauica con fevi severamente comprometida, SIN ADEHERENCIA AL MANEJO
quien recdonsulta por presentar cuadro clinico 1 dia de evolucion consistente de perdida de la fuerza en miembro superior derecho el dia de hoy
con aparicion de disartria con cifras tensionalels fuera metas por lo que acude nuevamente al exmaen fisico no tiene deficit neurologico focal,
impresiona ait , considero indicar irmn, ecg con ondas t negatias asimeteicas en pared lateral, ecocadiohrama del 2021 con hipertrofia excéntrica
severa, función sistólica, severamente comprometida, determinándose fevi dé 20-25 % por método planimetrico de simpson y estimación visual,
aquinesia anterosuperior. auricula izquierda severamente dilatada, ¿ auricula derecha levemente dilatada consifero hospitalizar

Fecha de impresión: 14/03/2024 02:17 PM CALISA - Historia Clinica Pág. 6 de 13