Aline Historia

UNIVERSIDAD REGIONAL DEL SURESTE
FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGÍA

HISTORIA CLÍNICA DIDÁCTICA
1
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Rosa Torres Hernández EDAD: 29 años
SEXO: Femenino ESTADO CIVIL: Casada
OCUPACIÓN: Abogada
LUGAR DE RESIDENCIA: Oaxaca de Juárez, Oaxaca
LUGAR DE ORIGEN: Oaxaca de Juárez, Oaxaca
DOMICILIO:
ESCOLARIDAD: Licenciatura
RELIGIÓN: Católica
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Padre tiene hipercolesterolemia
Abuela materna finada hace 5 años por complicaciones de DMT2 (desconoce la
causa exacta)
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

2
OBSERVACIONES:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
EDAD DE LA MENARCA 12 años
CICLOS
FECHA DE ÚLTIMA REGLA 25 de mayo de 2024
FECHA DE ÚLTIMO PARTO 7 de abril de 2021
MENOPAUSIA -
EMBARAZOS 2 PARTOS 2
CESÁREAS 0 ABORTOS 0
USO DE ANTICONCEPTIVOS Pastillas anticonceptivas
OBSERVACIONES:
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente acude a consulta por cuadro clinico de cuatro dias de evolución

caracterizado por un dolor en la región lumbar izquierdo tipo urente, constante y
de intensidad moderada, que trato farmacologicamente con ibuprofeno de 400 mg
por VO; se asocia además disuria y malestar general. El dolor fue progresando a
intensidad severa durante los siguientes dos días, además de irradiarse al flanco
izquierdo; se agregó al cuadro un alza térmica de 39 C, escalofrios y tiritona.
Refiere que en las ultimas 24hrs presentó nauseas que llevaron a emesis en tres
ocasiones.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO
3
OBSERVACIONES:
El paciente refiere nauseas constantes que no ceden y que le han provocado
emesis en tres ocasiones durante las ultimas 24hrs. Como consecuencia de la
náusea reporta pérdida del apetito. La paciente reporta evacuaciones normales
en consistencia y cantidad, no presenta pujo y puede canalizar gases.
APARATO RESPIRATORIO
OBSERVACIONES:
No se reporta cianosis, sudoración nocturna, no ronca. Sin obstrucción nasal,
disnea, asma, alergias, disfonía. Tampoco refiere faringitis en los últimos 6
meses.
APARATO CARDIOVASCULAR
OBSERVACIONES:
No se reporta cianosis, palpitaciones, dolor precordial, disnea durante o después
de actividad física. Sin antecedentes de lipotimias o desmayos. No se reporta
edema en miembros pélvicos o extremidades.
APARATO UROGENITAL
La paciente refiere disuria, no ha presentado hematuria, la orina es turbia y de
mal olor. Incontinencia secundaria a cistocele (diagnosticada hace 3 años). No
hay presencia de prurito genital, flujo anormal, mastalgia, cambios de coloración
en mama, bultos, nódulos, otros.
SISTEMA NERVIOSO
4
OBSERVACIONES:
No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, parestesias,
disestesias, convulsiones, síncopes. Estado del sueño normal. Sin mareos, cefalea,
alteraciones en sensibilidad u órganos especiales.
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

OBSERVACIONES:
Presencia de dolor lumbar izquierdo, urente, constante y de grado moderado. No
hay disminución de la capacidad motora. No se reportan artritis, atrofias o distrofias
musculares, fasciculaciones o deformaciones. Sin limitación del movimiento, dolor
articular o de las extremidades
EXPLORACIÓN FÍSICA
ESTATURA PESO ACTUAL
TEMPERATURA PRESIÓN ARTERIAL
FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA
RESPIRATORIA
INSPECCIÓN GENERAL
AQUÍ VAS A PONER CÓMO LA VES CUANDO LLEGA. SUS FACIAS, SI

CAMINA RARO, SI HABLA RARO
EJEMPLO
Paciente con edad aparente a la referida, buena postura. Constitución: atlética.

Ïntegra, bien formada, facie dolorosa, actitud angustiosa, cooperativa y coherente.
Aliño: adecuado. Marcha normal. Orientado en tiempo y espacio.
5
CABEZA
EJEMPLO: RELACIÓN CRÁNEO CORPÓREA ADECUADA EN FORMA Y

VOLUMEN. BUEN CIERRE DE FONTANELAS, NO HUNDIMIENTOS O
TUMORACIONES. BUENA IMPLANTACIÓN DE CABELLO. ¿HAY ALOPECIA?
¿HAY CICATRICES? ¿HAY DEFORMIDAD?
ABDOMEN
FORMA, PERÍMETRO ABDOMINAL (SIMETRÍA, CICATRICES, LESIONES,
COLORACIÓN, DOLOR, RESISTENCIA, MEGALIAS, MASAS, RUIDOS,
ASCITIS)
PUEDES DESCRIBIR ESPECÍFICAMENTE QUÉ MANIOBRAS USASTE
TÓRAX
(General) FORMA, SIMETRÍA, DOLOR, MASAS, LESIONES CICATRICES, CAMBIOS

DE COLORACIÓN
(Corazón)
EJEMPLO: PALPACIÓN Y AUSCULTACIÓN DE ÁREA CARDIACA, RUIDOS
CARDÍACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS CARDIACOS NI RUIDOS AGRAGADOS
(Pulmones)
6
EJEMPLO: VIBRACIONES VOCALES NORMALES. SONORIDAD PULMONAR EN

AMBOS HEMISFERIOS. MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS NORMALES, SIN USO DE
MUSCULOS ACCESORIOS.
SISTEMA NERVIOSO
(Funciones superiores)
(Movimientos, sensibilidad y reflejos)
(Pares craneales)
(Cerebelo)
(Signos meníngeos)
ELABORÓ
FIRMA DEL ALUMNO
FECHA
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ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

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Paciente acude a consulta por cuadro clinico de cuatro dias de evolución

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

AQUÍ VAS A PONER CÓMO LA VES CUANDO LLEGA. SUS FACIAS, SI

Paciente con edad aparente a la referida, buena postura. Constitución: atlética.

EJEMPLO: RELACIÓN CRÁNEO CORPÓREA ADECUADA EN FORMA Y

(General) FORMA, SIMETRÍA, DOLOR, MASAS, LESIONES CICATRICES, CAMBIOS

EJEMPLO: VIBRACIONES VOCALES NORMALES. SONORIDAD PULMONAR EN

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