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    Hemorragia Uterina Anormal: Julio Durá Espinoza Enrique Delgado Velásquez

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    Este documento describe la hemorragia uterina anormal (HUA), incluyendo sus tipos, causas, diagnóstico y tratamiento. La HUA se define como cualquier sangrado uterino que ocurre fuera de los parámetros normales de frecuencia, cantidad y duración de la menstruación. Se clasifica en orgánica, causada por una patología demostrable, y disfuncional, por trastornos hormonales sin causa orgánica evidente. El diagnóstico se realiza mediante anamnesis, examen físico y exámenes auxiliares para identificar

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    Hemorragia Uterina Anormal: Julio Durá Espinoza Enrique Delgado Velásquez

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    Este documento describe la hemorragia uterina anormal (HUA), incluyendo sus tipos, causas, diagnóstico y tratamiento. La HUA se define como cualquier sangrado uterino que ocurre fuera de los parámetros normales de frecuencia, cantidad y duración de la menstruación. Se clasifica en orgánica, causada por una patología demostrable, y disfuncional, por trastornos hormonales sin causa orgánica evidente. El diagnóstico se realiza mediante anamnesis, examen físico y exámenes auxiliares para identificar

    Título original

    HUA

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    Este documento describe la hemorragia uterina anormal (HUA), incluyendo sus tipos, causas, diagnóstico y tratamiento. La HUA se define como cualquier sangrado uterino que ocurre fuera de los parámetros normales de frecuencia, cantidad y duración de la menstruación. Se clasifica en orgánica, causada por una patología demostrable, y disfuncional, por trastornos hormonales sin causa orgánica evidente. El diagnóstico se realiza mediante anamnesis, examen físico y exámenes auxiliares para identificar

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    Este documento describe la hemorragia uterina anormal (HUA), incluyendo sus tipos, causas, diagnóstico y tratamiento. La HUA se define como cualquier sangrado uterino que ocurre fuera de los parámetros normales de frecuencia, cantidad y duración de la menstruación. Se clasifica en orgánica, causada por una patología demostrable, y disfuncional, por trastornos hormonales sin causa orgánica evidente. El diagnóstico se realiza mediante anamnesis, examen físico y exámenes auxiliares para identificar

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    HEMORRAGIA

    UTERINA ANORMAL
    JULIO DURÁ ESPINOZA
    ENRIQUE DELGADO VELÁSQUEZ
    EUMENORREA
    • Periodicidad : 26-35 días
    • Cantidad :30-80 ml.
    • Duración : 2- 6 días

    HUA
    Cualquier sangrado de origen uterino que se encuentra fuera de estos rangos de
    Frecuencia, Cantidad y Duración.

    a.) HUA Crónica.- Presente durante la mayor parte de los últimos 6 meses

    b.) HUA Aguda.- Sangrado abundante de gravedad suficiente para interv. inmediata
    HUA

    • 2da causa de consulta ginecológica(15%)


    • Representa un problema de salud, anemia
    • Manifestación inicial de proceso neoplásico
    • Más común en extremos de la vida(jóvenes y >45á)

    I.Trastornos del ritmo o Periodicidad

    a.)Polimenorrea.- >frecuencia de menstruaciones. Ciclos cortos: <21 días

    b.)Oligomenorrea.- <frecuencia. Ciclos largos, siendo intervalo >35 días y


    <3meses
    II.Trastornos de la cantidad(volumen de sangrado)
    a.)Hipermenorrea.- Sangrado excesivo: >80ml (otros >120ml)

    b.)Hipomenorrea.- Sangrado escaso: <50 ml (otros <30ml)

    c.)Criptomenorrea .- Menstruación escondida por obstáculo

    d.) Amenorrea.- Ausencia de menstruación >6meses (práctico 3 meses)


    III. Trastornos de la duración
    Menorragia .- Sangrado excesivo(>80ml) o prolongado(>7 días) en intervalos regulares

    Metrorragia.- Sangrado intermenstrual, H.endometrial normal o excesiva en cantidad o duración, en


    intervalos irregulares.

    Menometrorragia.- H.endometrial excesiva y prolongada en intervalos frecuentes e irregulares

    Sangrado postmenopáusico.- Luego de 1 año del cese normal de menstruación.

    CLASIFICACIÓN(Según su etiología)
    a.)HU. Orgánica(25%) .- Patología anatómica, a nivel local(ap.genital) o sistémico(extragenital)

    -Patología del Ap.Reproductor femenino:


    Causa anatómica: Mioma, pólipos, adenomiosis, hiperplasia endometrial, cáncer,
    EPI, cervicitis
    Patología del embarazo: Aborto, e.ectópico, mola hidatiforme

    - Patología sistémica: Coagulopatías, trastorno tiroideo, hepático, renal, etc.


    b.) HU. Disfuncional(75%) .-Se caracteriza por los ciclos menstruales irregulares. Debido a trastornos
    hormonales
    -Es un dx. de exclusión
    -Afecta al 10-25% de mujeres en edad reproductiva( 20% en adolescentes y
    50% en >45á)

    ETIOLOGÍA
    • HUA neonatal.- Debido a estimulación del endometrio por estrógenos maternos.
    No presenta ninguna importancia y se resuelve solo

    • HUA de la infancia.-Patología vulvar : Infecciones, traumatismos, abuso sexual, lesiones de uretras, Malf. Congénita
    -Patología vaginal : Cuerpo extraño, sarcoma botrioides, traumatismo, Malf.congénita, adenosis
    Patología uterina: Pubertad precoz

    • HUA en adolescencia .-Anovulación: 95%(eje inmaduro)


    -Trastornos de la coagulación: V.Willebrand, leucemia
    -Tumores de útero
    -Gestación
    -ITS, EPI
    -Abuso sexual
    -ACO
    -SOP
    • HUA en edad reproductiva (20-25años).- Alteración del eje H-H-Ovario(poco
    frecuente)
    - H. del embarazo( abortos, e.ectópio, mola
    hidatiforme, etc.)
    - AC( hormonal, DIU, etc.)
    - Endocrino: Hipo e hipertiroidismo
    - Pato. Uterina( miomas múltiples, adenomiosis,
    hiperplasia endometrial, endometriosis

    • HUA en el climaterio .- Pólipos e hiperplasia endometrial


    - Ca. de endometrio
    - Ca. de cuello uterino.
    - Miomas(leiomiomas)
    Hemorragia Uterina Orgánica
    Originada por alguna patolog. Anatómica demostrable, puede localizare a nivel local
    en Ap.Genital femenino o a nivel sistémico(extragenital)

    FIGO, clasificación etiológica. PALM-COEIN

    P ólipos
    A denomiosis
    L eiomioma
    M alignidad e hiperplasia
    C oagulupatía
    O vulatorios trastornos
    E ndometriales trastornos
    I atrogénicos
    N o clasificadas
    a.) Etiología de la HUO
    • Causas locales.- Ap. Reproductor femenino
     Relacionadas con el embarazo : Aborto, E.Ectópico, Mola hidatiforme

     Patología del cuello uterino: Eversión(ectropión), Pólipos cervicales, CA, Miomas pedunculados

     Patología uterina: Endometriosis, Hiperplasia Endometrial, CA, Pólipos endometriales, Adenomiosis,


    Miomas submucosos

     Patología tubárica: Salpingitis, tumores, e.ectópico

     Patología ovárica: Tumores productores de estrógenos, Ca y tumores ováricos funcionales

     Inf. Del tracto genital: Vaginitis, Cervicitis, Cuerpo extraño, DIU

     Trauma genital: CE. Vagina, DIU, Violencia sexual


    • Causas sistémicas( extragenitales)
     Endocrinopatías: SOP, Hiperprolactinemia, Hipo e Hipertiroidismo

     Trastornos de la coagulación: PTI, Enf. Von Willbrand

     Enf. Crónico sistémicas: Cirrosis hepática, Insuf. Renal, Leucemia aguda

     Iatrogénica: Administración de fármacos u hormonas(AC, Anticoagulantes, Antipsicóticos, Antidepresivos,


    Antiandrógenos, Gestágenos, QT.)

    b.) Diagnóstico
    Anamnesis
    • Características del sangrado actual, tiempo de evolución, asoc. a otros síntomas
    • Historia Menstrual previa: Menarquia, FUR, régimen catamenial, cantidad
    • Historia de sangrado de otros órganos(gingivorragia, epistaxis, uretrorragia, rectorragia) hematomas,
    equimosis
    • Uso de preparados hormonales (AC, terapia de reemplazo hormonal)
    • DIU
    • Otros síntomas de trast. sistémicos
    Examen Físico
    General: buscar signos de alt. Sistémicas u hormonales
    -En px. Con obesidad, irregularidad menstruales, datos de hiperandrogenismo
    -Px. Con rápida progresión de hirsutismo con virilización, descartar Tumor suprarrenal
    - Desc. Patología tiroidea
    -Examen pélvico y de mamas
    -Examen recto-vaginal, recto-abdominal. Desc patología del ano-recto y fondo de saco de Douglas

    Exámenes auxiliares
     HB, Hto.
     Beta-HCG
     GS.Rh
     Ex. Citológico(Papanicolaou)
     ECO
     Otros: Prueba de función hepática, renal, tiroidea, Valoración de hemostasia( Hg, recuento de plaquetas, TP, TPP,
    dosaje de prolactina, dosaje testosterona sulfato, dehidroepiandrosterona y 17-hidroxiprogrsterona
    Colposcopía
    TC y RMN

     Procedimientos Dx. invasivos.- Biopsia de endometrio, Histeroscopia

    c.)Tratamiento
    Según la causa originada del trastorno, al resolver la causa primaria, si continúa evaluar otra causa.
    Hemorragia Uterina Disfuncional

     Perdida anormal de sangre proveniente del útero en ausencia de algún


    padecimiento orgánico y sin relación de causas obstétricas o iatrogénicas, que
    se manifiesta como cambios de frecuencia del ciclo menstrual, duración y
    cantidad.
     Los patrones mas frecuentes de presentación de la HUD son:
     Polimenorrea: menstruación de intensidad anormal o de extraordinaria duración
     Hipermenorrea: menstruación de intensidad abundante
     Metrorragia: sangrado se produce en periodos, cada par de semanas y con mayor
    volumen de lo usual.
     Menometrorragia: sangrado de intensidad y duración aumentada, con intervalos
    irregulares
     El diagnóstico es por EXCLUSION.
    Tipos de HUD

    Anovulatoria (90%) Ovulatoria (10%)


    Tipos de HUD: Anovulatoria (90%)

     Causada por alteración del eje hipotálamo-hipofisiario, alterando la GnRH, produciendo


    estrógenos que no llegan al pico de LH (200 pg/dl). Por lo tanto no hay ovulación ni
    formación del cuerpo lúteo.
     Produciendo una hemorragia por 2 mecanismos:
     Por disrupción (saturación) de estrógenos: a falta de efecto progestacional, el hiperestrogenismo
    actúa sobre el endometrio, produciendo proliferación del endometrio, con aumento de
    vascularidad y formación de glándulas, sin maduración del estroma de sostén. El endometrio
    engruesa demasiado y se vuelve frágil, por lo que al desprenderse lo hace de forma incompleta y
    prolongada.
     Por deprivación (supresión) de estrógenos: alteración del eje H-H-O, de modo que en la fase
    folicular se acorta, disminuyendo su cantidad. Al disminuir el efecto proliferativo de los
    estrógenos, se produce una necrosis distal del endometrio, por vasoconstricción y ausencia de
    flujo sanguíneo, que conlleva a la descamación irregular del mismo.
     Se presenta mas frecuentemente en extremos de la vida, por inmadurez o por disminución
    funcional (fisiológica).
    Tipos de HUD: Ovulatoria (10%)

     Causada generalmente por insuficiencia del cuerpo lúteo, con producción


    insuficiente de estrógenos y progesterona, acortando la 2da fase del ciclo
    menstrual. La alteración de estrógenos y progesterona induce liberación de
    PROSTAGLANDINAS, causando vasoespasmo, isquemia y hemorragia.
     Durante la 1ra fase, no hay alteración del eje HHO, por lo que hay desarrollo
    folicular y ovulación normal.
     Durante la menstruación el endometrio se descama en bloque, sumado al
    acortamiento de la 2da fase de la menstruación, causa una Polimenorrea
     Mas frecuente en edad fértil de la mujer.
    Diagnóstico

     POR EXCLUSION
     Por la clínica:
     Estrogenicidad del moco cervical
     Temperatura corporal, variación de 0.5ºC
    después de ovulación
     Presencia de Mittelschmerz, o dolor
    pélvico premenstrual
     Exámenes auxiliares:
     Dosaje de hormonas
     Biopsia
     Ecografía
     Laparoscopia
     Histeroscopia
    Tratamiento

     Objetivos:
     Controlar sangrado
     Evitar recurrencias
     Prevenir complicaciones a largo plazo
     El tratamiento, será dependiendo de la edad, deseo reproductivo, la salud
    actual.
     El tratamiento se puede clasificar en 2 formas; a corto plazo y a largo plazo
    Tratamiento: a corto plazo

     Hospitalización
     Estrógenos altas dosis: útiles en hemorragias muy intensas, usualmente en mujeres jóvenes
    y adolescentes. Promueve rápida proliferación endometrial, incrementa el fibrinógeno y la
    agregación plaquetaria. Dosis de estrógenos de origen equino, 25mg EV c/4-6h por 1-2 días
    hasta que ceda la hemorragia, luego 1.25mg/dia por 21 días + acetato de
    medroxiprogesterona 10mg c/24h por 10 días,luego lo pasas a VO por 10 días mas
     Anticonceptivos orales: útiles en hemorragias moderadas, dosis de 30 a 50 ug de
    etinilestradiol, VO c/8h por 3-5 días, luego 1 c/24h por 21 días.
     Estrógenos mas gestágenos: útiles en hemorragias moderadas, dosis 0,01mg estradiol + 2mg
    acetato de noretisterona VO c/ 6-8h por 10 días, luego disminuir dosis c/12h por 10 días
     Progestágenos: en caso de contraindicación para estrógenos, dosis altas de
    medroxiprogesterona 20mg VO c/12h hasta detener sangrado, luego 10mg c/24h por 21
    días.
    Tratamiento: a largo plazo
     Tto. médico no hormonal: En casos de HUD Ovulatoria y sin metrorragia, ni
    spotting intermenstrual acompañante, tenemos:
     AINES: Ac. Mefenámico, naproxeno
     Antifibrinolítico: Ac. Tranexámico
     Tto. médico hormonal:
     Anticonceptivos orales: hasta producir hipomenorrea a los 6 meses de uso
     DIU con levonorgestrel: mejor alternativa en mayores de 40 años
     Progestágenos: no han demostrado eficacia.
     Otros tto. Hormonales:
     Danazol
     Analogos de la GnRH
     Gestrinona
    Tratamiento Quirúrgico

    Tratamiento medico no efectivo


     Legrado uterino: en casos de hemorragia abundante y persistente, con
    repercusión hemodinámica
     Ablación-resección endometrial: hace referencia a la destrucción del
    endometrio y posterior extirpación por vía transhisteroscopica
     Histerectomía: útil en mujeres con deseo reproductivo satisfecho y donde se
    han utilizado tratamiento medico como quirúrgico previo.
    Criterios de Referencia

    De primer a segundo nivel de atención:


     Serán referidas de primer a segundo nivel de atención con historia clínica y
    exploración física completa que incluya exploración ginecológica, biometría
    hemática completa, prueba inmunológica de embarazo, ultrasonido pélvico y
    resultado de Papanicolaou:
     1. Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico que han
    recibido terapia médica no hormonal sin respuesta en mínimo 3 ciclos.
     2. Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico que
    persistan con episodios de sangrado en quienes se han corregido causas posibles
    de hemorragia.
     3. Pacientes con sospecha clínica de patología androgénica o tiroidea.
     4. Pacientes con sospecha de coagulopatía.
     5. Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico desde la
    menarca.

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