ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFÁGICO

DR. VICTOR SANCHEZ CERNA

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
GASTROENTEROLOGIA
DEFINICIONES

REFLUJO GASTRO
ESOFÁGICO(RGE)

Fisiológico: Asintomático. pH < 4 es menor a 1 hora. <50

episodios de reflujo en 24 horas.

Patológico: Injuria tisular del esófago. Sintomático. pH

< 4 es mayor a 1 hora. >50 episodios de reflujo en 24 horas.
 ERGE

DEFINICIÓN:
Se considera ERGE a un trastorno crónico relacionado
con el flujo retrógrado del contenido gastroduodenal al
esófago y órganos adyacentes, resultando en un
variado espectro de síntomas que alteran la calidad de
vida, con o sin daño tisular

AM J. GASTROENTEROL. 2002:97:241- 248

 La ERGE es una condición que se desarrolla cuando el reflujo
del contenido gástrico ocasiona síntomas molestos o
complicaciones.

Consenso de ERGE de Montreal 2006

Sindromes esofagicos Sindromes extraesofagicos

Sindromes Sindromes con Asociaciones Asociaciones

sintomaticos Lesion esofagica establecidas Propuestas

1. Sindrome 1.Esofagitis x 1.Sd. De tos x 1.Faringitis

de reflujo reflujo reflujo 2.Sinusitis
tipico 2.Estenosis x 2.Sd. De laringitis 3.Fibrosis
2. Sindrome reflujo x reflujo pulmonar
de dolor 3.Esofago de 3.Sd. De asma x idiopatica
toracico x Barrett reflujo 4.Otitis media
reflujo 4.Adenocarci 4.Sd. De erosión recurrente
esofágico Dental x reflujo
 GERD puede definirse como los
sintomas o complicaciones
resultantes del reflujo de contenido
gastrico dentro o por encima del
esofago, dentro de la cavidad oral
(incluyendo laringe) o pulmon.

Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328

Reflujo gastroesofágico fisiológico.
1. Los episodios de reflujos pH <4 y >7 en 24 horas son
menor de 50.
2. El tiempo de contacto del material refluido y la
mucosa del esófago es menor de 60 minutos en 24
horas.
3. Durante la fase de vigilia el reflujo se produce en el
periodo post-pandrial principalmente.
4. Durante el sueño el reflujo se produce en la primera
mitad de la noche.
5. Existen episodios de reflujo no asociados a la
deglución, por relajaciones transitorias espontáneas
del EEI de breve duración, menor de 5 minutos.
Reflujo Patológico

 Episodios de reflujo frecuente (>50/d)

 Duración prolongada (>3 ep. >5min.)

 Síntomas 3 episodios/semana
 EPIDEMIOLOGIA

 Estudios de población en  Perú, el 22.% de mayores

USA, el 10-20% de los de 15 años síntomas de
adultos experimenta ERGE por semana
síntomas de ERGE, con (Chávez y col. 2007)
menor prevalencia en Asia

Am J Gastroenterol 2013;
108:308 – 328;
EPIDEMIOLOGÍA

 Más frecuente en hombres que en mujeres (3:1).

 Morbilidad por complicaciones:
- Ulceración esofágica (5%)
- Estenosis (4% to 20%)
- Esófago de Barrett (8% to 20%)
- Hemorragia (<1%)
FISIOPATOLOGIA
 EEI Ms
Mslomgitudinal
lomgitudinal
Ms circular
Diafragma crural
Externo
interno Diafragm
a costal
Diafragm
a crural

Ligamento
frenoesofágico Fibras oblicuas

UEC /linea Z
estómago
 FISIOPATOLOGÍA
 Barrera antirreflujo:
 EEI
 Diafragma
 Ligamento frenoesofagico
 Angulo Hiss

 Aclaramiento esofágico,
 aclaramiento de volumen.
 aclaramiento residual.
 Barrera esofágica,
 preepiteliales.
 epiteliales.
 postepiteliales.
BARRERA ANTIRREFLUJO

Disfunción del EEI:  RELAJACIONES

TRANSITORIAS
 Relajación transitoria del INADECUADAS DEL EEI
EEI prolongada.
El aumento de la
frecuencia y de la duración
 Hipotonía del EEI.
serian responsables del 60 a
90% del reflujo patológico
 Aumento de la presión
intra-abdominal, supera
la presión del EEI
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
SUSTANCIAS QUE AFECTAN LA FUNCIÓN DEL EEI 14

AGENTES  PRESIÓN EEI  PRESIÓN EEI

Hormonas Gastrina. Motilina, Secretina, CCK,
Sustancia P Glucagon, GIP,
Progesterona
Agentes Neurales Agonistas colinérgicos, Óxido nítrico,  -
 - agonistas,  - antagonistas,  -
antagonistas agonistas, Serotonina,
Antagonis.colinérgicos
Drogas Metoclopramida, Nitratos, Bloq. Ca++ ,
Domperidona, Morfina, Diazepán,
Cisaprida Barbitúricos,
Meperidina, Teofilina
Comidas Proteínas Grasa, chocolate,
etanol, menta
 HERNIA HIATAL.-
-Compromete el clearence
de ácido del esófago.
-Compartamentalización
del estómago entre EEI y diafragma  disminuye la
presión del EEI.
-Ensanchamiento del hiato esofágico  compromete la
función del diafragma crural.
 PERDIDA DEL SOPORTE
DIAFRAGMATICO PARA EL EEI
DEBILITAMIENTO
O ACORTAMIENTO PERDIDA DEL
DEL EEI SEGMENTO
INTRAABDOMINAL
DEL EEI
CONSECUENCIAS DE
HERNIA DE HIATO
SOBRE LA BARRERA RETENCION DE
LIQUIDO
ANTIRREFLUJO GASTRICO EN
EL SACO
HERNIARIO
DISTENCION
Y ROTURA DEL
LIGAMENTO
FRENOESOFAGICO

ENSANCHAMIENTO
DEL HIATO
DIAFRAGMATICO
ERGE: Controversias

60 % de pacientes con ERGE se asocia a Hernia

Hiatal
FISIOLOGÍA
Barrera esofágica
Capa acuosa H+ H+
defensa
preepitelial
HCO3- H+

H+ HCO3- Na+ H+ K+ Na+

HCO3-
HCO3-

defensa
HCO3-
epitelial

HCO3- Nutrientes HCO3-

H+ O2 H+ defensa
postepitelial
FISIOLOGÍA
Barrera esofágica

Factores Factores Factores

preepiteliales Epiteliales postepiteliales
Poca importancia Estructurales: Flujo sanguíneo
Membranas celulares
defensiva
Complejos
intercelulares HCO3, O2 y
Capa de moco nutrientes
Bicarbonato Funcionales:
Capa acuosa Transporte epitelial
Arrastre y
Tampones intra e
intercelulares dilución de H+
Proliferación de la
capa basal
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO:

ESPACIOS INTERCELULARES
 REFLUJO NO EROSIVO

ESPACIOS INTERCELULARES DILATADOS

REFLUJO EROSIVO
ACLARAMIENTO ESOFAGICO

Neutralización del ácido

Peristalsis por el bicarbonato
esofágica salival
FISIOPATOLOGÍA

Aclaramiento esofágico

 La capacidad del esófago para eliminar el material refluido.

 Tiene dos fases:
• Aclaramiento de volumen.
• Aclaramiento del ácido residual.
 El clearance esofágico depende de dos
mecanismos:

 Peristaltismo: Dismotilidad esofágica en 50% pctes

con ERGE.
 Secreción de bicarbonato: Producto de la saliva y
de las glándulas de la submucosa del esófago.
FISIOPATOLOGÍA

Aclaramiento esofágico

 Fase de aclaramiento de volumen

• Se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico.
 Fase de aclaramiento del ácido residual
• Se neutraliza el ácido presente en el pequeño remanente que
queda de la fase anterior.
FISIOPATOLOGÍA
Aclaramiento esofágico
peristaltismo,
salivación

presión
intraadbominal
H+
pepsina

bilis,
enzimas
pancreáticas
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
ACLARAMIENTO DEL ÁCIDO DEL ESÓFAGO

 Aclaramiento del bolo:

 Fisiología:
 Gravedad
 Peristalsis  Producción normal de
saliva:0.5 ml / min
 Aclaramiento del ácido:
 Deglución de secreciones salivales ricas en Bb
o : Tabletas orales, chicle
 Fluido rico en Bb secretado por las gl.
esofágicas submucosas
o : sueño - tabaquismo

 7 ml saliva neutraliza: 1 ml de
HCl 0.1 N

 Hernia hiatal:
• Vaciamiento esofágico alterado  Bb neutraliza 50 % del ácido

• Alteración de la función salival

 Aclaramiento prolongado en el supino  esofagitis 28
FISIOPATOLOGÍA

Disfunción Incompetencia de la Factores anatómicos

del EEI barrera antirreflujo

Factores
Reflujo patológico
Hipotonía
permisivos
basal

Relajaciones
transitorias

barrera
mucosa

enz. aclaramiento
pan.
bilis

H+ pepsina

Factores no ERGE ERGE

Factores
agresivos defensivos
sin esofagitis con esofagitis
CLÍNICA

30
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO 31
CUADRO CLÍNICO

 Síntomas Típicos:  Síntomas Extraesofágicos:

 Pirosis : Sensación  ORL :
quemante retroesternal  o Tos crónica – laringitis
cuello
o Sensibilidad lingual

 Regurgitación :
 Odontológico:
o Estómago  faringe o Erosiones dentales
o Sínd. Témporo - Mandibular
 Disfagia : estenosis péptica
 Neumológico:
 Otros síntomas: o Asma
o Naúsea – eructo o Neumonía
o Hipo – waterbrash
o Globus  Pediatría:
o Síndrome de muerte súbita
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO 32
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Biliar:
 Esófago :
 Enfermedad vesicular
 Esofagitis infecciosa
 Enfermedad coledociana
 Esofagitis por pildoras
 Trastornos motores del
esófago

 Estómago :  Cardiovascular:
 Gastritis  Enfermedad de arterias
coronarias
 Enfermedad
ulceropéptica  Dolor toráxico no
explicado
 Dispepsia no ulcerosa
Complicaciones de ERGE

 Estenosis péptica: 4-20%

 Esófago de Barrett: 8-20%
 Adenocarcinoma de esófago
 Ulceracion 4-20%
 Hemorragia: 1%
Complicaciones
DIAGNOSTICO
Diagnóstico
Clínico
 ENDOSCOPÍA ALTA

 Síntomas de Alarma: Disfagia, périda de peso,

anemia, hemorragia, odinofagia
 Síntomas refractarios al tratamiento empírico
 Síntomas de reflujo por mas de 5 años
DIAGNÓSTICO

 Cuadro Clinico
 Cuestionarios previamente desarrollados
 Prueba empirica con Inhibidores de la Bomba de
Protones (IBP)
DIAGNÓSTICO

 Endoscopía: Biopsia esofágica

 Test de Bernstein
 pHmetría
 manometria
 Radiografía baritada de esófago
 impedancia.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO 43
PRUEBAS DE PROVOCACIÓN: TEST DE BERSTEIN

 Propósito:
o Síntomas ~ Acidificación del esófago

 Método:
o Infusión solución salina  0.1N HCl
o Velocidad: 6 – 8 ml  min
o Vía: SNG
o Ubicación: Esófago medio

 Resultado:
o Positivo: reproducción de los síntomas con HCl 
sensibilidad al ácido
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO 44
MANOMETRÍA DE ESÓFAGO

 Utilidad limitada
 No: Diagnóstico de ERGE
Confirmar diagnóstico de ERGE

 Indicaciones:
 Diagnóstico dudoso

 Predicen ERGE:
o PB EEI: disminuida
o Presencia de disfunción peristáltica

 Evaluación previa a fundoplicatura

 Determinación del tipo de fundoplicatura

PHMETRÍA ESOFÁGICA
 Problemas
 Sensibilidad y especificidad del 80%
 Sólo mide reflujo líquido
 No evalúa reflujo duodenogastroesofágico
 Básicamente limitado a la porción distal del
esófago
 Su principio se basa en la medición del pH
esofágico con línea de corte de pH 4
PHMETRIA DE 24 HORAS
 Evaluación de pacientes
con “esófago sensible”
 Evaluación de
pacientes con síntoma
atípicos.
 Recurrencia de
síntomas a pesar del
tratamiento
 Antes de la cirugía para
confirmar RGE
patológico
 Después de la cirugía
antireflujo
 Evaluación de RGE en
pacientes pediátricos
DIAGNÓSTICO

 GAMMAGRAFIA Tc99 coloidal

Evaluación cualitativa de esofagitis (niños)
MII
Multiple Intra-luminal Impedance

Qué es la impedancia (Z)?

 Oposición al flujo de la corriente

 La resistencia es medida en una corriente alterna
 Inversamente relacionada a la conductividad
eléctrica de la pared de un órgano y su
contenido
Impendancia Intraluminal
Multicanal
 Principio en base a la medición del diferencial de
corriente eléctrica entre dos electrodos
 Evalúa reflujo aéreo, líquido o mixto
 Registra el contenido refluido independientemente del
pH
 Posibilidad de evaluar otros reflujos como el biliar
(duodenogastroesofágico)
 ENDOSCOPÍA.-
 Biopsia: evaluar E. Barret, excluir etiología
infecciosa o neoplásica.

 HISTOLOGÍA
90% pacientes con ERGE: crecimiento de papilas más
de 2/3 de la capa de epitelio esofágico, hiperplasia
de células de la capa basal, infiltración del epitelio
por eosinófilos y PMN.
CLASIFICACIÓN POST ENDOSCOPICA

Pacientes Sintomáticos

Enfermedad por Esofagitis Enfermedad

Reflujo por reflujo
No Erosiva erosiva
complicada

60% 35% 5%
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
ENDOSCOPÍA: CLASIFICACIÓN DE LOS ANGELES

52
Esofagitis por refujo:
clasificación de Los Angeles

Uno o + erosiones < de 5mm que no se

Grade A: extienden entre 2 pliegues mucosos.

Published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent

 Uno ó + erosiones > de 5mm que no se
Grade B: extienden entre 2 pliegues.

Published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent

 Uno ó + erosiones que se continúan entre
Grade C: 2 pliegues y compromete menos del 75% de la
circunferencia.

Published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent

Grade D: Uno ó + erosiones que comprometen > del 75%
de la circunferencia.

Published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
RADIOLOGÍA

 Diagnóstico:
 Esofagitis leve: 24.6 %
 Esofagitis moderada: 81.6 %
 Esofagitis Severa: 98.7 %
 Pobre sensibilidad para detectar metaplasia
de Barrett

 Rx EED DC: Disfagia

 Patrón:
o Granular o nodular la mucosa
o Engrosamiento de pliegues esofágicos: >
3 mm
o Erosiones y ulceraciones superficiales
o Estenosis concéntricas.
Philip Katz, Lauren Gerson,
Marcelo Vela: Guidelines for
the Diagnosis and
Management of
Gastroesophageal Reflux
Disease. Am J Gastroenterol
2013; 108: 308-328.
TRATAMIENTO

59
 1. Alivio de los síntomas

2. Mejoría de las lesiones mucosas

OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO 3. Prevención de las recurrencias

4. Prevención de complicaciones
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
TRATAMIENTO MÉDICO: ESTILO DE VIDA

 Elevar la cabecera de la cama

 Evitar:
 Alimentos grasos
 Chocolate, menta
 Alcohol, vino rojo, colas, jugo de naranja
 No acostarse inmediatamente después de
comer
 No comer antes de acostarse
 No usar ropa ajustada
 Evitar ejercicios que incrementan presión
intraabdominal

 Disminuir de peso
Am J Gastroenterol 2013; 108: 308-328
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
 Neutralización del ácido. (antiácidos)
 Inhibición de la secreción ácida
(antagonis.H2 e Inhibidores Bomba de
protones)
 Disminución de la exposición esofágica al
ácido (procinéticos). Mejora presión EEI
TRATAMIENTO
 Terapia inicial 4-8 ss.
 Deben recibir tto de mtto los pactes que continúan con
síntomas después de descontinuados IBPs y en pctes con
complicaciones (esofagitis erosiva, esófago de Barrett.
 Pacientes con ERGE no erosiva pueden ser tratados con
IBPs a demanda o intermitente.
 En pctes con respuesta incompleta a IBPs:
• Adición de antagonistas H2 nocturno.
• Adición de procinéticos
ENFERMEDAD POR REFLUJO 65
GASTROESOFÁGICO
TRATAMIENTO MÉDICO: FARMACOLOGÍA

 Medicamentos Supresores de Acido:

 Efecto: Remover los efectos caústicos del material
refluido
 Meta: pH  4

 Bloqueadores H2 :
o 300 mg / d
o No son efectivos en esofagitis severa

 Inhibidores de Bomba de protones:

o 20 – 60 mg/ d
o No existen diferencias entre los diferentes tipos
RECOMENDACIONES

El tratamiento de mantenimiento de elección en la ERGE

debe ser con inhibidores de la bomba de protones siendo
similar el resultado con cualquiera de ellos. No se
recomienda el uso de proquinéticos y antagonistas H2

Recomendación A
SUPRESIÓN DE LA SECRECIÓN ÁCIDA Y MEJORÍA DE
SÍNTOMAS Y CURACIÓN DE ESOFAGITIS; EFECTO DE
H2RA e IBP

Porcentaje de mejoría 8 semanas

90
80
70
60
50
síntomas
40
esofagitis
30
20
10
0
placebo H2RA IBP

AJGE 1993; 88:520 GASTRO 1978; 74:441

IBP a dosis doble
+ Ranitidina

IBP a dosis doble

Disminuir hasta encontrar
(sin endoscopía) el
tratamiento efectivo más
IBP a dosis normal barato.

IBP a media dosis

Anti-H2 o cisaprida
a dosis normal
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
MANTENIMIENTO

 Objetivo: Evitar reaparición de síntomas y prevenir las

complicaciones.
 Dos tipos: Continua y a demanda.
 Continua: Se recomienda cuando los síntomas recurren
después de 6 a 12 meses de suspender tto inicial (en 80%
de pacientes). Dosis: ½ dosis estándar.
MANEJO DE ERGE REFRACTARIO A IBP

 Fracaso de terapia en 30% que requieren IBP a dosis

estándar.

Valorar:
 Cumplimiento y tiempo oportuno de ingesta de IBP.
 Efecto de la ingesta de alimentos sobre la eficacia
de IBP.
 Adicionar bloqueadores H2 a la terapia IBP.
Am J Gastroenterol 2013; 108: 308-328
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 Indicaciones:

 Recurrencia o persistencia de síntomas a pesar de

tratamiento

 Esofagitis severa en endoscopía

 Estenosis benigna

 Epitelio de Barrett ?( sin displasia severa o carcinoma )

 Síntomas pulmonares recurrentes

 TRATAMIENTO QUIRURGICO

Funduplicatura de Nissen.
 Fundoplicatura: laparoscopía, 0.2-0.4% de
morbilidad. (Ritcher, 2000)

 *Manometría previa a cirugía para confirmar

adecuada peristalsis esofágica.

*Indicaciones:
- Fracaso al tratamiento médico.
- Complicaciones.
- Evitar tratamiento médico a largo plazo en jóvenes.
GRACIAS