DOCENTE: Dr IVAN DE LA CRUZ AGREDA

MODIFICACIONES ANATOMO-FUNCIONALES EN LA
GESTACIÓN

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO

ANATOMICAS
FISIOLOGICAS
ADAPTACIONES
BIOQUIMICAS
PSICOLOGICAS
PROPEDEUTICA
 GRAVIDEZ
OBSTETRICA
 PARIDAD
 FORMULA OBSTETRICA

 EDAD GESTACIONAL (EG) 1er día de la última menstruación y el

momento dado del embarazo:
-FUR+10 días. Agregar los meses calendarios hasta la fecha actual.
Se suma 1 semana por cada 2 meses calendarios.
-AU * 2/7=EG en meses lunares
* 8/7= EG en semanas.

.FPP FUR + 7días – 3 meses (Naegele)

. FUR + 10 días- 3 meses (Wahl)
PROPEDEUTICA OBSTETRICA
MANIFESTACIONES PRESUNTIVAS
Síntomas Signos
• Amenorrea • Aumento de temperatura
• Naúsea y vómito • Dérmicos(cloasma)
• Mastodinea • Hirsutismo
• Percepción de movimientos fetales • Cambios mamarios
• Síntomas urinarios • Crecimiento abdominal
• Estreñimiento • Epulis
• Aumento de peso • Cambios en pelvis
• Fatiga Chadwick (vagina cianótica)
• Signos ungueales Goodell(cianosis y reblandecimiento
de cérvix)
Ladin rebandecimiento en zona
anteriorde itsmo
Hegar configuración esponjosa en
forma de rosquilla
PROPEDEUTICA OBSTETRICA
Mc Donal flexión de cuello y útero -Peloteo del útero
Von Ferwald
-Soplo útero
reblandecimiento irregular del fondo
uterino
Manifestaciones de certeza
-Latidos cardiacos fetales
Piskacek crecimiento unilateral del
fundus. -Percepción de movimientos fetales
por el médico
.Manifestaciones probables
-Identificación del producto
Signos:
• Ecografía
-Crecimiento abdominal
• Radiografía
-Contracciones uterinas
• Electrocardiograma
(Braxton Hicks)
MODIFICACIONES CORPORALES EN EL EMBARAZO
.Piel y Faneras Aumento del peso materno(10-12 k
• Hiperpigmentación
20 %)
• Estrías gravídicas
• Igual o disminuye 1er Trimestre.
• Arañas vasculares
• 2do T. 1.200g/mes
• TSCC edema
• 3er T. 1.500 g/mes
• Piel brillante
METABOLISMO HIDRICO
• Hipertricosis
(Retención de 6 litros)
• Intravascular 1.300 ml
.MAMAS • Intersticial(no genit) 2.500 ml
• Hipertrofia(Hiperplasia) • Neo tejidos 700 ml
• Aumento de circulación venosa(Red de • Feto plac.Liq.Amn 1.500 ml
Haller)
• Pigmentación de areola y pezón METABOLISMO PROTEICO
• Folículos de Motmomery (1.000 g de proteínas)
• Aplicación de calostro • 500 g de feto y placenta
• 500 g sangre, útero y mamas
MODIFICACIONES CORPORALES EN EL
EMBARAZO
 METABOLISMO DEL Fe • glicemia no se modifica,DBT
(se requieren 800 mg) puede agravarse
• 300 mg feto y placenta  .CARDIOVASCULAR
• 500 mg para Hb materna • Out put cardiáco aumenta
 MODIF. HEMATOLOGICAS 1.5l/min(V.N 4.5 l/min)
• Vol. Sanguíneo aumenta45-50 %
(70% plasma) anemia fisiológica del
• P.A no cambios significativos
embarazo • P.V en ML aumenta por
• Leucocitosis fisiológica compresión de cava y venas
• Proteínas séricas totales disminuyen iliacas
(globulina aumenta y albúmina • Aumento de varices y edema
disminuye)
• Lípidos totales aumenta asi como el  RESPIRATORIO
colesterol. • Volo aire corriente aumenta y
vol. de reserva disminuyen
• Hiperventilación con leve
alcalosis compensada con
reducción de HCO3 plasmat.
MODIFICACIONES CORPORALES EN EL
EMBARAZO
 Útero intrapélvico primeras 12 semanas
 Itsmo aparece a 14 sem, a término segmento uterino mide
9-10 cm
 Cérvix blando y cianótico
 Tapon mucoso
 Ectropión de labio posterior
 Fenómeno de Arias Stella(mitosis anormales y
pluriestratificación epitelial glandular)
 UTERO
70 g de peso
1100 g
10 ml Cavidad
5 lt
aumenta 500-1000 veces
FLUJO SANGUINEO UTERO PLACENTARIO
450-650 ml/min
GANANCIA DE PESO
Peso del bebé 3.500 Kg
Peso de la placenta 0.500 Kg

Peso de Líquido amniótico 1.000 Kg

Peso de Tejidos uterinos 1.000 Kg

Peso de Tejido mamario 1.000 Kg

Peso de agua y grasa 3.000 Kg

retenida
TOTAL 10.000 Kg
INCREMENTO DE PESO RECOMENDADO DE ACUERDO CON LA
RELACION PESO-TALLA PREEMBARAZO
Estado preembarazo KILOS
 Bajo peso(< 90% del peso ideal) 12.5-18
 Peso adecuado(90%-120% del peso ideal 11.5-16
 Sobrepeso moderado(121%-135% de peso ideal) 7-11.5
 Sobrepeso excesivo(>135% del peso ideal) 7-9

* Las adolescentes y fumadoras deben procurar incrementos en los límites

superiores.
Las mujeres de talla baja (157 cms) deben procurar incrementos en los
limites inferiores.
METABOLISMO HIDRICO
GANANCIA 6.5 lt

 3.5 lt de feto, placenta,L.A 3.0 lt vol. Sanguineo, útero, mamas

Caída de osmolaridad plasmática 10mOs/kg

METABOLISMO HIDRATOS DE CARBONO
1. Hipoglucemia leve en ayunas
2. Hiperglucemia post-prandial
3. Hiperinsulinemia

En la gestante:
Sensibilidad a células β a la exigencia glúcida está aumentada
La sensibilidad a células α no se modifica
METABOLISMO GRASO
Lípidos
Concentración plasmática Lipoproteínas
Apolipoproteínas

Correlato positivo con concentración de estrógenos,

progesterona y lactógeno placentario.

PROGESTERONA ES LIPOSTATO HIPOTALAMICO

(Hyten y Thompson 1968)
. Facilita transporte del CO2
del feto a la madre
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Ventilación minuto ( Pco2 sanguíneo)

Deteriora liberación de O2
de sangre materna a feto.

Bicarbonato plasmático 26 a

22mMol/l(Compensatorio)

Incremento mínimo
pH sangre
CAMBIOS METABOLICOS EN EL EMBARAZO
Incremento mínimo
de Ph en sangre

Curva disociación O2 a la izq Incrementa 2-3 difosglicerato

en hematíes maternos

Incrementa afinidad Hb materna Contrarresta Efecto Bohr

al O2(Efecto Bohr) (Curva a la derecha)

Disminuye capacidad de la madre

para liberar O2 Facilita liberación de O2
ELECTROLITOS PLASMATICOS
Concentración sérica de Na y K disminuyen
Se retienen 1,000 meq Na y 300 meq K

Filtración glomerular No modifica excreción Na y K

Excreción

PROGESTERONA CONTRARRESTA EFECTO NATRIURETICO Y

KALIURETICO DE ALDOSTERONA
FACTORES QUE INFLUYEN EN GASTO CARDIACO EN
GESTACIÓN

VOLUMEN FINAL OUTPUT CARDIACO

PRE-CARGA
•Volemia FRECUENCIA CARDIACA
•Tono venoso/acción
bomba muscular POST CARGA
•Presión intratoráxica ? •Resistencia vascular
•Contribución atrial al (Sistemica o Pulmonar)
llenado ventricular •Impedancia aortico-pulmonar
•Viscocidad sanguínea
•Distensibilidad ventricular
•Frecuencia cardiaca

CONTRACTIBILIDAD
OUTPUT CARDIACO EN GESTACIÓN
ÚNICA NORMAL

PRIMER TRIMESTRE:
 Output cardiaco medio es de 5 lt/min.
 Existen cambios a partir de las 5 sem. De
gestación.
 Casi hay una variación del 17 al 35 % respecto al
estado no gestacional.
 Se reflejan en el aumento de la frecuencia cardiaca
y volumen final.
OUTPUT CARDIACO EN GESTACIÓN
ÚNICA NORMAL

SEGUNDO TRIMESTRE:
 Máximos valores del output cardiaco se dan en el
segundo trimestre(7 a 7.5 lts/min).
 Representa el 35 a 45 % de incremento.
 La frecuencia cardiaca y el volumen final se
incrementan entre las 14 y 27 sem.
El diagnóstico de certeza

 La ecografía transvaginal objetiva la vesícula

embrionaria a partir de 5 SG y la transabdominal a
partir de 6 SG.
 El latido embrionario es visible en 7-8 SG y el
embrión en 8 SG.
El latido cardíaco (120-160 lpm.) se oye en 12-14 SG con
ultrasonidos y a las 17-19 con estetoscopio.
Tras el diagnóstico de gestación, en la
primera visita hay que:

• — Calcular la edad gestacional. En una mujer con reglas de 28 días es útil la regla de
Naegele: añadir 9 meses y 7 días al último período menstrual. Cuando esta premisa no se
cumple o la paciente ha tomado anticonceptivos previamente, conviene realizar un
estudio ecográfico y filiar el decalaje edad real/amenorrea.
— Realizar la anamnesis para identificar factores de riesgo.
— Realizar la exploración física con atención a signos como:
• Edemas: localizado en cara, manos y abdomen, puede ser patológico; el típico
edema maleolar no suele indicar patología.
• Flujo: Un aumento moderado de flujo mucoso blanco es normal.
• Aspecto de los genitales externos y posibles lesiones de etiología infecciosa
(herpes, condilomas, etc.).
• Lesiones cervicales y/o vaginales: Conviene tomar una citología de control si no
se dispone de una previa (6-12 m. antes).
• Examen mamario.
— Realizar determinaciones analíticas: hemograma, grupo y rh, glucemia basal, pruebas
de coagulación, serología de lúes, TORCHS, antígeno Australia y sedimento urinario.
Visitas de control
 Frecuencia de 1/mes hasta la 30 SG, 1/15 días de 30 a 36
y 1/semana a partir de la 37. Siempre se debe medir la
tensión arterial, el peso, la altura uterina, la
proteinuria, glucosuria y cetonuria, evaluar la
situación y presentación, el estado general de la
paciente y escuchar el latido fetal.
La atención prenatal óptima debe de cumplir con
los siguientes requisitos básicos:

 1. PRECOZ: Es cuando la primera atención se efectúa durante los 3 primeros

meses de embarazo.
 2. PERIODICA: Es la frecuencia con que se realizan las atenciones prenatales de
las embarazadas que acuden a las unidades de Salud. (2, 3).
 3. CONTINUA: Es la secuencia de las atenciones que se brindan de forma
sistemática e ininterrumpida.
 4. COMPLETA: Es cuando el contenido de las atenciones garantizan el
cumplimiento efectivo de las acciones de fomento, protección, recuperación y
rehabilitación de la salud de la embarazada. (6).
Frecuencia de las atenciones
prenatales
 Se considera como mínimo que una gestante reciba
6 atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente
manera:
 • Dos atenciones antes de las 22 semanas.
 • La tercera entre las 22 a 24 semanas.
 • Las cuarta entre las 27 a 29 semanas.
 • La quinta entre las 33 a 35 semanas.
 • La sexta entre las 37 a 40 semanas.
Seguimiento ecográfico sistemático

• — 8-14 SG: Nivel I. Edad gestacional, número de

fetos, etc.
• — 18-20 SG: Nivel II. Búsqueda de malformaciones.
• — 32-36 SG: Nivel I. Biometría fetal, situación
placentaria.
• A partir de la semana 37 es optativo realizar
exploración vaginal y evaluar la vitalidad fetal (NST,
PBF).
ENDOCRINOLOGIA DE LA
GESTACION
Gonadotropina coriónica humana
Estructura
• Glicoproteína de doble cadena. La subunidad a es
bioquímicamente similar a LH, FSH y TSH. La b es específica.
• Laboratorio
Se determina en sangre a partir de 6-8 SG. Dobla niveles cada 2-
3 días hasta un pico a los 80 días y después se estabiliza.
Se usa como marcador en casos de aborto, embarazo ectópico,
gestación múltiple y enfermedad trofoblástica.
• Función
Induce la producción de progesterona por el cuerpo lúteo y
la placenta.
ENDOCRINOLOGIA DE LA
GESTACION
• Progesterona
Estructura
• Cetosteroide sintetizado por todas las glándulas formadoras de
esteroides fuera del embarazo. En la gestación se produce por el
cuerpo lúteo hasta 6-8 SG y entonces la placenta asume su producción
hasta el parto.
Laboratorio
Se determina en sangre a partir de la ovulación, en cantidades
crecientes hasta el parto, aunque con un pico de inflexión cuando se
produce el relevo de producción.
Función
— Prepara el endometrio para la nidación, y lo mantiene posteriormente.
— Relaja el miometrio (y todos los tejidos musculares lisos).
— Acciones natriuréticas.
— Sirve de precursor para hormonas esteroideas fetales.
ENDOCRINOLOGIA DE LA
GESTACION
Estrógenos
Estructura
Químicamente distinguimos Estrona, Estradiol y Estriol. Este último
es el verdadero estrógeno del embarazo.
Se produce a partir del colesterol materno, mediante procesos de
síntesis en que participan las suprarrenales y el hígado fetales y son
finalizados por la placenta.
Laboratorio
Sus niveles plasmáticos crecen precozmente en el 2.° trimestre y
hasta el parto. Las cantidades muy bajas se asocian a muerte fetal,
anencefalia, ingesta materna de corticoides, hipoplasia suprarrenal
congénita y deficiencia placentaria de sulfatasa. El descenso o meseta
de los niveles circulantes se asocia a enfermedad materna renal,
enfermedad hipertensiva del embarazo y CIR. Los niveles elevados se
dan en la gestación múltiple y la isoinmunización rh.
ENDOCRINOLOGIA DE LA
GESTACION
Prolactina
Estructura
Es una hormona proteica sintetizada en la decidua
uterina y en el lóbulo anterior de las hipófisis materna
y fetal.
Función
En el embarazo aumenta en sangre y líquido
amniótico, lo que se relaciona con la preparación de
las mamas para la lactancia y la regulación del
metabolismo hidrosalino en el feto.
DIAGNOSTICO PRENATAL
 Marcadores en sangre materna
Triple screening: determinación de AFP, bHCG y
estriol.
Alfa fetoproteína
 Glicoproteína sintetizada en el saco vitelino que, en el desarrollo de
hígado y tubo digestivo, se eleva 3-5 veces en el líquido amniótico. Sus
máximos niveles de concentración en suero materno aparecen en las 15-
17 SG (entonces debe medirse).
 Valores altos
Se asocian a malformaciones abiertas del tubo neural (prevención-
ácido fólico en período preconcepcional y de organogénesis), aborto
retenido, nefrosis congénita, embarazo multiple, teratoma
sacrococcígeo, síndrome de Turner, onfalocele,higroma quístico,
trisomía 13, error de fechas y crecimiento intrauterino retardado. Hay
un 0,1-0,2% de falsos positivos.
 Valores bajos
Entre 15 y 20% de los fetos con trisomía 21 los presentan,pero tan
sólo un 5% o menos de los Screening alterados se confirman
posteriormente como Down.
bHCG y Estriol
 La valoración conjunta de los tres factores y la edad
materna nos ofrecen la probabilidad de que existan
anomalías en el caso en estudio.
 De esta forma se selecciona la población de riesgo.
bHCG y Estriol
 El grupo de riesgo en las enfermedades hereditarias se establece mediante
los antecedentes familiares y personales.
Las técnicas de estudio más adecuadas son el análisis bioquímico o de ADN,
en líquido o células obtenidas por amniocentesis, biopsia de vellosidades
coriales(la más precoz), funiculo-centesis ofetoscopia.En las malformaciones
congénitas, dado su carácter esporádico, es necesario abordar el 100% de las
gestantes. La técnica más apropiada es la ecografía (nivel II en 18-20 SG ).
Las cromosomopatías se estudian a través del cariotipo fetal obtenido
mediante las técnicas ya referidas en caso de:
— Edad materna >35-38 años.
— Hijo previo con cromosomopatía documentada.
— Progenitor con cromosomopatía documentada.
— Infertilidad previa.
— Ecografía sugestiva de malformaciones.
— Triple screening con índice de riesgo superior a 1/250.
CONTROL DE LA GESTACION
AVANZADA
Registro de la frecuencia cardíaca fetal (FCF)
 Características
— Línea basal: es la media del n.° de latidos/min.
• Nornal, 120-160 .
• Taquicardia, >160. Predominio simpático. Causas:hipoxia fetal, inmadurez, infecciones, fiebre
materna, ansiedad, fármacos (parasimpaticolíticos,betaadrenérgicos).
• Bradicardia, <120. Causas: hipoxia, fármacos, arritmias.
—Variabilidad: oscilación de la FCF sobre la frecuencia basal:
• Tipo 0, ritmo silente, la oscilación es < 5 lat./min.Indica: hipoxia, sueño, anomalías cardíacas,
cerebrales, medicamentos (narcóticos, barbitúricos,tranquilizantes, anestésicos...).
• Tipo I, ondulatorio bajo, entre 5-10 lat./min., es normal.
• Tipo II, ondulatorio normal, entre 10-25 lat/min,es normal.
• Tipo III, saltatorio, más de 25 lat./min.; asociado a patología funicular, puede indicar
hipoxia fetal.
• Ritmo sinusoidal, oscilación monótona y repetitiva latido a latido. Causas: de hipoxia o
anemia fetal graves, o fiebre.
Registro de la frecuencia cardíaca fetal (FCF)

 —Aceleración: el ascenso de 15-20 latidos en 15 segundos es una respuesta

fisiológica de bienestar, que habitualmente se asocia a determinados estímulos
(movimientos fetales, sonidos, etc.).
 —Deceleración: descenso de 15-20 latidos en 10 segundos:
• DIPS I, precoces, imágenes especulares a las contracciones, son una
respuesta vagal por aumento de la tensión intracraneal al apoyar la cabeza en el
canal de parto. No son patológicos.
• DIPS II, tardías, el descenso se inicia con un decalaje respecto a la
contracción, indica insuficiencia placentaria, hipoxia fetal, hipotonía materna.
• DIPS III, variables, se inician con la contracción pero no son
especulares con ella, indican compresión funicular; si son persistentes o
profundos debe descartarse hipoxia fetal.
Prueba no estresante (NST)
Es el registro de la FCF y del tono uterino durante un mínimo
de 20 minutos en decúbito lateral izquierdo, mejor después de
una ingesta, con control de la TA y pulso. Con dinámica uterina
se convierte en CST. Tipos:
— Reactivo, línea basal 120-160, variabilidad > 5, dos o más ascensos en
20 minutos con más de 5 movimientos fetales.
— No reactivo, no hay criterios de reactividad.
— Terminal, patológico, decelerativo: es indicativo de hipoxia y debe
valorarse finalizar la gestación. Características: variabilidad menor
de 5 y sin aceleraciones/con deceleraciones.
Técnica estresante, de POSE (CST)

 Valora la respuesta fetal ante un compromiso respiratorio, a través de la

dinámica uterina. Esta se consigue mediante estimulación del pezón o
doblaje de oxitocina e.v. Se intenta obtener 3 contracciones/10’.
— Indicación: NST no reactivo o dudoso.
— Contraindicación: placenta previa, DPPNI, cicatrices uterinas, NST
muy patológico, SG < 28.
— Interpretación:
• Negativo, ausencia de deceleraciones.
• Positivo, deceleraciones en al menos 30% de contracciones.
• Dudoso, deceleraciones tardías en menos de 30%, o
deceleraciones secundarias a hiperestimulación.