Manejo de Pareja Infertil

MANEJO DE LA
PAREJA INFRTIL
Seminario Ginecologa y Obstetricia
Universidad del Sin EBZ VIII semestre.
DEFINICION
ESTERILIDAD: Incapacidad de la pareja para la concepcin natural en el plazo de un ao
INFERTILIDAD: Incapacidad de conseguir un recin nacido vivo, siendo este el caso de las
parejas que consiguen embarazo pero que posteriormente abortan
Una pareja es infrtil cuando tienen incapacidad para obtener un embarazo a

trmino ( hijos vivos) despus de 12 meses de relaciones sexuales (coito) sin
proteccin.
PRIMARIA
SECUNDARIA
TASA DE FERTILIDAD SEGN LA EDAD:
25 aos = 30%
30 aos = 15%
40 aos = 7-8%
FACTORES DE RIESGO
FEMENINO
Infecciones
Anovulacin
Insuficiencia lutenica
Obesidad
Edad
Malformaciones
congnitas
Tumores
Alcohol
Desequilibrio o
insuficiencia hormonal
ETS
Otras enfermedades
MASCULINO
Falta de descenso
testicular
Azoospermia
Impotencia
Eyaculacin retrgrada
Consumo de marihuana
Exposicin al calor
Deficiencias
hormonales
Tto oncolgico
ETS
CUANDO DEBERIA INICIARSE

EL ESTUDIO DE LA PAREJA?
HOMBRE
S
MUJERES
ESTUDIO INICIAL DE LA PAREJA
HISTORIA CLINICA
o
Aos de esterilidad
o
o
o
Edad
Ocupacin
Antecedentes heredo-familiares
Antecedentes personales patolgicos

Antecedentes quirrgicos
o
o
Antecedentes gineco-obstetricos
o
o
Historia sexual
Examen fsico detallado

o
Peso
ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL

1. DATOS QUE CONFIRMAN LA EXISTENCIA DE OVULACION Y VALORACION DE LA RESERVA
OVARICA
-
Presencia de ciclos menstruales regulares

Medicin de la temperatura basal corporal
Biopsia endometrial
Determinacin de progesterona plasmtica en fase ltea
Evaluacin de la reserva ovrica
2. PRUEBAS QUE VALORAN LA PERMEABILIDAD TUBRICA

-
Laparoscopia
Histerosalpingografia
Histerosonosalpingografia
Acs anti- Chlamidya trachomatis
3. DETERMINACION DE UNA PROPORCION SUFICIENTE DE ESPERMATOZOIDES

- Seminograma
1. CONFIRMAR EXISTENCIA DE OVULACION Y RESERVA

OVARICA
MEDICION DE LA TEMPERATURA BASAL CORPORAL
Clsico
Confirmar la ovulacin
Pequeo incremento de la temperatura por efecto de la progesterona sobre el centro hipotalmico
BIOPSIA ENDOMETRIAL
- Permite evidenciar actividad ovrica
DETERMINACION HORMONAL EN TERCER DIA

Orienta el estado de la reserva ovrica
FSH mayor de 10-12 UI/mL
Estradiol mayor de 60pg/mL
Recuento de los folculos antrales
Hormona antimlleriana (AMH)
Tercer da del ciclo : baja reserva ovrica
2. CONFIRMAR PERMEABILIDAD TUBRICA

Laparoscopia
Permite visin directa de la morfologa tubrica y asociada a
cromoperturbacin con azul de metileno para asegurar permeabilidad.
Histerosalpingografa
Introducir contraste radiopaco a travs del cervix y ver su paso a traves
de las trompas mediante estudio radiolgico.
Histerosonosalpingografa
Introducir medio sonolucente a travs del cervix valorando la
permeabilidad por medio de ecografa transvaginal.
Pruebas funcionales
Faloscopia
Salpingoscopi
a
Anticuerpos anti-Chlamydia trachomatis:

Valora indirectamente una posible lesin de las trompas y su consecuente
obstruccin por la infeccin del germen.
Es positivo con titulos igual o mayor a 1:256, mediante Elysa.
Cuando es negativo, debe corroborarse con histerosalpingografa.
Determinacin de una proporcin

suficiente de espermatozoides con
morfologa y funcin normal.
Valores
Parmetro
Valores previos
actuales
Volumen eyaculado
>2 mL
>1.5 mL
pH del semen.
7.2- 8.0
7.2-8.0
> 20 millones /mL
>5 millones/mL
> 50 %
> 32%
Movilidad lineal Total

(a+b+c)
>25%
>40%
Morfologa normal
>14 %
>4%
Concentracin
espermtica/mL
Movilidad lineal
progresiva (a +b)
Resultados patolgicos
Oligozoospermia
Astenozoospermi
a
Teratozoospermia
Oligoasteno
teratozoospermia
Azoospermia
Aspermia
Valoracin de posibles
disfunciones ovulatorias
LLO OVRICO OCULTO
Insuficiente dotacin folicular ovrica en presencia de ciclos menstruales normales.
FSH elevados en fase inicial del ciclo.
Debe iniciarse tratamiento de fertilidad; cuando el pronstico es dudoso debe

aplicarse la prueba de clomifeno
Prueba de
clomifeno
Estimulo con 100

mg/da del 5-9 da
del ciclo y evaluar
FSH el 4-10 da del
ciclo.
Si la suma de
ambos valores >24
mUI/mL nos orienta
hacia reserva
ovarica
comprometida.
SNDROME DEL FOLCULO

LUTEINIZADO Y NO ROTO
Aparece de forma aislada en un ciclo.
Mas frecuente en mujeres con endometriosis.
El efecto del LUF se contrarresta con el uso de gonadotropina

corionica humana para inducir la descarga ovulatoria.
INSUFICIENCIA DE CUERPO
LTEO
Produccin inadecuada de progesterona durante la fase ltea

foliculognesis anormal.
Diagnostico: biopsia endometrial o por determinacin hormonal

en fase ltea
Tratamiento: progesterona exgena gonadotropina corionica

humana.
RESPECTO A LOS VALORES DE

PROGESTERONA EN SUERO
Progesterona > 15ng/mL a los 6-7 das de postovulacin fase

ltea adecuada.
Progesterona < 10ng/mL fase ltea insuficiente.
Progesterona < 3ng/mL ciclo anovulatorio.
ETIOLOGA DE LA DISFUNCIN
OVRICA ANOVULATORIA
Origen hipotalmico
Ocasionada por reducciones drsticas en el peso, ejercicio

excesivo o estrs, justifican un 38% de los casos: niveles bajos
del FSH y estradiol.
Origen hipofisario
Causa mas frecuente la presencia de microadenomas

productores de prolactina, se trata en un 17% de los casos de
anovulacin: niveles elevados de prolactina.
Origen ovrico
En el caso de mujeres con fallo ovrico oculto, sin ciclos cortos y

reserva ovrica comprometida (FSH elevada), o en el caso de
mujeres con ovarios poliquisticos con ciclos largos u
oligomenorrea.
Origen tiroideo
Son casos excepcionales en los que la alteracin tiroidea afecta

a la funcin ovrica: TSH elevada.
VALORACIN ANATMICOFUNCIONAL DE LA MUJER
Cervicohisteroscopia.
Test poscoital.
Fertiloscopia.
CERVICOHISTEROSCOPIA
til para completar el estudio del factor cervical en casos

dudosos y crvix de difcil acceso, ya que nos ofrece una
observacin directa del canal.
TEST POSCOITAL
Valoracin del numero de espermatozoides mviles que existen en el moco

cervical tras una relacin sexual.
Est en desuso por ser engorrosa y de dudosa capacidad diagnostica.
FERTILOSCOPIA
Permite la visualizacin de la porcin

posterior de la pelvis, mediante la
introduccin de una ptica a travs del
fondo de saco de Douglas.
Permite realizar una valoracin tubrica

equivalente, mediante cromoperturbacin o
faloposcopia.
Permite
realizar
adhesilisis y la
endometriosicos.
drilling
ovrico,
la
coagulacin de focos
VALORACIN SEMINAL Y DE
INTERACCIN OVOCITOESPERMATOZOIDE
PRUEBAS FUNCIONALES DE VALORACIN SEMINAL:
Prueba de la reaccin acrosmica.
Prueba hiposmtico.
Prueba de hemizona.
Prueba de unin a la zona o zona binding.
Inmunobeads o MAR test.
Tcnica ICSI.
QU PRUEBAS DEBERA REALIZARSE Y SOLICITARSE

EN LA PRIMERA VISITA DE ESTERILIDAD?
Anamnesis y exploracin fsica de la pareja.
Ecografa transvaginal.
Seminograma reciente.
Si es necesario se solicita:
Estudio tubrico mediante Histerosalpingografa.
PRIMERA VISITA DE ESTERILIDAD

Anamnesis de ambos
-Valoracin de ciclos
menstruales y fertilidad previa.
-Valoracin de historial de
esterilidad.
-Valoracin de patologa
medica asociada.
-Deteccin de procesos
patolgicos que requieren
estudios adicionales y
tratamientos.
Seminograma
Exploracin fsica y ecogrfica de

la mujer.
Deteccin de patologa
ginecolgica susceptible de
tratamiento previo.
-Normal
-Alteracin
leve.
NO
SI
Patolgico
Pruebas
complementarias.
HSG
-Ciruga
ginecolgica.
-Otras pruebas
complementarias.
Aplicacin del tratamiento indicado.
Estudio hormonal.
Estudios genticos y/o
cromosmicos.
TRATAMIENTO
DEPENDER DEL FACTOR CAUSAL ENCONTRADO, PUEDEN SER :
ENDOCRINO-OVARICO.
CERVICAL.
UTERINO.
TUBO PERITONEAL.
MASCULINO.
OVRICO
La
OMS clasifica las alteraciones ovricas en:
GRUPO 1: falla hipotalamo-hipofisiaria:
Niveles bajos de GONADOTROPINAS
Prolactina normal
Escasa produccin de estrgenos endgenos
GRUPO 2: Disfuncin hipotalamo-hipofisiaria:

Desorden
de GONADOTROPINAS
Estrgenos
SOP
endgenos normales
GRUPO 3: Falla ovrica:

Hipogonadismo
Estrgenos
hipergonadotropico
endgenos disminuidos
PRIMERA
LINEA
DE TRATAMIENTO

CITRATO
DE CLOMIFENO:
Mecanismo de accin:
Modifica actividad hipotalmica, afectando los

receptores estrognicos.
Dosis: 50 a 100mg/da, del 3 a 7 da del ciclo.
Duracin: 3 a 6 ciclos
Vida media: 5 a 7 das
OTRAS
ALTERNATIVAS
UTILIZADAS

INHIBIDORES
DE LA AROMATASA:
LETROZOL
Indicacin: SOP resistente a citrato de clomifeno.
Dosis: 2,5 mg cada 24 horas del 3 al 7 da del ciclo.

Efectos adversos:
Bochornos
Embarazo mltiple
Hiperestimulacion ovrica
GONADOTROPINAS
Indicacin: SOP cuando el folculo llega a 18-20 mm
Dosis: 5.000 a 10.000 UI intramuscular
Relaciones sexuales a las 30-40 horas postaplicacion
METFORMINA
Indicacin:
SOP resistentes a citrato de clomifeno con

IMC>25, se puede combinar con clomifeno
Dosis:
500 mg/da, en la tarde 1 sem

incrementar a 500 mg c/12h
despus 500 mg 3 veces al da
Duracin: 3 meses
DRILLING OVRICO POR LAPAROSCOPIA
Indicacin:
falla de la ovulacin con clomifeno y metformina
IMC<30
Ausencia de otras causas de infertilidad
SOP sin respuesta al clomifeno
TERAPIAS DE
REPRODUCCIN
ASISTIDA
INSEMINACION INTRAUTERINA
(IIU)
Indicaciones:
Infertilidad factor masculino, cervical y uterino
Incapacidad depositar semen en la vagina
Disfunciones ovulatorias
Endometriosis
Infertilidad inmunolgica o desconocida
FERTILIZACION IN VITRO (FIV)
Indicaciones:
Factor tubarico irreversible
Infertilidad factor masculino severo
Baja reserva ovrica
Falla ovrica- donacin de vulos
Factores uterinos
ICSI
TRATAMIENTO FACTOR MASCULINO

TTO ESPECIFICO:
Hipogonadismo
hipogonadotrpico:
Agonista de dopamina:
1.
Cabergolina:
. Dosis
de 1.25 a 2.5 mg/da con

incrementos de 2.5 mg cada 7
das
. mantenimiento
2. Bromocriptina
5 y 7.5 mg/da
HIPER
PROLACTINEMIA
hCG :
Dosis: 1,500 a 2,000 UI 3 veces por semana
Va subcutnea o IM
Durante 6 meses
PREDNISONA
40 a 80 mg/ da por 6 meses
TTO EMPIRICO:
Citrato de clomifeno
Calicreina
REPRODUCCION ASISTIDA:
Oligospermia severa o moderada
Azoospermia
INSEMINACION INTRAUTERINA:
GRACIAS
Original Article
Letrozole, Gonadotropin, or Clomiphene for Unexplained

Infertility
Michael P. Diamond, M.D., Richard S. Legro, M.D., Christos Coutifaris, M.D., Ph.D, Ruben
Alvero, M.D., Randal D. Robinson, M.D., Peter Casson, M.D., Gregory M. Christman, M.D., Joel
Ager, Ph.D., Hao Huang, M.D., M.P.H., Karl R. Hansen, M.D., Ph.D., Valerie Baker, M.D., Rebecca
Usadi, M.D., Aimee Seungdamrong, M.D., G. Wright Bates, M.D., R. Mitchell Rosen, M.D., Daniel
Haisenleder, Ph.D., Stephen A. Krawetz, Ph.D., Kurt Barnhart, M.D., J.C. Trussell, M.D., Dana
Ohl, M.D., Yufeng Jin, M.S., Nanette Santoro, M.D., Esther Eisenberg, M.D., M.P.H., Heping
Zhang, Ph.D., for the NICHD Reproductive Medicine Network
N Engl J Med
Volume 373(13):1230-1240
September 24, 2015
Este estudio compar Letrozole con

Gonadotropinas o Clomifeno en mujeres con
infertilidad inexplicada.
Estudiando las tasas de concepcin,
gestaciones mltiples, prdida de los
embarazos y otras variables en los grupos de
medicamentos.
Pregnancy Rates in the Gonadotropin, Clomiphene, and Letrozole Groups.
Diamond MP et al. N Engl J Med

2015;373:1230-1240
Baseline Characteristics of the Women Enrolled in the Study.
Diamond MP et al. N Engl J Med 2015;373:1230-1240
Rates of Clinical Pregnancy, Live Birth, and Pregnancy Loss.
Neonatal Outcomes According to Treatment Group and Number of Fetuses.
Conclusin
| En mujeres con infertilidad inexplicada,
la estimulacin ovrica con Letrozol
result en una significativa menor
frecuencia de embarazos mltiples pero
tambin una menor frecuencia de nacidos
vivos comparado con Gonadotropinas, no
as con Clomifeno.

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MANEJO DE LA

Una pareja es infrtil cuando tienen incapacidad para obtener un embarazo a

TASA DE FERTILIDAD SEGN LA EDAD:

CUANDO DEBERIA INICIARSE

ESTUDIO INICIAL DE LA PAREJA

Antecedentes personales patolgicos

Examen fsico detallado

ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL

Presencia de ciclos menstruales regulares

2. PRUEBAS QUE VALORAN LA PERMEABILIDAD TUBRICA

3. DETERMINACION DE UNA PROPORCION SUFICIENTE DE ESPERMATOZOIDES

1. CONFIRMAR EXISTENCIA DE OVULACION Y RESERVA

DETERMINACION HORMONAL EN TERCER DIA

Tercer da del ciclo : baja reserva ovrica

2. CONFIRMAR PERMEABILIDAD TUBRICA

Anticuerpos anti-Chlamydia trachomatis:

Determinacin de una proporcin

> 20 millones /mL

Movilidad lineal Total

LLO OVRICO OCULTO

Insuficiente dotacin folicular ovrica en presencia de ciclos menstruales normales.

FSH elevados en fase inicial del ciclo.

Debe iniciarse tratamiento de fertilidad; cuando el pronstico es dudoso debe

Estimulo con 100

SNDROME DEL FOLCULO

Aparece de forma aislada en un ciclo.

Mas frecuente en mujeres con endometriosis.

El efecto del LUF se contrarresta con el uso de gonadotropina

Produccin inadecuada de progesterona durante la fase ltea

Diagnostico: biopsia endometrial o por determinacin hormonal

Tratamiento: progesterona exgena gonadotropina corionica

RESPECTO A LOS VALORES DE

Progesterona > 15ng/mL a los 6-7 das de postovulacin fase

Progesterona < 10ng/mL fase ltea insuficiente.

Progesterona < 3ng/mL ciclo anovulatorio.

Ocasionada por reducciones drsticas en el peso, ejercicio

Causa mas frecuente la presencia de microadenomas

En el caso de mujeres con fallo ovrico oculto, sin ciclos cortos y

Son casos excepcionales en los que la alteracin tiroidea afecta

VALORACIN ANATMICOFUNCIONAL DE LA MUJER

til para completar el estudio del factor cervical en casos

Valoracin del numero de espermatozoides mviles que existen en el moco

Est en desuso por ser engorrosa y de dudosa capacidad diagnostica.

Permite la visualizacin de la porcin

Permite realizar una valoracin tubrica

Prueba de la reaccin acrosmica.

Prueba de unin a la zona o zona binding.

Inmunobeads o MAR test.

QU PRUEBAS DEBERA REALIZARSE Y SOLICITARSE

Anamnesis y exploracin fsica de la pareja.

Estudio tubrico mediante Histerosalpingografa.

PRIMERA VISITA DE ESTERILIDAD

Exploracin fsica y ecogrfica de

OMS clasifica las alteraciones ovricas en:

GRUPO 1: falla hipotalamo-hipofisiaria:

Niveles bajos de GONADOTROPINAS

Escasa produccin de estrgenos endgenos

GRUPO 2: Disfuncin hipotalamo-hipofisiaria: