Sangrado uterino anormal en la

perimenopausia
11 de febrero de 2021
Nanette Santoro, MD , Elizabeth Clain, MD

Introducción

Casos clínicos

1. Una mujer de 48 años informa que sus ciclos menstruales han pasado de una media de 30
días a 25 días, y sus periodos menstruales se han alargado a 10 días de 5 días, con sangrado
muy abundante intermitente (más de 2 toallas sanitarias o tampones por hora durante más de 4
horas) y manchas de sangre en las sábanas. Ella no reporta calambres asociados con
sangrado. En el examen, su útero es irregular y tiene un tamaño de 10 semanas. Una ecografía
pélvica indica 2 miomas, ambos de 4-5 cm de diámetro medio. Uno es claramente intramural y el
segundo fibroma parece estar invadiendo la franja endometrial, que es irregular y tiene un grosor
mayor de 8 mm. Los ovarios parecen de tamaño normal con un recuento de folículos antrales de
7.

2. Una mujer de 52 años que se sometió a una ablación endometrial a los 45 años por menorragia
presenta manchas irregulares durante los últimos 3 meses. Ella informa algunos calambres en
asociación con su manchado, junto con un dolor sordo en su cuadrante inferior izquierdo. Su
examen pélvico es negativo y una ecografía indica un endometrio irregular con 'áreas huecas'. La
porción más gruesa del endometrio que se puede identificar en la sección sagital es de 3 mm. El
resto de su examen de ultrasonido está dentro de los límites normales.

Prevalencia y causas del sangrado uterino anormal

El sangrado perimenopáusico es difícil de definir porque distinguir el sangrado uterino normal

del anormal (SUA) durante un momento de la vida en el que los ciclos menstruales de una mujer
cambian dinámicamente requiere un grado adicional de perspicacia clínica y atención. El Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) define SUA como: "sangrado del cuerpo uterino
que es anormal en su regularidad, volumen, frecuencia o duración y no está asociado con el
embarazo". 1

Esta entidad se separa además en SUA agudo, que requiere una evaluación inmediata de la
estabilidad hemodinámica del paciente y la consideración de las modalidades de tratamiento
agudo, y SUA crónico, que se define como SUA que está presente durante la mayor parte de los
últimos 6 meses. Independientemente de la naturaleza aguda o crónica, el diagnóstico diferencial
es el mismo y el ACOG ha adoptado el diagnóstico PALM-COEIN como sistema de clasificación
preferido (Figura 1). 2 PALM refiere a anomalías estructurales uterinas y el 'COEIN' se refiere a
condiciones no relacionadas con anomalías estructurales del útero. Se supone que se ha excluido
el embarazo una vez que se ha invocado PALM-COEIN como herramienta de diagnóstico.
Figura 1. El sistema PALM-COEIN se utiliza para clasificar las causas de sangrado anormal en mujeres
premenopáusicas no embarazadas. Descrito por primera vez en el Grupo de trabajo de la FIGO sobre trastornos
menstruales. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113: 3-13.

La prevalencia de SUA es del 3 al 30%, y las prevalencias más altas se agrupan en los
extremos de la vida reproductiva: perimenarquía y perimenopausia. 2 Las mujeres
perimenopáusicas pueden experimentar irregularidades menstruales que consisten en ciclos
menstruales acortados y ciclos con o sin ovulación. 3 Tanto los ciclos cortos (<21 días) como los
largos (> 36 días) se asocian con patrones anovulatorios de secreción de progesterona. Es más
probable que los ciclos anovulatorios estén asociados con manchado. Algunos ciclos menstruales
acortados son el resultado del llamado LOOP, fenómeno de desfase lúteo, en el que la
foliculogénesis comienza durante la fase lútea que precede a la menstruación. 4Los ciclos
anovulatorios se han asociado con un sangrado más abundante que suele ser esporádico pero
que puede ser agudo. Por tanto, algo de SUA en la perimenopausia puede ser fisiológico. Las
lesiones estructurales del útero (PALM) como pólipos, adenomiosis, leiomiomas y neoplasias
malignas no son infrecuentes en las mujeres en los años perimenopáusicos.

PÓLIPOS. En una cohorte de 64 mujeres asintomáticas con una edad media de 44 años, se
observó que el 16% tenía pólipos. 5 Otra muestra de 112 mujeres en edad reproductiva con
pólipos endometriales seguidos durante casi 2 años indicó que el 15% desarrolló SUA. 6

ADENOMIOSIS. La adenomiosis tiene una prevalencia que oscila entre el 5 y el 70%; sin
embargo, el 70-80% de las mujeres que se someten a histerectomía por adenomiosis se
encuentran en la cuarta o quinta década de la vida. 7 Por lo tanto, la adenomiosis parece causar
la mayoría de los síntomas alrededor de la perimenopausia. Algunos argumentan que la
adenomiosis, presente en el 48% de las muestras de histerectomía, no está necesariamente
asociada con sangrado y puede ser una variante normal y no una enfermedad. 8 Sin embargo, la
SUA atribuida a la adenomiosis no suele ser susceptible de tratamiento médico y, a menudo,
requiere tratamiento quirúrgico.

LEIOMIOMAS. En una muestra poblacional de 650.000 mujeres estadounidenses de 18 a 65

años en el sistema de Kaiser Permanente Washington, el 15,9% de las mujeres de 50 a 54 años
tenían leiomiomas, la prevalencia más alta de la muestra; las tasas máximas de incidencia se
dieron entre los 45 y los 49 años. 9 Estos números se alinean con la muestra de de Waay, et al,
en la que el 23% de las mujeres tenían leiomiomas por ecografía .5 La tasa de crecimiento de los
leiomiomas fue más rápida en las mujeres premenopáusicas y más lenta en las mujeres que
estaban más cerca de su período menstrual final.
 MALIGNIDAD. La edad promedio al momento del diagnóstico del cáncer de endometrio es de 60
años y los casos son relativamente poco comunes antes de los 45 años. 10 Clínicamente, se
recomienda que las mujeres perimenopáusicas con SUA se sometan a pruebas de detección con
muestras de endometrio para descartar cáncer (ver más abajo). Dado que los patrones de
sangrado son inherentemente irregulares para las mujeres perimenopáusicas, y el sangrado
uterino disfuncional debido a la anovulación puede causar episodios aislados de sangrado
abundante, muchas mujeres se someten a una muestra de endometrio, pero muy pocas
realmente tendrán hiperplasia o cáncer. Los factores de riesgo del cáncer de endometrio se
proporcionan son:

 Edad temprana en la menarquia y edad avanzada en la menopausia

 Anovulación crónica (SOP)
 Edad avanzada
 Dieta alta en grasas
 Bajos niveles de actividad física.
 Nuliparidad
 Tumores de ovario secretores de estrógeno (tumores de la granulosa)
 Resistencia a la insulina y diabetes tipo 2
 Historia previa personal de cánceres epiteliales de mama u ovario
 Antecedentes familiares de cáncer de endometrio o epitelio de colon, mama u ovario
 Estrógeno sin oposición o cierto uso de SERM (es decir, tamoxifeno)
 Historia de hiperplasia endometrial
 Radiación pélvica previa

FUENTE: www.cancer.org/cancer/endometrial-cancer/about/key-statistics

EL OTRO LADO DEL COEIN. Las coagulopatías generalmente se diagnostican más temprano en la
vida; sin embargo, las mujeres perimenopáusicas pueden adquirirlas. La enfermedad de Von
Willebrand (EvW) está presente en el 1% de las mujeres y el 95% de las mujeres con EvW
informan sangrado menstrual abundante. 11 La disfunción plaquetaria puede estar presente en la
EvW y la trombocitopenia inmune, que tiene una prevalencia general de 1 / 10,000, aumenta con
la edad. 11 Los trastornos ovulatorios, descritos anteriormente, son relativamente comunes en
mujeres perimenopáusicas. Hasta el 7% de las mujeres tienen síndrome de ovario poliquístico
(SOP) y presentan anovulación crónica. 12 Las causas del endometrio incluyen la endometritis
crónica.
Los folículos primordiales son la reserva de la que se derivan todos los demás folículos. Los folículos preantrales no
responden a la hormona estimulante del folículo (FSH) y no producen cantidades apreciables de inhibina o estradiol
y, por lo tanto, no ejercen una retroalimentación negativa sobre la FSH. Cuando los folículos alcanzan la etapa antral,
son visibles en la ecografía. Este es el comienzo de la retroalimentación folicular negativa sobre la FSH, que influye
en el número de folículos que crecen para alcanzar el estado preovulatorio. Más allá del uso de la ecografía para
cuantificar los folículos antrales, se pueden medir los niveles séricos de estradiol y (con menos frecuencia) de
inhibina. La FSH también se puede utilizar como una medida indirecta del número de folículos grandes; aquí, la FSH
elevada se produce cuando los folículos antrales disminuyen en número y se reduce la retroalimentación
negativa. Debido a que puede ocurrir una variación de ciclo a ciclo en el número de folículos antrales presentes en el
ovario, los niveles de FSH varían de ciclo a ciclo (dependiendo de la cantidad de folículos antrales). La medición de la
hormona antimülleriana (AMH) sérica circulante se utiliza para estimar la población de pequeños folículos preantrales
en crecimiento. Los niveles de AMH también reflejan la fracción más grande del conjunto de folículos que se puede
medir actualmente. De: Diagnóstico del inicio de la menopausia, JAMA 2019; 32 (8): 775-776. Reproducido con
permiso de JAMA. Los niveles de AMH también reflejan la fracción más grande del conjunto de folículos que se
puede medir actualmente. .

La verdadera prevalencia de la endometritis crónica y su definición histológica no están bien

establecidas, pero el diagnóstico debe sospecharse en mujeres con hemorragia intermenstrual y
síntomas generales leves. Otras formas de disfunción endometrial y falla de los mecanismos
hemostáticos normales que permiten la detención de la menstruación no se conocen bien, pero
parecen ser responsables de algunos casos de SUA en la perimenopausia.

La anticoagulación terapéutica y la trombocitopenia asociada a quimioterapia son posibles

causas iatrogénicas de SUA, al igual que cualquier tipo de terapia hormonal exógena que pueda
causar hemorragia intermenstrual. Algunos medicamentos también pueden interferir con el ciclo
menstrual normal, como los antagonistas de la dopamina, y provocar una hemorragia anovulatoria
acíclica (pero con mayor frecuencia causan oligomenorrea).

Finalmente, una categoría de trastornos 'No clasificados de otra manera' es responsable del
resto de los casos. Estas últimas afecciones son raras, pero pueden incluir sangrado de
divertículos uterinos relacionados con la cicatriz de la cesárea, que acumulan sangre y
esporádicamente causan manchas.

Gestión clínica

Evaluación y Workup

La discusión de la historia de la paciente debe incluir una revisión del patrón de sangrado de la
paciente, uso de anticonceptivos, factores de riesgo de cáncer de endometrio, problemas
médicos, antecedentes personales o familiares de trastornos hemorrágicos subyacentes y
medicamentos actuales.

El examen físico debe incluir exámenes con espéculo y bimanuales y examen de tiroides. Las
pruebas de laboratorio pueden incluir un hemograma completo, pruebas de embarazo, estudios
de coagulación, evaluación de trastornos hemorrágicos como la EvW y exámenes de
tiroides. 13,14 Los pacientes con hemorragia aguda que son hemodinámicamente inestables
requieren manejo quirúrgico o tratamiento con estrógenos en dosis altas y no se discutirán más
en esta revisión. 1
Figura 3. Abordaje del manejo del sangrado uterino anormal en pacientes
perimenopáusicas. Después de descartar trastornos médicos subyacentes y patologías que
requieran intervención quirúrgica, el tratamiento debe incorporar la necesidad de anticoncepción y
las preferencias de la paciente.

Las causas estructurales del sangrado se evalúan mejor con una ecografía, que también
puede orientar la necesidad de una muestra de endometrio para evaluar la hiperplasia o la
malignidad. Si es posible, la ecografía realizada 4-6 días después del inicio del sangrado
proporcionará la máxima información sobre el endometrio. Si la franja endometrial es irregular o
no está claramente identificada, la sonohisterografía puede ayudar a distinguir entre cambios
globales y focales.

Por lo general, la muestra de endometrio debe realizarse en mujeres mayores de 45 años con
SUA y en aquellas menores de 45 con antecedentes de exposición a estrógenos sin oposición,
factores de riesgo de cáncer de endometrio o tratamiento médico fallido. Es probable que una
biopsia endometrial ciega pase por alto patología focal significativa, como pólipos o miomas
submucosos. La histeroscopia puede estar indicada en casos seleccionados cuando se sospecha
o se visualiza fuertemente una enfermedad focal en la ecografía; sin embargo, es más caro e
invasivo. 15,16
 La evaluación del tiempo probable hasta la menopausia puede ser útil cuando se analizan las
opciones de tratamiento. Las mujeres que están cerca de la menopausia pueden preferir
contemporizar el tratamiento médico para evitar la cirugía, mientras que aquellas para quienes la
menopausia es más distante pueden priorizar la eficacia sobre la limitación de los procedimientos
invasivos.

Un nivel de hormona anti-Mulleriana (AMH)> 200 ng / mL hace que la menopausia sea muy
poco probable en los próximos cinco años, independientemente de la edad de la mujer, mientras
que un nivel muy bajo de AMH predice la menopausia en el próximo año con un valor predictivo
positivo que varía del 51%. a los <48 años al 79% a los ³51 años. 17,18

Tratamiento

Vigilancia

Si se han descartado hiperplasia y malignidad, y el paciente no está anémico, la tranquilidad y

la vigilancia son suficientes si el patrón de sangrado no es demasiado molesto. 13

Administración medica

Los tratamientos hormonales son el pilar del tratamiento médico para la SUA, y muchos
proporcionan simultáneamente un método anticonceptivo fiable.

Los anticonceptivos hormonales combinados (incluidas las píldoras, el anillo vaginal y los
parches) son eficaces para controlar muchas etiologías de la SUA y aliviarán los síntomas
vasomotores y la sequedad vaginal asociados con la perimenopausia, en particular con dosis
prolongadas o continuas. 19

Además, reducen el riesgo de cáncer de endometrio y ovario y pueden mantener o mejorar la

densidad mineral ósea.

Sin embargo, los anticonceptivos hormonales que contienen estrógenos aumentan el riesgo de
accidente cerebrovascular trombótico e infarto de miocardio, los cuales aumentan en términos de
riesgo de fondo con la edad. 20 Las mujeres mayores en edad reproductiva también tienen más
probabilidades de tener comorbilidades médicas como hipertensión, obesidad, diabetes y
enfermedades cardíacas que pueden contraindicar el uso de dosis anticonceptivas de
estrógeno. 21,22

Los métodos que contienen solo progestina tienen menos contraindicaciones y riesgos que los
métodos que contienen estrógeno y, al mismo tiempo, proporcionan una excelente
anticoncepción.

Estos incluyen píldoras de progestina sola, inyectables (acetato de medroxiprogesterona de

depósito), implantes que contienen etonogestrel y el sistema intrauterino de levonorgestrel (LNG-
IUS). El LNG-IUS y los POP también pueden continuarse hasta la menopausia para brindar
protección endometrial a las mujeres que usan estrógeno para tratar los síntomas de la
menopausia.

Los inconvenientes incluyen la falta de eficacia para los síntomas menopáusicos

hipoestrogénicos y un mayor riesgo de patrones de sangrado irregulares. 19,23

El momento de suspender la anticoncepción hormonal en mujeres perimenopáusicas no es

sencillo. Las mujeres que usan LNG-IUS o implantes que contienen etonogestrel pueden
experimentar amenorrea antes de la menopausia, y las mujeres que usan anticonceptivos
hormonales combinados pueden experimentar hemorragia por deprivación incluso después de la
menopausia.

Suspender el tratamiento hormonal para evaluar durante 12 meses la amenorrea, que define a
una mujer como menopáusica, deja a la mujer en riesgo de un embarazo no deseado.

Para las mujeres que usan anticonceptivos hormonales combinados, se puede tomar una
decisión compartida basada en la edad sobre cuándo dejar de tomarlos, teniendo en cuenta los
antecedentes familiares de la mujer. Se ha descrito el uso de AMH17, 24 o FSH (³30 UI / l en dos
ocasiones con un intervalo de 6 a 8 semanas, medido entre 7 y 14 días después de la
interrupción de las hormonas), pero estos métodos bioquímicos no se han validado en
poblaciones grandes y diversas de mujeres y por tanto no puede considerarse definitivo. 22
Las mujeres que usan LNG-IUS pueden comenzar la terapia de reemplazo hormonal (TRH)
según sea necesario mientras continúan usando el SIU.

Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) pueden inducir un estado

hipogonadal que conduce a la atrofia endometrial.

Los agonistas están disponibles en forma inyectable (acetato de leuprolida) y los antagonistas
activos por vía oral más nuevos (elagolix) han sido aprobados recientemente por la FDA para su
uso en mujeres con endometriosis. El uso a largo plazo de estos compuestos está limitado por
efectos secundarios hipoestrogénicos que incluyen pérdida ósea, síntomas vasomotores y atrofia
vaginal, pero pueden ser útiles para ayudar a las mujeres a llegar a la menopausia.

La terapia "complementaria" con dosis bajas de noretindrona y estrógeno puede minimizar los
efectos secundarios y la desmineralización ósea. Elagolix ahora está disponible en una cápsula
combinada con estradiol 1 mg y acetato de noretindrona 0,5 mg. 25,26 Está aprobado por la FDA
para mujeres con fibromas uterinos que tienen sangrado excesivamente abundante.

Para las mujeres con contraindicaciones u objeciones a la terapia hormonal, los AINE
programados o el ácido tranexámico pueden reducir significativamente la pérdida de sangre
menstrual. 25,27

Histeroscopia

Los pólipos uterinos y los fibromas submucosos generalmente se pueden tratar de manera
efectiva y eficiente con extirpación histeroscópica. La eliminación incompleta y el recrecimiento
pueden causar hemorragias recurrentes.

Se ha informado que los pólipos tienen una tasa de incidencia acumulada de hasta el 12%
anual; por lo tanto, la SUA recurrente en una mujer previamente tratada por pólipos debe tratarse
de manera proactiva. 5

Ablación

La ablación o resección endometrial proporciona una reducción significativa del sangrado para
muchas mujeres, con un tiempo de recuperación más corto y un regreso al trabajo más rápido
que la histerectomía, y tasas de satisfacción del paciente comparables. 28

Sin embargo, aproximadamente el 20% de las mujeres que se someten a ablación endometrial
posteriormente se someterán a una histerectomía. 29 La ablación hace que la evaluación posterior
del endometrio sea un desafío y, a veces, imposible, dejando a las mujeres en riesgo de
hemorragia posmenopáusica que no puede evaluarse adecuadamente, así como los cánceres de
endometrio que se presentan tarde debido a la falta de hemorragia. 30
 Embolización de la arteria uterina (EAU) y ecografía focalizada

La EAU es un procedimiento de radiología intervencionista mediante el cual se ocluyen las

arterias uterinas, con el objetivo de provocar necrosis. Los EAU se asocian con una estancia
hospitalaria más corta y un retorno más rápido a la actividad completa, pero un mayor riesgo de
complicaciones menores en comparación con la histerectomía, 32 y tuvieron puntuaciones de
satisfacción y calidad de vida comparables en un estudio aleatorizado.

Entre las que se sometieron a EAU, el 24% se sometió a una histerectomía en el quinto año
posoperatorio y el 35% en el décimo. 31

Un ensayo reciente, aleatorizado y controlado de EAU versus ecografía centrada en RM

informó resultados similares, aunque EAU tuvo una tasa más baja de reintervención. 33

Histerectomía

Si bien la histerectomía es el tratamiento definitivo para el sangrado anormal, conlleva un

riesgo de complicaciones de aproximadamente el 8%, por lo que es mejor reservarla para
pacientes que han fracasado con el tratamiento conservador. 34

Consideraciones de gestión basada en casos

Caso 1


El sangrado perimenopáusico puede deberse a causas estructurales (pólipos, adenomiosis,
leiomiomas, malignidad) o causas no estructurales (coagulopatía, disfunción ovulatoria, factores
endometriales, iatrogénicos o “no clasificados de otra manera”). La malignidad y la disfunción
ovulatoria en particular son más comunes en esta población.
 La evaluación inicial incluye antecedentes y examen físico, ecografía y posible sonohisterografía
con infusión de solución salina o biopsia endometrial.
 Se pueden usar tratamientos hormonales, al igual que con las mujeres premenopáusicas, pero las
comorbilidades más frecuentes y una posible necesidad de transición a la terapia de reemplazo
hormonal pueden influir en la elección del tratamiento. Los análogos de GnRH orales más nuevos
también pueden ser útiles.
 Se pueden considerar procedimientos como la polipectomía histeroscópica, la ablación
endometrial y la embolización de la arteria uterina cuando las hormonas no son útiles o están
contraindicadas, aunque la ablación en particular puede dificultar la evaluación posterior del
endometrio.
 La histerectomía sigue siendo una opción razonable para las mujeres que han fracasado con un
tratamiento más conservador.

La verdadera prevalencia de la endometritis crónica y su definición histológica no están bien

establecidas, pero el diagnóstico debe sospecharse en mujeres con hemorragia intermenstrual y
síntomas generales leves. Otras formas de disfunción endometrial y falla de los mecanismos
hemostáticos normales que permiten la detención de la menstruación no se conocen bien, pero
parecen ser responsables de algunos casos de SUA en la perimenopausia.

La anticoagulación terapéutica y la trombocitopenia asociada a quimioterapia son posibles causas

iatrogénicas de SUA, al igual que cualquier tipo de terapia hormonal exógena que pueda causar
hemorragia intermenstrual. Algunos medicamentos también pueden interferir con el ciclo
menstrual normal, como los antagonistas de la dopamina, y provocar una hemorragia anovulatoria
acíclica (pero con mayor frecuencia causan oligomenorrea).
 Finalmente, una categoría de trastornos 'No clasificados de otra manera' es responsable del resto
de los casos. Estas últimas afecciones son raras, pero pueden incluir sangrado de divertículos
uterinos relacionados con la cicatriz de la cesárea, que acumulan sangre y esporádicamente
causan manchas.

Consideraciones de los casos clínicos

Caso 1

El patrón de sangrado cambiante de esta paciente puede atribuirse parcialmente a su estado

perimenopáusico, pero es probable que haya una contribución de sus fibromas. Las píldoras de
progesterona sola, como la noretindrona, pueden disminuir su sangrado, aunque los fibromas
pueden crecer y ella corre el riesgo de hipoestrogenismo con síntomas de la menopausia y un
patrón de sangrado irregular.

El implante de DMPA o etonogestrel ofrecería anticoncepción, pero podría tener efectos

secundarios hipoestrogénicos más pronunciados y sangrado irregular que las píldoras.

Los métodos combinados de estrógeno y progesterona pueden tener un mejor perfil de

sangrado, siempre que no tenga contraindicaciones. Si su cavidad uterina no está
significativamente distorsionada, un DIU-LNG puede ofrecer control del sangrado y
anticoncepción con menos riesgo de hipoestrogenismo.

La nueva combinación de elagolix y estradiol en dosis bajas con noretindrona puede

proporcionar control del sangrado y ayudar a la paciente a llegar a la menopausia. Antes de
considerar una histerectomía, la EAU es otra opción no quirúrgica potencial.

Caso 2

Un primer paso crucial para esta paciente es evaluar su estado menopáusico. Si aún no está
en la menopausia, es razonable observarla.

Sin embargo, si ella es posmenopáusica o su estado menopáusico no está claro, se necesita

una evaluación endometrial. No existe un grosor endometrial "normal" para un útero postablación,
por lo que la ecografía por sí sola no es suficiente.

Se puede intentar una biopsia endometrial a través de un catéter de Pipelle, pero a menudo no
tiene éxito y es posible que no evalúe toda la cavidad uterina. La histeroscopia con biopsias
dirigidas es la mejor opción para el muestreo, pero puede ser difícil debido a la cicatrización
obstructiva. Si no se puede visualizar toda la cavidad, se debe considerar una histerectomía. 30

Para llevarse:

 El sangrado perimenopáusico puede deberse a causas estructurales (pólipos, adenomiosis,

leiomiomas, malignidad) o causas no estructurales (coagulopatía, disfunción ovulatoria, factores
endometriales, iatrogénicos o “no clasificados de otra manera”). La malignidad y la disfunción
ovulatoria en particular son más comunes en esta población.
 La evaluación inicial incluye antecedentes y examen físico, ecografía y posible sonohisterografía
con infusión de solución salina o biopsia endometrial.
 Se pueden usar tratamientos hormonales, al igual que con las mujeres premenopáusicas, pero las
comorbilidades más frecuentes y una posible necesidad de transición a la terapia de reemplazo
hormonal pueden influir en la elección del tratamiento. Los análogos de GnRH orales más nuevos
también pueden ser útiles.
 Se pueden considerar procedimientos como la polipectomía histeroscópica, la ablación
endometrial y la embolización de la arteria uterina cuando las hormonas no son útiles o están
 contraindicadas, aunque la ablación en particular puede dificultar la evaluación posterior del
endometrio.
 La histerectomía sigue siendo una opción razonable para las mujeres que han fracasado con un
tratamiento más conservador.

Traducción y adaptación: Dra. Patricia Cingolani

Fuente: https://www.contemporaryobgyn.net/view/perimenopausal-abnormal-uterine-bleeding?fbclid=IwAR1dL-
y9ZsHYAvagaLPXBzRbGMDPq_mmVCkSa4Ptyp8_E_RqEmz4j1pMkg8

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