Caso Clínico JVA

Caso Clnico J.V.A.
Estudiante: Aldo Lpez Gmez

Docentes: Paulina Becerra
Paulina Correa.
Establecimiento: Hospital Padre
Hurtado.
Fecha: 4 de noviembre
del 2014.
Introduccin.
Patologas del Paciente.
Asfixia por inmersin.
Dao Orgnico Cerebral.
Es un trmino general, hace referencia a la disminucin de la

funcin cerebral debido a alguna patologa, traumatismo o condicin del sistema
nervioso central, distinto a una enfermedad psiquitrica, incorrectamente se ha
utilizado como sinnimo de demencia.
Patologas del Paciente.
Tetraparesia espstica.
La espasticidad se refiere a msculos tensos y rgidos. Tambin se puede

llamar tensin inusual o aumento del tono muscular.
Epilepsia secundaria.
Las convulsiones son episodios breves de contracciones musculares que

pueden afectar a una parte del cuerpo (convulsiones parciales) o a su totalidad
(convulsiones generalizadas) y a veces se acompaan de prdida de la
consciencia y del control de los esfnteres.
Anamnesis.
Nombre del Paciente: J.V.A.
Edad: 5 aos.
Peso: 20,400 Kg.
Escolaridad: No se observa.
Trabajo: No trabaja.
Nacionalidad: Chileno.
Ubicacin: Sala 317 cama 2.
Antecedentes Mrbidos.
El paciente no presenta patologas previas a su ingreso, no presenta

procedimientos quirrgicos, no refiere alergias, mantena una diera y
actividad fsica acorde a su edad, acompaaba a su madre a trabajar lo cual
fue el factor de riesgo para su actual patologa.
Motivo de Ingreso.
PCR.
UCI.
Exmenes de Ingreso.
Examen
Ac. Lctico
Ph
Bicarbonato
Sodio
Potasio
Cloro
Valor
>20 mg/dl
6,7
6
154mEq/l
3.0 mEq/l
113 mEq/l
Valor de referencia
4.5 a 19.8 mg/dL
7,35-7,45
21-16
135-145 mEq/l
3.5-5.0 mEq/l
98-110 mEq/l
Diagnstico de ingreso.
Dao neurolgico severo secundario a encefalopata hipoxica-isqumica

asociada a una asfixia por inmersin.
Estado de mnima conciencia.
Tetraparesia espstica.
Epilepsia secundaria de difcil manejo.
Neumonas aspirativas a repeticin.
Indicaciones Mdicas del da.
Frmacos.
-Ensure 23% ms Nesucar 7% pasar en 17 horas.

-Agua por gastrostoma a las 7am por bic, 200c/hr
-Vaselina o Lubriderm luego de cada bao, cabio de posicin.
-cido valproico 250mg cada 8 horas.

-Fenobarbital 50mg am y 75mg pm cada 12 horas.
-Levetiracepam 500mg am y 625mg pm.
-Clonazepam 0,5mg cada 6 horas.
-Midazolam 2mg intranasal SOS en convulsin.
-Diazepam 5mg SOS en convulsin.
-Baclofeno 10mg cada 8 horas.
-Clobazam 10mg cada 12 horas.
-Domperidona 2mg cada 8 horas.
-Omeprazol 20mg cada 24 horas.
-Polietilengicol 10gr al da.
-Bromuro de ipatropio 2 puff cada 6 horas.
Evolucin Clnica.
El paciente se mantiene estable dentro de sus condiciones, sin recuperacin

de conciencia, reacciona al tacto sin apertura ocular, sin reflejo de tos.
Espasticidad marcada.
Debido a su condicin no es posible una rehabilitacin pero si se maneja el

paciente para mantener y no empeorar su condicin, se limita el esfuerzo
teraputico, sin reanimacin ni uso de ventilacin mecnica. Se explica a la
madre y ella comprende y est de acuerdo (realizado el 28 de octubre del
2014).
Proceso de Atencin de Enfermera.
Valoracin de Enfermera.
Examen Fsico General.
Examen fsico segmentario.
Cabeza: Normocrneo, con dos cicatrices de ulceras por presin en la zona

occipital.
Cara: pabellones auriculares presentes bien implantados, ojos simtricos, los

mantiene cerrados, narinas limpias bien implantadas, higiene deficiente de la
boca ms sialorrea.
Cuello: Traqueostomia #5,5 con cuff instalada el 5 de junio del ao 2014 sin
signos de infeccin, piel circundante rosada y tibia.
Trax: Simtrico, ruidos pulmonares escuchados sin fonendoscopio, se

aprecian estertores pulmonares.
Abdomen: Blando, depresible, gastrostoma bien implantada, piel circundante

rosada y tibia, sin signos de infeccin.
Extremidades superiores: Espsticas con presencia de frulas de reposo en

ambas muecas, pulsos radiales presentes.
Extremidades Inferiores: Espsticas, lubricadas, con pulsos pedios presentes.
Genitales: No se observan.
Signos vitales.
Parmetro
Temperatura
Frecuencia Cardiaca
Presin Arterial
Pam
Frecuencia Respiratoria
Saturacin de oxigeno
Oxigenacin
Valor
36,6Celcius
102 latidos por minuto
93/57 mmHg
67 mmHg
24 respiraciones por
minuto
98%
Ambiental.
Interpretacin
Hipotrmico(leve)
Normocardico
Normotenso
Eupneico
Saturacin normal
Necesidades Alteradas.
Necesidades
Observaciones
1.Oxigenacion
Alterada
2.Nutricion
hidratacin
3.Eliminacion
desechos
Alterada
de
Normal
4. Movimiento
Alterada
5.sueo y reposo
Alterada
6.
prendas
adecuadas
7.termorregulacio
n
8.higiene
9.peligros
del
entorno
10.comunicacion
Alterada
11.valores
y
creencias
12.trabajar
y
sentirse realizado
No se observa.
Alterada
Aceptable dentro de su condicin
Alterada
Alterada
Alterada
13.recreacion
Alterada
14.Ocio
Alterada
Diagnsticos de Enfermera.
Diagnostico
Objetivo
Alteracin de la ventilacin R/C dao neurolgico severo M/P perdida de la ventilacin

espontanea, requerimiento de traqueostomia, incapacidad de eliminar mucosas bronquiales.
El paciente no presentara un dao progresivo de su capacidad ventilatoria, evidenciado por la

ausencia de necesidad de ventilacin mecnica dentro de su estada en el servicio de pediatra.
Mantener al paciente en posicin semifowler, para mejorar la ventilacin y una correcta expansin
pulmonar.
Educar a la madre y el padre sobre una manera correcta de asear las cavidades del paciente (nariz y
boca) para evitar un taponamiento de vas respiratorias altas y/o deglucin de mucosa y aspiraciones.
Mantener en semifowler cuando se alimente para evitar aspiraciones.
Intervenciones. Administrar puff de bromuro de ipatropio para broncodilatar al paciente y evitar una disminucin del flujo
inspiratorio.
Aspirar secreciones por traqueostomia en caso de ser necesario.
Mantener traqueostomia permeable y bien implantada.
Evaluacin.
El paciente no presento progresin a una mayor alteracin de su patrn ventilatorio, evidenciado por la
ausencia de usos de ventilacin mecnica durante su estada en el servicio de pediatra.
Diagnostico
Objetivo
Alteracin de la movilidad R/C patologa base M/P espasticidad de las extremidades, necesidad
de usar frulas de reposo, uso de soporte en puntos de apoyo.
El paciente no tendr un progreso de su alteracin de la movilidad, evidenciado por la ausencia

de uso de colchn antiescara durante su estada en el servicio de pediatra.
Intervenciones.
A)
Movilizar al paciente cada dos horas, esto evitara sobrecargar algunos puntos de presin
evitando la aparicin de ulceras por presin.
B)
Lubricar la piel del paciente despus de cada bao y/o cambio de posicin, esto ayudara a
mantener un correcta lubricacin y evitar las ulceras por presin.
C)
Coordinar visitas y terapias con kinesiologa para realizacin de ejercicios en cama para
evitar una mayor prdida de la movilidad.
D)
Vigilar constantemente (junto con los cambios de posicin) las zonas de mayor presin, esto
nos servir para evaluar el cambio de colchn o la aplicacin de apsitos para prevenir las ulceras
por presin.
El paciente no presento un dao progresivo de su movilidad evitando el uso de colchn antiescara y

respondiendo de forma positiva a la kinesioterapia dentro de su estada en el servicio de pediatra.
Evaluacin.
Diagnostico
Objetivo
Riesgo de ulceras por presin R/C reposo prolongado
El paciente no presentara ulceras por presin ni daos a la integridad de su piel

evidenciado por la ausencia de heridas durante su estada en el servicio de pediatra.
Intervencin.
a)
Movilizar al paciente cada dos horas como mnimo para evitar presin excesiva en puntos
de apoyo.
b)
Lubricar la piel del paciente para evitar resequedad y posterior dao de la piel.
c)
Evaluar uso de apsitos o cojinetes para evitar que prominencias seas se presionen entre
s, evitando el dao de la piel por roces.
d)
Evaluar el uso de alzaropa para evitar el dao en talones.
El paciente no presento ulceras por presin durante su estada en el servicio de pediatra.
Evaluacin.
Conclusin.
Bibliografa.
Encefalopata
Hipoxica
Fejerman N. & Fernandez E. (2007). Encefalopatia Hipxico-Isquemica. En Neurologia Pediatrica(159-168). Buenos Aires, Argentina:
Panamericana.
Drs. Sandoval P. & Mellado P. (2002). Encefalopatia Hipoxica-Isquemica. Octubre 30, 2014, de PUC Sitio web:
http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2002/EncefalopatiaHipoxico.html
Barreda P. (2013). Verano, Asfixia por Inmersin. Noviembre 1, 2014, de Pediatria al Da Sitio web: http://pediatraldia.cl/veranoasfixia-por-inmersion-%C2%BFque-hacer/
Dao Organico Cerebral.
Instituto Nacional de Salud. (2014). Sindrome Orgnico Cerebral. noviembre 1, 2014, de MedlinePlus Sitio web:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001401.htm
Invasivos
F. Charles Brunicardi, MD, FACS. (2010). Principios de Ciruga. Houston, Texas: Mc Graw Hill.
Tetraparesia espstica
Panamericana.
Epilepsia.
Panamericana.
Organizacion Mundial de la Salud. (2012). Epilepsia. Noviembre 3, 2014, de OMS Sitio web:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs999/es/

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Patologas del Paciente.

Asfixia por inmersin.

Dao Orgnico Cerebral.

Es un trmino general, hace referencia a la disminucin de la

Patologas del Paciente.

La espasticidad se refiere a msculos tensos y rgidos. Tambin se puede

Las convulsiones son episodios breves de contracciones musculares que

Nombre del Paciente: J.V.A.

Peso: 20,400 Kg.

Ubicacin: Sala 317 cama 2.

El paciente no presenta patologas previas a su ingreso, no presenta

Asfixia por inmersin.

Dao neurolgico severo secundario a encefalopata hipoxica-isqumica

Estado de mnima conciencia.

Epilepsia secundaria de difcil manejo.

Neumonas aspirativas a repeticin.

Indicaciones Mdicas del da.

-Ensure 23% ms Nesucar 7% pasar en 17 horas.

-cido valproico 250mg cada 8 horas.

El paciente se mantiene estable dentro de sus condiciones, sin recuperacin

Debido a su condicin no es posible una rehabilitacin pero si se maneja el

Proceso de Atencin de Enfermera.

Examen Fsico General.

Examen fsico segmentario.

Cabeza: Normocrneo, con dos cicatrices de ulceras por presin en la zona

Cara: pabellones auriculares presentes bien implantados, ojos simtricos, los

Trax: Simtrico, ruidos pulmonares escuchados sin fonendoscopio, se

Abdomen: Blando, depresible, gastrostoma bien implantada, piel circundante

Extremidades superiores: Espsticas con presencia de frulas de reposo en

Extremidades Inferiores: Espsticas, lubricadas, con pulsos pedios presentes.

Alteracin de la ventilacin R/C dao neurolgico severo M/P perdida de la ventilacin

El paciente no presentara un dao progresivo de su capacidad ventilatoria, evidenciado por la

El paciente no tendr un progreso de su alteracin de la movilidad, evidenciado por la ausencia

El paciente no presento un dao progresivo de su movilidad evitando el uso de colchn antiescara y

Riesgo de ulceras por presin R/C reposo prolongado

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El paciente no presento ulceras por presin durante su estada en el servicio de pediatra.

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