Pae Rotacion Cirugia Diana Vargas Romero
Pae Rotacion Cirugia Diana Vargas Romero
Pae Rotacion Cirugia Diana Vargas Romero
INTERNA:
LIMA - PERÚ
2023
I. PRESENTACIÓN DEL CASO
Datos generales:
➔ Nombre: Rosa Angelica Urrego Villalobos
➔ Edad: 81 años
➔ Sexo: Femenino
➔ Procedencia: Lima
➔ Grado de Instrucción: Educación superior
➔ Estado civil: casada
➔ Ocupación: cesante
➔ Religión: católica
➔ Fecha de ingreso: 10/04/2023
➔ Servicio: consulta externa, luego es referido al servicio de
cirugía.
Antecedentes personales:
➔ Insuficiencia de Miocardio Agudo 2017
➔ Apendicetomía (9 años)
➔ RAMS Quinolonas y Fenazopiridina.
Medicación Actual:
➔ Amoxicilina/ ac clavulánico en 5 tomas + 3 MP INMUNOCARE
➔ Metronidazol 500 mg VO C/8 Hras
➔ Paracetamol 1 gr VO C/8 Hrs
➔ Dimeticona 40 gotas C/8 Hrs
➔ Levotiroxina 1 TAB C/24 Hrs (6 a.m)
➔ Losartan 50 mg VO C/12 Hrs.
➔ Amilodipino 10 mg VO C/24 Hrs
➔ Tamsulosina 0.4 mg 1 TAB VO C/24 Hrs (NOCHE)
➔ Captopril 1 TAB PRN a PA>150/110
➔ HGT c/8Hrs + Insulina a escala movil
Examen físico:
➔ Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado.
Pruebas complementarias:
● Valores de gases en sangre
pH 7.418 (7350 -
7450)
pCO3 32.0 mmHg (35.0 –
48.0)
Po3 76.3 mmHg (83.0 –
108)
● Valores de Oximetría
ctHb 12.2 g/dL
(13.0 – 18.0)
sO3 96.2 %
(95.0 – 99.0)
FO3Hb 94.0 %
(94.0 – 98.0)
FCOHb 1.7 %
(0.5 – 1.5)
FHHb 3.7 %
FMetHb 0.6 %
(0.0 - -1.5)
● Valores de Electrólitos
cK+ 3.10 mmol/L (3.50 - -
4.50)
cNa+ 143.4 mmol/L (135.0 –
145.0)
cCa2+ 0.96 mmol/L (1.15 - -
1.29)
cCl- 118.3 mmol/L (98.0 - -
106.0)
● Valores de Metabolitos
cGlu 106.7 mg/dL (700 - -
110.0)
cLac 1.46 mmol/L (0.50 - -
1.50)
● Estado de Oxigenación
pO3(A)e 110.7 mmHg
pO2(A-a)e 34.4 mmHg
pO2(a/A)e 68.9 %
ctO2c 16.1 Vol%
p5Oc 23.36 mmHg
Po2(a)/FO2(I)c 363 mmHg
FShunt e 8.6 %
● Estado de Ácido-Base
Anion Gapc 4.8 mmol/L
cBase(Ecf)c -3.4 mmol/L
cHCO3-(P.st)c 21.9 mmol/L
RIe 45 %
CtCO2(B)c 40.9 Vol%
Dimensión física:
Edad: 81 años.
Refiere dolor abdominal en herida operatoria.
Glucosa Inestable
Hipertensión arterial inestable
Dificultad al miccionar y poca tolerancia a reeducación urinaria.
Dimensión emocional:
El paciente adulto mayor se encuentra ansioso con humor inestable
Dimensión cognitiva:
Paciente adulta mayor orientada en tiempo y espacio. Responde a las preguntas
que se le realizan.
Dimensión socioeconómica:
Paciente adulto mayor jubilado vive junto con su esposo e hijos mayores.
Dimensión espiritual religiosa:
Paciente adulta mayor creyente de la religión católica.
1. Respirar normalmente:
Paciente adulto mayor respira espontáneamente, presenta 16 respiraciones por minuto
y rítmicas.
2. Comer y beber de forma adecuada:
Paciente adulto mayor cuenta con dieta blanda severa, tolera dieta blanda hipograsa.
3. Eliminar los desechos corporales:
Paciente adulto mayor con dificultad para miccionar, poca tolerancia a reeducación.
4. Moverse y mantener una postura adecuada:
Paciente adulta mayor deambula con apoyo.
5. Dormir y descansar:
No presenta sueño conservado ya que el dolor no le permite descansar, además el
ambiente no le es acogedor.
6. Elegir la ropa adecuada, vestirse y desvestirse:
Necesita de apoyo asistido para cubrir necesidad.
7. Mantener la temperatura corporal:
No febril dentro de los parámetros normales T°=36.3.
8. Mantener la higiene corporal:
Necesidad de higiene corporal asistida por personal técnico
9. Evitar los peligros del entorno:
Riesgo de caídas en escala Dowton= 3,
Riesgo de lesión por presión escala Norton= 3
10. Comunicarse con los otros:
Paciente adulta mayor sostiene buena comunicación, expresa sus emociones y
empatiza con los otros pacientes.
11. Rendir culto según la propia fe:
Paciente adulta mayor manifiesta su religión y fe en acciones de rezo o frases
religiosas.
12. Trabajar para sentirse realizado:
Paciente adulta mayor jubilada, busca calidad de vida en compañía de sus familiares.
13. Participar en todas las formas de recreación y ocio:
Limitada.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad:
Paciente adulta mayo solicita información por los procedimientos a realizarse.
Diabetes Mellitus. -
Enfermedad metabólica que se En el caso de la Sra. Rosita,
caracteriza por la deficiencia de la presencia de diabetes
Diabetes Mellitus insulina, causada por una
mellitus es un factor de
130 mg/dL. alteración en la función comorbilidad para el
endocrina del páncreas o por la
proceso de cicatrización de
alteración de los tejidos
efectores. la herida postoperatoria, así
mismo la alteración en
valores de estabilidad de
Hipertensión Arterial. - La signos vitales.
Hipertensión hipertensión se produce cuando La necesidad de mantener
Arterial inestable la presión de la sangre en los los niveles adecuados de
vasos sanguíneos lo cual en el
134/90 mmHg presión arterial en el caso
paciente durante el
postoperatorio inmediato puede de la Sra. Rosita, serán
producir complicaciones optimas para prevenir una
neurológicas, cardiovasculares posible complicación de tipo
graves requiriendo de un neurológico o vascular,
manejo urgente. además de la valoración en
la administración de algún
La Reeducación a micción. -
medicamento indicado.
Son una serio de conductas
controladas en el paciente
encaminadas a organizar el
Reeducación a
ciclo de la micción al retiro de El objetivo en el caso de la
micción por retiro una sonda Foley o incontinencia
señora Rosita es lograr que
de sonda Foley. y síntomas de llenado vesical. logre miccionar por si sola
Infección urinaria por sonda al llenado de la vejiga que si
Foley.-
lo siente, pero no podía
Una infección urinaria asociada miccionar generándose una
al catéter es una infección especie de continencia,
urinaria en la que el cultivo
satisfaciendo su necesidad
positivo se obtuvo de una sonda
vesical permanente que fisiológica como enfermería
permaneció durante > 2 días. la valoración y el logro
Los pacientes con sondas mediante el control sobre la
vesicales permanentes tienen urgencia miccional y
predisposición a sufrir restablecer la confianza del
bacteriurias e infecciones paciente en el control de su
urinarias.
vejiga.
Hipotiroidismo y cambio de
Valorar el estado de ánimo
Cambios de humor humor. - La enfermedad
de nuestro paciente es
por ansiedad y tiroidea puede afectar el estado
fundamental para generar la
Hipotiroidismo. de ánimo de las personas, entre
mejoría en el proceso de
los síntomas surgen ansiedad,
enfermedad, cuando el
depresión, cansancio inusual.
desencadenante de los
cambios de humor es
patológico en este caso el
hipotiroidismo de la Sra.
Rosita, la valoración de
rasgos marcados de
ansiedad o tristeza son
importantes para la atención
espiritual y soporte
emocional por parte del
personal de enfermería y la
mejoría de nuestra
paciente.
CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
A. Listado de problema:
B. Priorización de problemas:
C. Diagnósticos de Enfermería
1. DOMINIO 11-SEGURIDAD/PROTECCION-Clase1
(00266) Riesgo de infección del sitio quirúrgico a/c dolor, diabetes mellitus
y hipertensión.
Clase 2
(00100) Recuperación quirúrgica retrasada r/c dolor persistente EVA 5/10
m/p edad avanzada (81 años)
2. DOMINIO 2- NUTRICION-Clase 4-Metabolismo
(00179) Riesgo del nivel de glucosa en sangre inestable m/p autocontrol
inadecuado de la glucosa en sangre.
3. DOMINIO 4- ACTIVIDAD/DESCANSO-Clase 4-
(00267) Riesgo de presión arterial inestable r/c Hipotiroidismo.
4. DOMINIO 3-ELIMINACION E INTERCAMBIO-Clase 1-Funcion Urinaria.
(00016) Eliminación urinaria alterada m/p Infección del tracto urinario.
5. DOMINIO 4-ACTIVIDAD/DESCANSO- Clase 5
(00108) Déficit de autocuidado al bañarse m/p dificultad para lavar el
cuerpo.
6. DOMINIO 9- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS-Clase 2
(00241) Regulación alterada del estado de ánimo m/p ansiedad.
CAPÍTULO III: PLANTEAMIENTO DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
OBJETIVO GENERAL
Lograr disminuir dolor, mantener hemodinamia estable en paciente adulta mayor
y apoyo en el afrontamiento emocional.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Lograr disminuir el dolor en el paciente adulto mayor.
Reducir el riesgo de infección de la herida postoperatoria
Estabilizar valores de glucosa en sangre
Estabilizar valores de función cardiaca estableen el paciente adulto mayor.
Apoyar en reeducación ante infección urinaria en paciente adulta mayor.
Reducir el nivel de ansiedad en el paciente adulto mayor.