Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio de Salud y Desarrollo Social

Instituto Venezolano del Seguro Social
Hospital Dr. Pedro Garca Clara
Ciudad Ojeda Estado Zulia

Anestesia Epidural

Dra. Ediovely M. Rojas D.

Residente de Primer Ao de
Post Grado Anestesiologa
Tutor: Dr. Ronny Ortega
Ciudad Ojeda, Junio del 2014

Anestesia Epidural o
peridural
Tipo de anestesia CONDUCTIVA, producida por la
inyeccin simple o continua de un anestsico local
directamente en el espacio peridural por la va
interespinosa
lumbar,
torcica
o
cervical,
producindose principalmente bloqueo segmentario
de las fibras nerviosas sensitivas raqudeas y
simpticas con bloqueo parcial de las fibras motoras.

Aldrete, A. Texto de anestesiologa Terico Practica. Tomo I. Salvat. 1991.

Recuento histrico
1885: James Corning Cocaina entre las apofisis
espinosas de un perro

1901: Jean-Athanase Sicard -Ferdinand

Cathelin
Anestesia epidural caudal
1920: Fidel Pages
Anestesia peridural
lumbar y metameras
1931: Archile Dogliotti
Anestesia
epidural segmentaria. Tcnica de prdida de
resistencia
1932: Alberto Gutirrez Signo de la gota

Aldrete, A. Texto de anestesiologa Terico Practica. Tomo I. Salvat. 1991.

Recuento histrico
Fidel Pags (1921) diseo una tcnica
para introducir procaina epidural en todos
los niveles del eje nervioso
Achille Mario Dogliotti (1931) describi
inyecciones epidurales de anestsico
local---(1939) en su libro introdujo mtodo
de deteccin espacio peridural reproducible
Ms tarde
Manuel Martnez Curbelo
- Edward Tuohy:
Tcnicas continuas con catter

Aldrete, A. Texto de anestesiologa Terico Practica. Tomo I. Salvat. 1991.

Anatoma

Postura Erecta
Proteccin de
Medula Espinal.
Fijacin msculos
para movimiento
cabeza y torso.

ANATOMA
Partes de una vrtebra
Lmina
Apfisis
Transvers
a

Apfisis
Espinosa
Pedcul
o

Agujero de
conjuncin

Proceso
articular
superior

Pedculo

Agujero
intervertebral
Cuerpo
Vertebr
al

ANATOMA
Diferencias vrtebras
segn regin
Cervica
les

Cuerpo vertebral

Cuerpo vertebral

Apfisis
transve
rsa

Apfisis
espinos
a

Torcic
as
Cuerpo
vertebral

Lumba
res

Apfisis
transve
rsa

Apfisis
espinos
a

Cuerpo
vertebr
al

Agujero
vertebral

Apfisis
transve
rsa

Apfisis
espinos
a

ANATOMA
Ligament
os
Apfisis
espinosa

Ligament
o
Amarillo

Ligament
o
longitudin
al
posterior

Ligamento
interespinoso
Ligamento
supraespinoso
Ligamento
longitudinal
anterior

Cuerpo
vertebra
l

ANATOMA
Irrigacin
medular
Arteria
Vertebral
Arteria
cervical
posterior

Arteria radicularis magnus

(Adamkiewicz)
Unilateral (75% Izquierda) entre
T8 L3.

Arteria
intercostal
Arteria
aorta

Arterias
espinales
anterior (1) y
posteriores
Arteria
(2) radicularis
magnus
(Adamkiewicz)

Sndrome de Arteria Espinal

Anterior

Anatoma
Sistema
venoso

Plexo Venoso de
Batson
Continuo de vasos
Iliaco en Pelvis y
sistema cigos.
No contiene
Vlvulas.

Plexo
venoso
vertebral
interno

Vena cava
inferior

Plexo venoso
vertebral
posterior

ANATOMA
Nervios
raqudeos

ANATOMA

Conducto raqudeo y
Apoyo y proteccin
mdula espinal
medular y races.
Mdula se extiende del
agujero occipital a L1-L2
adulto y L3 nios.
Termina en el cono
medular

Filum
terminale

Anatoma
Piel
Tej. Celular subcutneo
Lig. Supraespinoso
Lig.Interespinoso
Lig. Amarillo
Espacio Epidural
DURAMADRE
Espacio Subdural
(virtual)
ARACNOIDES
Espacio Subaracnoideo
PIAMADRE
Medula espinal

Brown, D. Atlas de anestesia regional. Mosby . 1995.

Anatoma
Piel
Tej. Celular
subcutneo
Lig. Amarillo
Espacio Epidural
DURAMADRE
Espacio
Subdural

Brown, D. Atlas de anestesia regional. Mosby . 1995.

ANATOMA
Espacio
epidural
Base de crneo a Hiato
Sacro.
Limitado :
- Ligamento Amarillo.
- Pedculos y agujeros
IV.
Ocupado por grasa,
tejido
areolar, linfticos, venas
y
races nerviosas.

Ligamento
amarillo

Espacio
epidural

Aldrete, A. Texto de anestesiologa Terico Practica. Tomo I. Salvat. 1991.

Anatoma
(espacio peridural)
I. Limite craneal : agujero magno
II. Limite caudal :ligamento
sacrococcigeo
III.Limite anterior : ligamento
longitudinal posterior
IV.Limite laterales : pedculo
vertebrales
V. Limite posterior : ligamento
amarillo

Contenido de espacio
peridural
Grasa
Red de venas sin vlvulas (plexo de
Baston)
Linfticos
Arteria segmentaria

Brown, D. Atlas de anestesia regional. Mosby . 1995.

Anatoma de
superficie
Puntos de referencia anatmicos

Punta de la
escpula

Cresta
iliaca

C7

T7

L1

L4

S2

Cresta
Iliaca
posterosuperi
or

Punto
referenc
ia

Caracterstica

C7

Apofisis prominencia
vertebral en cuello

T3

Raz espina de la
Escapula

T7

Angulo Inferior Escapula

L4

Lnea entre crestas Iliacas

S2

Lnea que conecta

espinas Iliacas Posterior
Inferiores

Hiato
Sacro

Surco justo arriba o entre

hendiduras glteas, por
arriba del cccix.

Brown, D. Atlas de anestesia regional. Mosby . 1995.

Dermatomas
Los nervios espinales inervan dermatomas
especficos del cuerpo y los niveles de
bloqueo que se requieren:

Ciruga abdominal alta T5-6

Abdominal baja T8-9
Miembro inferior T12
Perineal S1
Vesical T10
Renal T8

PAUL G. BARASH, BRUCE F. CULLEN, ROBERT K. STOELTING/ MANUAL DE ANESTESIA CLINICA, 2da

Dermatomas
Nivel
Punto de referencia
Dermatomal
C6
Dedo pulgar
C8
Dedo meique
T1, T2
Parte interna del brazo
T4
Lnea de los pezones, raz
de la escpula
T7
Borde inferior de
escpula; Punta del
xifoides
T10
Ombligo
L2- L3
Muslo anterior
S1
Taln del pie
S2
Fosa popltea

Fisiologa
Efectos fisiolgicos dependen de nivel
de bloqueo y nmero de segmentos
bloqueados

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain

Fisiologa
Bloqueo simptico con efecto
temporal
Bloquean fibras preganglionares B
Aumento de
la
temperatura
Vasodilataci
n
Bloqueo de fibras B

Prdida de
temperatura y
alivio del dolor

Prdida de
propiocepci
n

Bloqueo fibras A y C

Bloqueo de fibras A

Prdida de la
motricidad
Bloqueo de fibras A

Prdida de
tacto y presin
Bloqueo de fibras A

Fisiologa
Respirat
orio
Bloqueo torcico medio casi no produce

efectos en funcin Pulmonar cuando es normal.

Aun con bloqueo muscular abdominal o
Intercostal.
No contraindicado en Enfermedad Pulmonar
Variable
Antes AET
Despus AET
Grave
Ventilacin Minuto
7,5 +/- 2,6 L
8,7 +/- 2,1 L
Vlm de Ven
Pulmonar

0,46 +/- 0,16 L

0,53 +/- 0,14 L

FR

16 +/- 3

17 +/- 3

PaO2 (mmHg)

69 +/- 17

68 +/-9

PaCO2 (mmHg)

39 +/- 4

38 +/- 5

Aldrete, A. Texto de anestesiologa Terico Practica. Tomo I. Salvat. 1991.

Fisiologa
T5L4

T1T5

Fibras
cardioacelerador
as

Hipotensin:
30-40%
espinal
Bradicardia:
10-15%
significativa

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia an

Fisiologa
Bloqueo T1-T5
(central)
FC

Funcin
cardiaca

Inotrpica
Cronotrpica

Bradicardia
Predominan respuestas
parasimpticas

Sanos: No cambia GC
Enfermedad
coronaria: disminuye
demanda de O2

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4 th
Meta-analysis demonstrates statistically signicant reduction in postoperative myocardial infarction with the use of thoracic epidural
analgesia. Anesth Analg 2003; 97:919920.

Fisiologa
T6 L1
Bloqueo
esplcnico
Disminucin GC
Catecol. adrenales

Catec. circulantes
Fc, GC

T10 - L5
(perifrico)
Vasodilatacin arteriolar
Aumento capacitancia venosa
Estasis venoso en MMII
Disminucin precarga y GC

Vasoconstriccin refleja
compensatoria de parte
superior del cuerpo
Aumento reflejo de la FC

Fisiologa
Gastrointesti
MOTILIDAD
nal
INTESTINAL
ACTIVIDAD
SIMPTICA

T5

ACTIVIDAD
PARASIMPTICA

Efecto
positivo en
perfusin
visceral

L1

Aldrete, A. Texto de anestesiologa Terico Practica. Tomo I. Salvat. 1991.

Fisiologa
Vejiga
Transitorio
Retencin urinaria
Puede requerir
sonda

S2
S
4

Aldrete, A. Texto de anestesiologa Terico Practica. Tomo I. Salvat. 1991.

Factores que influencian la AE

Estatura
Muy altos
Muy bajos

Aldrete, A. Texto de anestesiologa Terico Practica. Tomo I. Salvat. 1991.

Factores que influencian la AE

Edad
18 aos 4 > 4
aos
19 aos < lineal
100aos = 5 aos
>20 aos reduce la cantidad de AL requerido
Agujeros de conjuncin gradualmente cerrados
con tejido fibroso y el flujo sanguneo
disminuye

Aldrete, A. Texto de anestesiologa Terico Practica. Tomo I. Salvat. 1991.

Factores que afectan el bloqueo

Afectan la absorcin y distribucin de los
anestsicos en el espacio peridural
Compresin parcial de la vena cava
inferior
Ingurgitamiento venoso a nivel de los
agujeros de conjuncin los obstruye

Aldrete, A. Texto de anestesiologa Terico Practica. Tomo I. Salvat. 1991.

Factores que influencian la AE

Dosis, volumen y concentracin
Volumen
altura del bloqueo
Adultos: 1-2 cc por
segmento
Concentracin
Densidad del bloqueo

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain

Factores que influencian la AE

Velocidad de
inyeccin

Mayor velocidad: mayor

posibilidad de
complicaciones

Inyecciones
repetidas

Repetidas a cortos intervalos aumentan la

absorcin del AL en el LCR e intensifican la
calidad del bloqueo
Tolerancia
Aldrete, A. Texto de anestesiologa Terico Practica. Tomo I. Salvat. 1991.

Factores que influencian la AE

Posicin

Sitio de
inyeccin
Ms intenso y ms rpido en el sitio
Retardo L5-S1
Torcica: dispersin uniforme

Mulroy, M. Anestesia Regional. McGrawHill. 2007

Factores que influencian la AE

Otras caractersticas del

paciente

Peso:
Obesos: Mayor
bloqueo

Aldrete, A. Texto de anestesiologa Terico Practica. Tomo I. Salvat. 1991.

Caractersticas clnicas de los AL

Dosis mnima eficaz
Reducir al mnimo la dosis de AL a fin de
reducir al mnimo la exposicin del
paciente a riesgos.

Mulroy, M. Anestesia Regional. McGrawHill. 2007

Caractersticas clnicas de los AL

Efecto de la concentracin
Aumentar la concentracin del frmaco
para apresurar el inicio de accin del
mismo
Mas molculas en forma bsica en el
punto de difusin
Uso de concentraciones mas altas en EE
tejido adiposo, duramadre y LCR
barreras de penetracin
Incremento rpido de niveles txicos
Mulroy, M. Anestesia Regional. McGrawHill. 2007

Caractersticas clnicas de los AL

Volumen
Suele ser inversamente proporcional a la
seguridad de las referencias anatmicas
y ciertos procedimientos.

Mulroy, M. Anestesia Regional. McGrawHill. 2007

Caractersticas clnicas de los AL

Bloqueo
diferencial

Motora,
Propiocepcin

Tacto,
presin

Bloqueos de transicin
Bloquearse la transicion de
impulsos aislados

A
Dolor y
temperatura

B
Simptica
preganglionar
autonmica

C
Dolor, temperatura,
pinchazo

Dire
cci
n del
bloq
ueo

Taquifilaxis Dosis subsecuentes menos eficaces

Mulroy, M. Anestesia Regional. McGrawHill. 2007

Caractersticas clnicas de los AL

Duracin
Lo determinan:
El frmaco utilizado Liposolubilidad y unin
a protenas
Flujo sanguneo local - a> irrigacin
<tiempo
La edad con el envejecimiento disminuye
el flujo sanguneo en muchas zonas
Adicin de vasoconstrictores o propiedades
vasodilatadoras del AL
Mulroy, M. Anestesia Regional. McGrawHill. 2007

Caractersticas clnicas de los AL

Efecto de manto
Nervios perifricos de una extremidad
Concentraciones mas altas de AL ocurre
en el exterior del haz del nervio
perifrico

Mulroy, M. Anestesia Regional. McGrawHill. 2007

MATERIALES
Jeringa : cristal o plstico de baja
resistencia
Agujas : estndar calibre 16 a 18 de
7.5cm de longitud
estilete o mandril
casquillo de Scott
alas de weiss
punta de Huber
Aguja de tuohy
Aguja de hustead
Aguja de crawford
Aguja combinada raqudea/epidural
Catteres perdurales : 1-una sola
perforacin 2-Multiperforado 3reforzado con alambre elstico
Aldrete, A. Texto de anestesiologa Terico Practica. Tomo I. Salvat. 1991.

ANESTESIA EPIDURAL
Agujas:
- Estndar TUOHY: punta curva y roma que
empuja y aleja la dura en lugar de penetrarla
tras atravesar el lig.amarillo
- Crawford: Para anestesia epidural
continua. Bisel con ngulo de 40 no
cortante.

PAUL G. BARASH, BRUCE F. CULLEN, ROBERT K. STOELTING/ MANUAL DE ANESTESIA CLINICA, 2da

Anestesia epidural
Para la mayora de los
anestesilogos, la colocacin
correcta de una aguja epidural
puede representar un mayor reto
tcnico que la raqudea

TECNICA

La tcnica anestsica epidural

se basa en las cuatro P

Preparacin
Puncin

Puncin
Proyeccin
Posicin

LA ANESTESIA PERIDURAL
PUEDE PRACTICARSE EN
CUALQUIER ESPACIO
INTERVERTEBRAL ?

EXPLICAR EL
PROCEDIMIEN
TO Y RIESGO
ESCOGER
TECNICA
PREPARACIO
N DE
INSTRUMENTA
L

PREPARACION

POSICION
DECUBITO
LATERAL

SEDESTACION
DECUBITO PRONO

POSICION
Posicin del
paciente
Decbito
lateral

Mayor riesgo
canulacin venosa
Ventajas:
Mayor comodidad
(paciente no
colabora)

Posicin
Paciente decbito lateral
eleccin

Obstetricia

Paciente sentado
eleccin

urolgicas

Races sacras (silla montar)

Pac. obesos
Intervenciones ginecolgicas y

POSICION
Posicin del
paciente
Sentad
o

Marcas y reparos

POSICION

Cervical

Segmentos de
la columna
vertebral

Torcica

Lumbar

Proyeccin

Esta historia continuara

Ahora mismo

Caractersticas especiales
de sitio de puncin
o1-Cervical

: se debe realizar en

inspiracin
-aguja en Angulo 60 ceflico

o2-Torcico :por va medial 4 primeros

y ltimos espacios intervertebrales
-abordaje
paramedial
en
espacio
intervertebrales intermedios por la
inclinacin de apfisis espinosa

o3-Espacio de Taylor (L5-S1) : se

prefiere abordaje para medial

Anestesia Epidural Lumbar

Tcnica en la
lnea media

Interespacio: L3-4, L4-5

Se introduce la aguja
epidural
por
puncin
drmica y se adelanta en
direccin
ligeramente
ceflica
Colocacin firme de la
aguja en el ligamento
Se identifica el espacio
epidural

Acceso paramedial
La aguja se adelanta hacia la
lnea media en forma tal que
se encuentre de 4 a 6 cm por
debajo de la superficie
Al penetrar a la masa de
msculos paravertebrales se
nota cierta resistencia a la
inyeccin
La aguja pasa a travs del
ligamento
amarillo
y
se
percibe la falta de resistencia
Espacio epidural

PAUL G. BARASH, BRUCE F. CULLEN, ROBERT K. STOELTING/ MANUAL DE ANESTESIA CLINICA, 2da

PROYECCION
ABORDAJE LINEA
MEDIA
ABORDAJE
PARAMEDIAL

Abordajes
Lnea
media

Paramedia
no

Abord
ajes

til en cambios
degenerativos
T3-T7
Primera
resistencia:
ligamento amarillo

El bloqueo epidural afecta a

todas las modalidades de la
funcin nerviosa, es
decir, motora, sensitiva y
autonmica

En el espacio
epidural, el frmaco
se distribuye por
desplazamiento de
todo el volumen
inyectado

PAUL G. BARASH, BRUCE F. CULLEN, ROBERT K. STOELTING/ MANUAL DE ANESTESIA CLINICA, 2da

Tcnica anestesia epidural

Hasta maana