Integrantes:

Cotlame Medecigo Carolina

Olvera Olmedo Cinthia
Velasco Ortiz Zulema Goretti
Hervert Velazquez Yenllini

7mo semestre
Grupo 5
Ciclo: Enero Diciembre 2014
UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO
Instituto De Ciencias De La Salud
rea Acadmica de Medicina
Clinopatologia de Urologa
DR. ARREOLA GUERRERO MIGUEL ANGEL
ABSCESO CORTICAL RENAL (ntrax
renal)

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Staphylococcus aureus
Factores predisponentes:
Uso de frmacos intravenosos,
diabetes mellitus y hemodilisis
Puede romperse, atravesar la
cpsula renal y formar un absceso
perinfrico
Es unilateral, solo hay una lesin y
ocurre en el rin derecho (63%)

Cuadro Clnico
Sntomas y signos
Aparicin brusca de
escalofros
Fiebre
Hiperestesia
Dolor localizado en el
ngulo costo vertebral
Examen fsico: masa en el
flanco, dolorosa, perdida de
la curvatura lumbar
Datos de laboratorio
Leucocitosis moderada
Sin comunicacin entre el
absceso cortical y el sistema
pelvicalicial, el anlisis de
orina es normal y no
patgenos en el uro cultivo
Hemocultivo negativo
Segn el grado de
participacin renal los
valores de creatinina y
nitrgeno Ureico pueden
estar normales a elevados
Estudios radiolgicos
Si el absceso cortical es
grande, se delinea una
lesin ocupante
La ultrasonografa
comprobara el absceso
renal; sin embargo, en su
etapa inicial un absceso
renal puede confundirse
con neoplasia renal
Lo mejor es TC con o sin
contraste
tratamiento
Administracin de
antimicrobianos apropiados y el
drenaje quirrgico.
Los agentes antiestafilococcicos
recomendados son la oxacilina o
nafcilina 100 a 200 mg/kg/da por
va intravenosa divididos en dosis
cada 4 horas
Vancomicina 1 gr cada 12 horas
por va intravenosa: cefalotin 2 gr
por va intravenosa cada 8 horas
o cefalotin 2 gr cada 4 horas por
va intravenosa
La administracin parenteral se
continua durante 10 a 14 das
luego se da tratamiento
estafilococcico por va oral otros
14 a 28 das.
Drenaje mediante colocacin de
un catter transcutaneo
apropiado bajo el control de
ultrasonido a TC
ABSCESO RENAL CORTICOMEDULAR


Anomala subyacente de
las vas urinarias como
obstruccin o reflujo
vesicoureteral.
Causa ms frecuente son
bacterias coliformes: E.
coli o especies de
Klebsiella o de proteus
Nefritis bacteriana focal
aguda (pielonefritis focal),
sin tratamiento eficaz y
temprano evoluciona a
absceso.
Adultos se acompaa de
clculos renales, uropatia
obstructiva y dao renal.
La DM factor
predisponentes.
Nios se acompaa de
reflujo vesicoureteral.
En todos los grupos de
edad los microorganismos
infectantes habituales son
bacterias gramnegativos
Infeccin de la
medula renal
Licuefaccin
subsecuente
Participacin de
la corteza renal
complicacin
Perforacin de la
capsula renal y la
formacin de un
absceso perinfrico
S

n
t
o
m
a
s

y

S
i
g
n
o
s

Escalofros, fiebre, dolor en
el flanco o en el abdomen
Nauseas, vmito, malestar,
fatiga, prdida de peso
Hiperestesia en el Angulo
costo vertebral, el flanco o
el abdomen
Datos de Laboratorio
Anlisis de
orina
anormal
Urocultivo
positivo
Hemocultivo
positivo
Estudios Radiolgicos
Ultrasonido y TC son fundamentales
En la nefritis bacteriana local aguda: US normal,
puede mostrar una masa solida con menos eco y
poco diferenciada del parnquima normal
adyacente, con deformacin del contorno renal y
obnubilacin de la definicin cortico medular
La tcnica radiolgica preferida es la TC, con o sin
contraste.
Tratamiento
Antimicrobianos sin drenaje (nefritis bacteriana focal
aguda, abscesos pequeos )
Se inicia: Combinacin de ampicilina, 1 g cada 4 a 6
horas o Cefazolina 1 g cada 8 horas intravenoso ms
un aminoglucosido (gentamicina o tobramicina) 1
mg/kg cada 8 horas intravenoso
El tratamiento parenteral se sigue hasta abatir los
sntomas y que la fiebre desaparezca cuando menos
durante 48 horas
Por ultimo, un antimicrobiano por va oral adecuado
durante 4 semanas continuas
ABSCESO PERINFRICO
Etiologa y patogenia
Ruptura de un absceso intrarrenal hacia el
espacio perinfrico.
Estafilococo y bacterias gram positivas
aerobias (cepas E. coli, Klebsiella y Proteus).
Pseudomonas, bacterias gram positivas,
anaerobias obligadas, hongos y
mycobacterium tuberculosis
El espacio perirrenal (EPR) es un espacio par, situado a cada lado
de la columna, en el retroperitoneo, y tiene forma de cono
invertido.
que lo separa del espacio
pararrenal anterior
Est limitado por
la fascia renal
anterior (FRA)-o
fascia de Gerota o
de Told
que lo separa del espacio
pararrenal posterior.
la fascia renal
posterior (FRP)-o
de Zuckerland-
La fascia de Gerota es ms delgada que la renal
posterior (y por ello es menos frecuentemente
vista en TC), debido a que en realidad el lmite
posterior del espacio lo forman la aposicin de
la fascia de Zuckerland y la fascia ltero-conal.


Entre ambas queda un espacio virtual al que
pueden extenderse procesos desde el espacio
pararrenal anterior.

FRA=Fascia de Gerota= Fascia de Told
FRP= Fascia de Zuckerkandl
Fascia ltero-conal izquierda
Esquema e imagen axial de TC que muestran las
fascias que conforman el espacio perirrenal.
Esquema-resumen que muestra:
-los distintos espacios que forman el retroperitoneo.
-as como las vsceras que se localizan en cada uno de ellos.
F
A
S
C
I
A

L
A
T
E
R
O
C
O
N
A
L

PERITONEO PARIETAL POSTERIOR
ESPACIO PARARRENAL ANTERIOR:
Pncreas.
Colon ascendente y descendente.
Duodeno.
FASCIA RENAL ANTERIOR
ESPACIO PERIRRENAL:
Grandes vasos.
Riones y Glndulas suprarrenales.
FASCIA RENAL POSTERIOR
ESPACIO PARARRENAL POSTERIOR
FASCIA TRANSVERSAL
F
A
S
C
I
A

L
A
T
E
R
O
C
O
N
A
L

Diapositiva 3
Esquema que representa las comunicaciones del espacio perirrenal con los
espacios adyacentes (lneas discontinuas).
-Las superiores lo comunican con el diafragma y mediastino. El EPR derecho lo
hace a travs del rea desnuda del hgado.
-Las mediales, indican la comunicacin entre ambos EPR.
Cuadro Clnico
Sntomas y signos

Asintomticos durante 2 o 3 semanas antes de solicitar atencin
medica
El nico sntoma siempre presente es la fiebre
Dolor e hiperestesia en el flanco y ngulo costo vertebral, con o sin
masa palpable en flanco o abdomen
El diafragma del lado afectado puede estar elevado e inmvil con o
sin derrame pleural acompaante
Desviacin de la columna debida al espasmo del musculo psoas
Hiperestesia y la defensa abdominal = enfermedad intraperitoneal
DATOS DE LABORATORIO
Leucocitosis leve
Anemia variable
Velocidad de sedimentacin aumentada
EGO: Piuria y proteinuria pero no hematuria.
Uroanalisis es esteril 40% de los casos
Hemocultivo positivo en 40% de los pacientes
Datos Radiolgicos
hemidiafragma elevado e inmvil,
derrame pleural, empiema, absceso
pulmonar, infiltrado en el lbulo
inferior o atelectasia y cicatrices
apicales
rayos X:
desviacin de la columna
toracolumbar, efectos de la masa
del absceso, calculos renales,
contorno renal poco visible o
ausente, niveles hidroareos en las
regiones renal o perirrenal
Radiografa
abdominal:
La urografa excretora con tomografa muestra
alguna anomala en el lado afectado: imagen poco
visible o ausente del rin afectado, efecto de la
masa, desplazamiento del rin, de la pelvicilla renal
o del urter; clculos; caliectasia y obstruccin.
US renal es diagnostica de absceso
TC muestra la extensin total de las lesiones
Masa de tejido blando con atenuacin baja central,
pared inflamatoria con atenuacin ligeramente mayor en las vistas
sin contraste ,
signo de la corteza (un borde de mayor densidad en la pared del
absceso luego de inyectar medio de contraste intravenoso),
obliteracin de los planos tisulares vecinos,
agrandamiento del musculo psoas o del rin del mismo lado,
engrosamiento de la aponeurosis de Gerota y
niveles hidroareos dentro de la lesin.


TC con CIV que muestra una coleccin renal izquierda con
realce perifrico en relacin a un absceso que asocia
severos cambios inflamatorios en la grasa perirrenal y
engrosamiento de la fascia de Gerota.
Mediante aspiracin transctanea bajo control
de TC se logra certeza diagnostica absoluta e
identificacin del microorganismo infectante
Tratamiento
Combinacin desde
el inicio de
antibiticos con
drenaje completo.
Mismo que para el
absceso intrarrenal
(vs estafilococos y
coliformes).
Ampicilina,
cefazolina +
aminoglucosido.

Antibiticos por va
parenteral y
posteriormente por
va oral.
Drenaje con instalacin de catter guiado por
US o TC.
Drenaje quirrgico abierto o nefrectoma.

Bacteriemia y choque sptico
Los datos indican un aumento de la frecuencia
en especial en grandes centros mdicos

Las vias genitourinarias son una fuente
importante de bacteriemia y los
microorganismos mas implicados son:
E.coli
Proteus
Klebsiella
P. aeruginosa
Factores predisponentes
Alteracion de los mecanismos de defensa
Edad
Gravedad de la enfermedad subyacente
Desnutricion
Inanicion
Diabetes
Cancer
Farmacos
Procedimientos medicos



Sondas uretrales permamentes


Sondas intravenosas


Equipo de ventilacion
En general el choque septico es mas frecuente
en los pacientes mayores de 50 aos y que
presentan las peores enfermedades
subyacentes

En pacientes con choque septico la mortalidad
mas elevada se relaciona con
antibioticoterapia inadecuada, ingreso tardio
a una UCI y gasto cardiaco disminuido que no
responde a tx.

Fisiopatologia y anatomia patologica
del choque bacteriemico
Endotoxinas bacterianas , que desencadena
un fenomeno complejo entre los sistemas
fibrinolitico, complemento, de coagulacion y
cininas


Ocurren 2 patrones constantes:
Choque temprano o caliente, sus
caracteristicas son:
GC aumentado o normal
Disminucion de las resistencias perifericas
Presion venosa central alta o normal
Hiperventilacion con alcalosis respiratoria
Acumulacion de lactato
Choque tardio o frio
Disminucion del gasto cardiaco
Aumento de la resistencia periferica
Presion venosa central disminuida
Hiperventilacion
Acumulacion de lactato
Desviacion de alcalosis respiratoria a una
acidosis metabolica
La anoxia cerebral origina, confusion, estupor,
y posiblemente coma.
El riego renal disminuido suele causar oliguria,
retencion de sal y agua y pueden originar
necrosis tubular aguda.
En ocaciones hay CID.
Las anomalias mas graves por el choque
bacteriemico ocurren en el pulmon( pulmon
de choque).
Cuadro clinico
Sintomas: fiebre de 38.5 - 40 con o sin
escalofrio.
Ansiedad seguida de confusion, estupor o
coma y sintomas concomitantes de infeccion
genitourinaria
Signos: al inicio del choque septico la piel es
caliente, pulso salton a pesar de hipotension.

La fase tardia de caracteriza por cianosis: piel
fria palida, humeda y pulso debil filiforme a
expensas de hipotension

Respiracion superficial y rapida, llenado
capilar lento ademas de oliguria
Datos de laboratorio
lactantes: leucopenia
Adultos: leucocitosis con desviacion a la
izquierda, elevacion de productos de
degradacion de fibrina y disminucion de los
factores de la coagulacion ademas de que al
inicio puede haber hematocrito elevado
Aumento de densidad en orina y relacion de
nitrogeno de la urea sanguinea con la
creatinina serica puede aumentar 10:1 de lo
normal.

Es comun encontrar aumento de acidos grasos
y glucosa
Como la fuente de bacteriemia con frecuencia
son las vias urinarias es frecuente encontrar
piuria y bacteriuria.

Los patogenos usuales son bacilos aerobios
gramnegativos predominando e.coli

Datos radiologicos

Dx diferenciales
Bacteriemia
Insuficiencia cardiaca aguda
Insuficiencia suprarrenal
Embolismo pulmonar agudo


complicaciones
Infeccion diseminada
Necrosis tubular aguda e insuficiencia renal
Insuficiencia cardica o arritmias
Hemorragias con CID
Insuficiencia pulmonar

tratamiento
Medidas iniciales:
Establecer el dx de bacteriemia
Insertar una sonda permanente, uretral o por
puncion suprapubica para vigilar la diuresis
Introducir un cateter para presion venosa
central
antibioticos
El farmaco de eleccion es un aminoglucosido
Amikacina: 5mg/kg IV cada 8 hrs
Tobramicina: 1.5mg/kg IV cada 8 hrs
Gentamicina: 1.5 mg/kg IV C/8hrs

P. aeruginosa: carbenicilina 4-6 g IV c/4-6 hrs
Enterococo: ampicilina 2g IV c/4-6hrs
En posibles infecciones polimicrobianas por
bacilos y anaerobios gramnegativos:
aminoglucosido + clindamicina de 450-600mg
IV c/6 hrs.

La antibioticoterapia debe continuarse por lo
menos 5 dias despues de cesada la fiebre.
Medidas para mejorar vol sanguineo
circulante e irrigacion de organos
vitales
Administrar 1000 ml de solucion cristaloide via IV
en 30 min
Tanpronto como sea posible se dan soluciones
coloides( albumina o dextran de bajo peso
molecular)


En tanto la PVC no exceda cm de H2O y la PCCP
de 22mm de Hg se puede seguir con la expansion
a velocidad de 15-20 ml/min.
La meta usual es aumentar la presion hasta
unos 20 mm de Hg menos de la sistolica
normal antes del inicio del choque

La diuresis se sostiene en 40-50 ml/hr

La valoracion de PVC y PCCP debe de
acompaarse de auscultacion frecuente de
torax y pulso yugular
Agentes vasoactivos

Dopamina: dosis bajas de 2-5g/kg/dia

Apoyo de organos vitales: se debe asegurar una via
respiratoria adecuada y administrar oxigeno de 5-8L/min

Riones: la persistencia de la oliguria puede implicar
necrosis tubular renal aguda : manitol IV 12.5 g en 5min
repitiendolos si la diuresis no llega a 30-40ml/h a las 2
horas

PIELONEFRITIS
AGUDA
PIELONEFRITIS AGUDA
Inflamacin del
rin y la pelvis
renal y su
diagnostico de
manera general
se lleva acabo
clinicamente
CUADRO CLINICO
Fiebre
Hipersensbilidad
Disuria
Polaquiuria
Urgencia
EXAMENES DE LABORATORIO
Eritrocitos
Leucocitos
EGO
E. COLI
KLEIBSIELLA
PROTEUS
ENTEROBACTER
PSEUDOMONAS
SERRATIA
CITROBACTER
CULTIVO
Leucocitosis
Sedimentacion eritrocitaria aumentada
Proteina c reactiva elevada
EXAMEN
SANGUINEO
GRAMPOSITIVAS
Streptococcus faecalis
S. Aureus




IMAGENOLOGIA
DISMINUYE LA PERFUSION DE LOS SEGMENTOS RENALES AFECTADOS; COMO
AREAS DE DENSIDAD REDUCIDA
SEGMENTARIOS
MULTIFOCAFOCALES
DIFUSOS
AGRANDAMIENTO RENAL, PARENQUIMA ATENUADO Y SISTEMA COLECTOR
COMPRIMIDO; DATOS CARACTERISTICOS POR BARRIDO DE TC
PACIENTES CON PIELONEFRITIS AGUDA; ULTRASONOGRAFIA

TRATAMIENTO
Pacientes con toxicidad
debida a septicemia:
HOSPITALIZACION
AMPICILINA IV Y AMINOGLUCOSIDOS
AMOXICILINA CON ACIDO CLAVULANICO O
CEFALOSPORINA DE 3RA
Tratamiento emprico:
Debe mantenerse hasta
que desaparezca la fiebre
Si existe bacteriemia; tx
parenteral 7 a 10 dias, tx
v.O de 10 a 14 dias
Adultos; tx ambulatorio
con fluoroquinolonas o
TMP SMZ.
PIELONEFRITIS
ENFISEMATOSA
DEFINICIN
Infeccin necrosante
caracterizada por la
presencia de gas
dentro del
parnquima renal o
del tejido perinefrico.
CUADRO CLINICO Y DATOS DE
LABORATORIO
Fiebre
Dolor en el flanco
vomito
NEUMATURIA
CULTIVO
E.COLI
KLEIBSIELLA PNEUMONIAE
ENTEROBACTER CLOACAE
IMAGENOLOGIA
El diagnostico se realiza
mediante estudio
radiografico
La exploracin por tac es
mucho mas sensible para
detectar la presencia de gas
en el parnquima renal que
la ultrasonografa renal

TRATAMIENTO
Es esencial un
rpido control
de la glucosa
sangunea y el
alivio de la
obstruccin
urinaria.
Reanimacin
con lquidos y
antibioticos
parenterales. 3
o 4 semanas
DRENAJE
PERCUTANEO;
acelera la
resolucin de
la infeccin
NEFRECTOMIA
FACTORES DE MAL
PRONOSTICO
Creatinina serica alta
bajo recuento de
plaquetas
Presencia de liquido
renal o perirrenal en
asociacion con la
presencia de un patrn
de gas en burbujas
PIELONEFRITIS CRONICA
PIELONEFRITIS CRONICA
Consecuencia de infeccin renal
repetida, que conduce a cicatrizacion,
atrofia renal y la consiguiente
insuficiencia renal.
CUADRO CLINICO Y DATOS DE
LABORATORIO
No muestran sintomas
En nios existe una fuerte correlacion entre la cicatrizacion renal y lVU
recurrentes.
El dx se realiza de manera incidental cuando se inicia la investigacin
radiologica para valorar las complicaciones por la insuficiencia renal;
hipertension , deterioros visuales, cefalea, fatiga y poliuria.
EGO: LEUCOCITOS O PROTEINURIA
IMAGENOLOGIA
PIELOGRAFIA IV O
LA EXPLORACION
CON UNA TC : rion
pequeo y atrofiado
Ultrasonografia
DMSA
TRATAMIENTO
Es limitado
Eliminacin de IVU recurrentes
NIOS: valoracin del reflujo vesicoureteral con un vesicouretrograma de
miccin
Uso de atbs profilacticos
raras ocasiones: extirpacin del rion.
PIELONEFRITIS
XANTOGRANULOMATOSA
Pielonefritis xantogranulomatosa
Forma de infeccin renal
bacteriana crnica
El rin afectado casi
siempre es hidronefrotico
y esta obstruido
Ocurre unilateralmente
Una grave inflamacin y
necrosis obliteran el
parnquima.
Histiocitos espumosos
cargados de grasa
CUADRO CLINICO Y DATOS DE
LABORATORIO
Dolor de flanco
Fiebre
Escalofros
Bacteriuria persistente
Masa en el flanco EXPLORACION FISICA:
Leucocitos y proteinuria EGO:
Anemia y puede mostrar disfuncin heptica ANALISIS DE SUERO:
E.COLI Y PROTEUS CULTIVO
IMAGENOLOGIA
TAC:
MASA RENIFORME Y HETEROGENEA
PARENQUIMA RENAL ESTA MARCADO POR MULTIPLES LESIONES CON
DENSIDAD DE AGUA: CALICES DILATADOS O DE ABCESOS
IMGENES CON
CONTRASTE
Las lesiones
muestran una
prominente
coloracin perifrica
Zonas centrales;
llenas de pus y
material de
deshecho
Proceso inflamatorio
se extiende hasta la
grasa perirrenal y
organos adyacentes.
Calculos renales
Rin agrandado
Zona central ecogenica
Parnquima anecoico
ULTRASONOGRAFIA
TRATAMIENTO
NEFRECTOMIA Y SE
REALIZA DX
PATOLOGICAMENTE
NEFRECTOMIA PARCIAL
NEFRECTOMIA CON
ESCISION DE TODO EL
TEJIDO COMPROMETIDO
DRENAJE PERCUTANEO
Nefritis intersticial y necrosis
papilar
Se debe a la
necrosis isqumica
del extremo papilar
o de toda la
pirmide.
Etiologa de la necrosis
papilar
Aguda
Se relaciona con IVU
e infeccin renal
intersticial bacteriana
grave
Sobre todo en
diabticos
Cronica
Abuso crnico de
analgsicos (en
especial los q
contienen fenacetina)
Denominada
nefropata por
analgsicos
Afecciones vasculares
renales
Hipertensin
Nefropata obstructiva
Nefrolitiasis
Drepanocitosis
Agotamiento de potasio
CID
Por radiacin


Patogenia y anatoma patolgica


La nefritis intersticial con
necrosis papilar, suele ser
bilateral aunque es posible q
los sntomas agudos sean por la
afectacin de una papila de un
rin.
Los pacientes que tienen nefritis
intersticial cronica y necrosis
papilar presentan reflujo
vesicoureteral e IVU reincidente
por lo cual estn en riesgo de
dao renal, rpido.
La patogenia de todas las
necrosis papilar es la
insuficiencia vascular papilar
Es caracterstica la atrofia renal
que puede ser rpida y
simtrica o irregular.
Desaparecen una o mas papilas
por esfacelo o esclerosis total.
Cuadro clinico
Necrosis papilar de
tipo Fulminante
Sepsis grave de
inicio rpido con
fiebre, hematuria,
dolor abdominal o
lumbar y signos y
sntomas de
choque bacteriano.
O se presentan con
sntomas de
pielonefritis , pero
sin responder a
tratamiento.
Necrosis papilar
insidiosa
No se relaciona con
IVU
Pacientes
asintomticos hasta
que presentan IR o
aparece dolor o
hematuria como el
resultado del
desprendimiento y
migracin del
material papilar
Importante !!!!
En la Historia clnica
preguntar acerca
del abuso de
analgsicos
sintomas
Signos
Va acompaada de
infecciones
bacterianas renales
El paciente tiene
escalofri, fiebre,
hematuria, dolor
lumbar y postracin
aguda
Sin infeccin
No hay signos de
sepsis, pero hay
dolor y hematuria
aguda
Datos de laboratorio
Aguda acompaada
de infeccin
bacteriana:
leucocitosis con desv.
a la izq, piuria,
hematuria y
bacteruria.
En los dibeticos se
manifiesta por
glucosuria e
hiperglucemia
Nefritis intersticial
cronica y necrosis
papilar secundaria al
abuso de
analgsicos: Piuria
estril. Signos de IR
progresiva,
hiperazoemia y
anemia
Datos radiolgicos
Diagnostico diferencial
Abscesos corticales renales en diabticos
Defectos negativos de llenado dentro del
sistema colector y urteres (cogulos, clculos
no opacos y tumores uroepiteliales

Infecciones
IR

complicaciones
Tratamiento
Medico: antimicrobianos
Quirrgicas: nefrectoma