Diagnstico clnico

Dr. Anbal Manuel Morillo Arqueros Docente Principal UCV Docente Post Grado UNT

Teoras y tipos de Conocimiento

Materialismo: La materia es infinita y eterna. El Conocimiento es objetivo, pone nfasis en el objeto del conocimiento, el cual existe independiente de la conciencia. Teoras del Conocimiento

Idealismo: Lo primario es la conciencia cognoscente, que es el sujeto quien conoce al objeto a travs de sus percepciones. El objeto existe a partir que el sujeto le da vida Emprico: Es fruto de la experiencia, del medio ambiente, es generacional, sin razonamiento ni critica el procedimiento de obtencin, ni las fuentes de informacin. Son imprecisos, ideas preconcebidas, dogmticos y metafsicos.
Cientfico: conoce la realidad con mtodos y herramientas precisas, puede generalizarse y pronosticarse, puede confrontarse con la realidad.

Tipos de Conocimiento

Conocimiento emprico

Mtodo Cientfico

Conocimiento Cientfico

Metodologa y mtodos?

Es el anlisis crtico
Metodologa

Mtodo

Methos = meta o fin

Oodos = caminos

Mtodo: Es el procedimiento para lograr los objetivos Metodologa: Es el estudio del mtodo

HISTORIA CLINICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

INTRODUCCION
Existen

varios modelos de Historia Clnica Existe un norma de Historia Clnica Necesidad de mejorar nuestras historias clnicas

Constituye un documento de alto valor mdico, gerencial, legal y acadmico; y que por lo tanto, contribuye de manera directa y central a mejorar la calidad de atencin de los pacientes, as como contribuir a optimizar la gestin de los establecimientos, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento.

Caractersticas de una Historia Clnica Eficiente

Estn disponibles toda vez que se necesiten. Expongan eficientemente los datos del interrogatorio, el examen fsico y exmenes auxiliares. Sean de fcil comprensin, legibles y que los datos se hallen rpida y fcilmente. Informen adecuadamente sobre la evolucin del paciente a los otros prestadores del sistema de salud Ofrezcan informacin exacta o confiable a los auditores, en situaciones legales y para funciones de docencia e investigacin

Caractersticas de la Historia Clnica Tradicional

No se registran problemas, algunos se obvian. Para encontrar la informacin que se necesite, es necesario leer toda la HC. Los interconsultores repiten estudios. Es complicado seguir la evolucin de un problema. Es difcil realizar un estudio de la eficacia, tanto individual como poblacional. La informacin no se encuentra sistematizada. Es difcil realizar el cuidado preventivo del paciente. Es poco til para la educacin y la investigacin.

GENERALIDADES
Lawrence

Weed (1968) desarroll un modelo de historia clnica que permita:

Hacer un registro dinmico de la informacin. Que favorezca la comunicacin, la docencia y la investigacin, y Que permita consignar eventos relacionados con el cuidado del paciente, que no haban sido tomados en cuenta porque no eran diagnsticos mdicos.

GENERALIDADES
A

dichos eventos los defini como problemas esta historia la denomin historia clnica orientada al problema (HCOP)

Cambio de una historia basada en el agente a una basada en problemas

Qu ES UN PROBLEMA?
Weed(1966):

Problema es todo aquello que requiera diagnstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepcin del paciente
Problema

es cualquier queja, observacin, necesidad de salud o condicin individualfamiliar-social o hecho que el paciente o el mdico perciben como una desviacin de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional del paciente

El paciente presenta sus problemas al profesional de salud

Agenda del Paciente Agenda del profesional NECESIDADES

Comprensin de la dolencia, la espectativas, los sentimientos, los temores, el efecto sobre la vida

Diagnostico Integral Plan de manejo Negociacin con el paciente

Anamnesis, examen fsico, ex de laboratorio Tratamiento

Ejemplos de problemas

Clasificacin de Problemas
Segn su aparicin
Nuevos Conocidos Agudos Crnicos Estudiados Principales Asociados

Segn su duracin

Segn su registro

Listados
Activo Inactivo

Catalogados

OJO = No es un problema
Un

trmino vago o no concreto:

Hemopata, proceso respiratorio, incomodidad

Algo

a descartar: sospecha o diagnstico probable:

D/C hipotiroidismo
probable hepatitis

Una

LISTA DE PROBLEMAS
Es la parte ms importante de la HCOP. Se ubica en la primera pgina y es el ndice de los problemas del paciente. Es una enumeracin de los problemas ms significativos de la vida de un paciente y orienta sobre los factores que pueden afectar su manejo Ms que un registro esttico, es un reflejo de la situacin dinmica de la clnica de los pacientes Se puede organizar de diferentes maneras Se elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolucin

DIAGNOSTICO CLINICO
DEFINICION El razonamiento clnico consiste en obtener informacin, organizarla e interpretarla; generar hiptesis y probarlas; evaluar otras alternativas diagnosticas y descartarlas y proponer o comprobar el tratamiento que conlleve a una adecuada toma de decisiones ETIMOLOGIA Del griego, da: a travs de, por y gignoskein conocer. Por lo tanto significa: Conocer a travs de. ETAPAS 1.2.3.4.Recoleccin de la informacin Formulacin del Problema Planteamiento de las Hiptesis Contrastacin o verificacin de las hiptesis

CRITERIOS A CONSIDERAR

El razonamiento clnico describe el proceso involucrado en la toma de decisiones mdicas.

Es ms que la simple aplicacin de conocimientos, reglas y principios:

Considera reaccionar en un contexto de incertidumbre ante circunstancias nuevas a las que hay que darles solucin.

Qu necesitamos para diagnosticar? 1. Conocimientos tericos. 2. Capacidad de recogida de datos: metdico, sistemtico y lgico. 3. Capacidad de relacionar datos recogidos y conocimientos. Experiencia y ars medica.

ESTRATEGIA 1

RECONOCIMIENTO DEL PATRN

Por reconocimiento del patrn se entiende a la comprensin inmediata de la presentacin del paciente que corresponde a una descripcin aprendida con anterioridad (patrn) de la enfermedad. Generalmente este patrn es visual, aunque los hay tambin auditivos, menos frecuente olfatorio y tctil. En el argot mdico se le confunde con el llamado ojo clnico. Esta estrategia es refleja, no reflexiva, se aprende con la prctica y aumenta con la experiencia.

SINDROME DE DOWN
-OJOS RASGADOS - MACROCEFALIA - NARIZ ACHATADA -OREJAS POR DEBAJO DEL EPICANTRIO SUPERIOR - LENGUA PROTRUDA - DE BAJA ESTATURA - RETARDO MENTAL - CON FACIES MANGOLOIDES

AHORA INTENTA INDENTIFICAR LOS SIGUIENTES EJEMPLOS

SINDROME DE CUSHING

- AUMENTO DE PESO NO EXPLICADO - OBESIDAD TRONCULAR Y CENTRPETA - ACN, HIRSUTISMO - FASCIES DE LUNA LLENA , RUBICUNDEZ - CANSANCIO -RELLENO DE HUECO S SUPRACLAVICULARES - GIBA DE BFALO - ATROFIA CUTNEA -PIEL SECA - ATROFIA DE MSCULOS -NERVIOSISMO, DEPRESIN - OLIGOMENORREA, IMPOTENCIA.

HIPERTIROIDISMO

-EXOFTALMOS - DIAFORESIS - NERVIOSISMO - TEMBLORES - PIEL CALIENTE - ADELGAZAMIENTO - DIARREAS - TAQUICARDIA - ASTENIA

ESTRATEGIA 2

DE DEDUCCIN LGICA O POR ALGORITMOS

En esta se hacen una serie de razonamientos secuenciales que nos llevan a investigar si tiene o no, determinados signos y sntomas, los que a la vez nos llevan a nuevas interrogantes y as, sucesivamente en vamos integrando un diagnstico forma arbrea Es muy til en la toma de decisiones cuando el tiempo que se dispone es breve, como en las urgencias, o cuando no se tiene mucha experiencia, siempre y cuando los algoritmos estn bien diseados y contemplen todas las posibilidades diagnsticas.

Algoritmo de Estabilizacin Pre-alumbramiento de Paciente con Preeclamsia Severa/ Eclamsia en Fase Hipodinmica Valoracin de aparatos y Sistemas. Inicia la Fase de Pre - alumbramiento (4 hs)

Gasto cardiaco Oliguria Reposicin de volumen: Ringer Lactado 7 ml/kg/h 2 horas. Gelatinas: 7 ml/kg /h. 1 hora Ringer Lactado 7 ml/kg/h. 1 hora

Hipertensin Arterial Resistencias Vasculares Sistmicas

Hidralazina 5 mg IV c/20 min hasta cifras tensionales de 100 mmHg TAD

Irritacin SNC

Dolor Obsttrico

Sulfato de Magnesio 4 gr en 250 ml de solucin glucosada 5 % en 20 min. Posterior 1 gr/hr

Lidocana al 1% Simple: Epidural

Mantener la PVC en cifras de 5 a 8 cm H20 Diuresis mnima 1 ml/kg/h

Continuar con vasodilatadores por tiempo necesario hasta el postoperatorio tardo.

Vigilar FC, diuresis y Reflejos osteotendinosos

Presencia de oliguria con PVC sugerida y Gasto Cardiaco normal, administrar Dopamina a dosis Dopa

Si no existe intoxicacin Administrar hasta 72 hs en el post- parto a razn de 1 gr cada 8 hs.

Carranza Corts JL, Espinosa Valencia DG. Mediciones Hemodinmicas de la Preeclamsia Severa/ Eclamsia: Es determinante su aportacin para determinar maniobras teraputicas?. Rev Arg Anest. 2005; (63), 1: 3- 10.

ESTRATEGIA 3

mtodo exhaustivo
Se empezar a describir y escribir una serie de datos generales y algunos especficos sobre el paciente, sus antecedentes, vivienda, estilo de vida, etc. que permitirn en algn momento establecer un diagnstico muy completo. Esta estrategia nos lleva a un proceso de dos etapas, la primera es la recoleccin de datos (armar la base de datos), que sern utilizados para establecer el diagnstico y en la segunda etapa se seleccionan y agrupan para llegar al diagnstico. Es muy til evitar omitir datos importantes; esto requiere tiempo.

HISTORIA CLNICA n 1

Anamnesis: Paciente varn de 67 aos de edad, mestizo, taxista desde hace 36 aos, con estudios hasta 1 de secundaria. Refiere que desde hace meses inici de forma insidiosa y de curso progresivo dificultad para dormir, debiendo colocar dos almohadas para conseguirlo, en caso contrario empezaba con dificultad para respirar. Funciones biolgicas normales excepto el sueo descrito anteriormente, no refiere antecedentes mdicos ni familiares.

Examen Fsico: P: 85 x FR: 17 x T: 36,6 PA: 170-100 mmHg Peso: 80 Longitud: 1.64 m Paciente colaboradora, lcida, ABEG, BEN, OTEP. Piel triguea, lisa, de grosor conservado, tibia, regular elasticidad, cabello negro y canosa de adecuada distribucin, uas de apariencia normal, lecho ungueal normal, transparencia de uas disminuida. Distribucin de tejido adiposo con predominancia central. Edema en miembros inferiores ++/+++. Sistema respiratorio: roncantes y sibilantes en ambos campos pulmonares

Exmenes complementarios: Hemograma: Neutrfilos incrementados. Perfil lipdico: colesterol incrementado. Rx de trax: corazn y pulmones de apariencia normal.

ESTRATEGIA 4

hipottico-deductivo
Es la ms usada en la clnica, representa la ms pura expresin del mtodo cientfico aplicado a la clnica, pues en base a la informacin se establece una hiptesis a descartar y se sigue una secuencia lgica apoyada en los conocimientos cientficos (basados en la evidencia cientfica), las posibilidades de establecer un diagnstico de certeza son mayores y no es necesario dedicarle demasiado tiempo, ya que se combina con la experiencia previa.

CASO N 1 DATOS RELEVANTES: -PACIENTE DE 56 AOS DE EDAD - DOLOR TORCICO - DISNEA PROBLEMAS DE SALUD: -DOLOR TORCICO - DISNEA HIPTESIS DIAGNSTICA: -INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO - EMBOLIA PULMONAR CONTRASTACIN: - EL INFARTO DE MIOCARDIO ES PRODUCIDO POR LA DISMINUCIN DEL RIEGO SANGUNEO (OXIGENO)HACIA EL MSCULO CARDACO, ESTO PRODUCE EL DOLOR TORCICO Y A LA VEZ DIFICULTAD PARA RESPIRAR.

-LA EMBOLIA PULMONAR ES LA OBSTRUCCIN DE LA ARTERIA PULMONAR O DE UNA DE SUS RAMAS POR UN MBOLO QUE PUEDEN PRODUCIR UN DESFALLECIMIENTO CARDACO AGUDO, MUERTE REPENTINA, NECROSIS DEL TEJIDO PULMONAR, HEMOPTISIS, HIPERTENSIN PULMONAR. CUANDO SE AFECTAN SUS RAMAS ESTA PUEDE PRODUCIR DISNEA, Y SI EXISTE TRASUDADO HACIA EL PAREMQUIMA PULMONAR AN MS.

DATOS RELEVANTES: -PACIENTE DE 70 AOS DE EDAD - DISNEA - TOS CON ESPECTORACIN MUCOPURULENTA
PROBLEMAS DE SALUD: -DISNEA -TOS CON ESPECTORACIN MUCOPURULENTA

CASO N 2

HIPTESIS DIAGNSTICA: -EPOC - TBC

CONTRASTACIN:
- LA EPOC ES UNA PATOLOGA QUE SE CARACTERIZA POR LA HIPERSECRECIN Y LESIN DEL TEJIDO ALVEOLAR LOS CUALES SON DESENCADENADO POR ACTIVACIN DE LOS MECANISMOS INFLAMATORIOS DEBIDO ESENCIALMENTE AL CONSUMO DE TABACO

-LA TUBERCULOSIS ES UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA CAUSADA POR EL BACILO Mycobacterium tuberculosis QUE SE CARACTERIZA POR LA DESTRUCCION DEL TEJIDO PULMONAR QUE POSTERIORMENTE SE FIBROSA Y PRODUCE CAVERNAS PULMONARES; ESTO REDUCE LA CAPACIDAD PULMONAR Y EN CONSECUENCIA DIFICULTAD PARA LA OXIGENACIN ADECUADA.

Nociones bsicas

Concepto de Semiologa:
Estudio de las seales de la enfermedad. Si la seal es subjetiva -la percibe el paciente, pero no el mdico- se denomina sntoma; por ejemplo nauseas, visin borrosa o prurito (picazn). Si la seal es objetiva la puede ver y o medir el mdico se denomina signo; por ejemplo vmito, edema de papila o lesiones de rascado. El conjunto de sntomas y signos que usualmente aparecen juntos se denomina sndrome. As, por ejemplo la combinacin de malestar, sensacin de fro y elevacin de la temperatura corporal se denomina sndrome febril.

Propedutica Clnica o Semiotecnia

Es el conjunto ordenado de procedimientos y mtodos de que nos valemos para obtener los signos y los sntomas .

a) Conocer datos relevantes de la historia previa y los sntomas del paciente: Historia Clnica a travs del interrogatorio (Anamnesis).
b) Determinar signos de enfermedad: Exploracin fsica y exploraciones complementarias.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Charlin B, et al. Teach and learn med 2000; 12:189-195

Sandhu H, Carpenter C. Ann Emerg Med 2006; 48:713-719 Sibert L, et al. BMC Med Inform Decis Mak 2005; 20:18

FIN DE LA PRESENTACIN MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN