INTROCUCCION A LA CLINICA

SEMIOLOGIA: La lógica de la medicina

Recolección de datos de la HC, inteligente ponderación interpretación y el valor particular

directo entre el médico-paciente
Rama de la medicina que ocupa la identificación de las diversas manifestaciones de
enfermedades

Se divide en:

Semiotecnia o técnica de la búsqueda del signo

La clínica propedéutica o enseñanza preparatoria
o Destinada a reunir e interpretar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico

RELACION MEDICO PACIENTE

¿Qué es? Es el eje central del desempeño profesional, en todos los profesionales de la salud

Conexión, compromiso.
A través del juramento hipocrático, humano, social, etc.
Advenimiento de la tecnología
Salud y enfermedad
Calidad de vida
Inequidad

Paradigma: Atención de la enfermedad. Biomédico-cientificista

Definir: Cuidar y aprender

Enfermedad: “Sin proyecto”, calidad de vida; Sociológico-humanista

➢ Es la circunstancia personal que interrumpe el proyecto de vida

BIOMEDICO-CIENTIFICISTA

El medico ve al paciente como una maquina y se enfoca solo en la parte que se descompuso

Ej. El paciente llega por un dolor en el hígado entonces el medico solo se enfoca en el hígado

El medico ve al paciente como el único responsable de su medicamento actual

Ej. El medico culpa a la persona con cirrosis hepática de que por su consumo del alcohol esta asi

El medico se empeña que el paciente tiene que salir adelante sin importar con que calidad de vida
va a tener.
Ej. Si se muere el paciente lo ve como un fracaso y si vive (aunque salga muy mal) es un logro

El medico es paternalista y no alternativas además de su decisión

Ej. Lo que dice el doctor es lo que se hace

PARADIGAMA SOCIOLOGICO-HUMANISTA

El medico recolecta la información de la historia clínica, se asegura que venga firmado y se

asegura de la confidencialidad

El medico habla de que el paciente no es el único culpable de la enfermedad si no también la

sociedad, mercadotecnia, el ambiente

El medico ve al paciente como un todo, habla con los familiares, etc. Trata al paciente de cómo se
siente y como se ve. Es un médico que consuela y es más empático

-El medico ve al paciente y entre los dos llegan a una solución, acepta y busca diferentes
alternativas. Deja participar al paciente

SIMULACION CLINICA EN LA ENSEÑANZA DE LA SEMIOLOGIA

Es una estrategia didáctica y evaluativa

Estudiantes de medicina alcancen determinadas competencias durante el proceso de
formación
Herramienta de la semiología clínica
Paciente sería el instrumento del aprendizaje, pero se crea un nuevo concepto al “seguridad
del paciente”
Aprendizaje colaborativo
Evaluación

Tipos de simulación:

➢ Simulación de baja fidelidad

➢ Simulación de mediana fidelidad
➢ Simulación de alta fidelidad

Competencias a desarrollar:

➢ Comunicación y la realización de la anamnesis

➢ Realización de la HC
 ➢ EF
➢ Semiotecnia adecuada
➢ Competencias técnicas
➢ Razonamiento clínico

FUNDAMENTOS DEL DIAGNOSTICO CLINICO

Inicia con el aprendizaje de la propedéutica

Propedéutica: Rama de la semiología que se encarga de reunir y explicar los signos y los síntomas
para llegar a un diagnostico

Se divide en:

➢ Estrategias para el diagnóstico clínico

➢ Paciente enfermo
➢ Objetivos y secuencia del proceso diagnostico

RECONOCER:
SINDROME

Generado por la respuesta del organismo a la enfermedad y constituido por un conjunto de

síntomas y signos

- Poca información Manifestaciones que percibe el

- Todos se parecen paciente o surgen en la anamnesis
- Pocos se curan
Manifestaciones que descubre el
medico mediante el examen físico o
estudios complementarios

Ej.

Sx de Raynaud: Las temperaturas frías o las emociones fuertes causan espasmos vasculares.
(Dedos blancos, rojos o azules)

Sx abstinencia: Conjunto de reacciones tanto físicas como mentales que sufre una persona con
adicción a una sustancia (Ansiedad, vacío emocional, sudoración excesiva, aumento del ritmo
cardiaco, rigidez muscular, etc)

Sx de CHARGE: (C) Coloboma, (H) malformaciones cardiacas, (A) atresia de coanas, (R) retraso
psicomotor y/o en el crecimiento, (G) hipoplasia de genitales, (E) malformaciones auriculares y/o
sordera.

Sx de mano de simio: Aspecto que toma la mano por lesión del nervio mediano fundamentalmente
por la atrofia de la eminencia tenar y porque la flexión de los tres primeros dedos está
dificultada (Mano de predicador, mano caída)
 ENFERMEDAD:

Alteración leve o grave del funcionamiento normal del organismo o de alguna de sus partes debida
a una causa interna o externa

- No se parecen los pacientes

- La evaluación es más o menos previsible
- Mucha información

Ej.

Enfermedad de Parkinson

Enfermedad de Lyme

Enfermedad de Crohn

Enfermedades cronicodegenerativas

SITUACIÓN

Contexto cultural, socioeconómico y psicológico en el que se encuentra el paciente con respecto al

medio

- Posición en un determinado lugar

- Disposición o estado de alguien en algo
- Situación previa, actual, determinante

ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO

4 estrategias para establecer un diagnóstico clínico

Reconocimiento del patrón: Gestalt o de forma (imágenes de reconocimiento)

Método exhaustivo: El que se recopila primero la información y estudio detallado de la HC y la EF

completos. Luego se arma la hipótesis diagnosticas

Método del algoritmo o de las ramas múltiples: Interrogatorio con preguntas automáticas,
seriadas

Método hipotético deductivo: Una lista breve de diagnóstico presuntivos y la realización de

conductas adicionales, es decir de descarte. Hipotético-deductiva

PRINCIPIOS Y SESGOS HEURÍSTICOS

Heurística: Arte de inventar o descubrir hechos valiéndose de hipótesis o principios, que, aunque no
sean verdaderos estimulan la investigación

Sesgos heurísticos: Error en el proceso del diagnsotico

- Funciona como un mecanismo mental inconsciente y en medicina sirve para la estimación de

probabilidades a partir de la experiencia previa
 - Atajos mentales

Los más comunes:

1. Representatividad: Cuando se parecen los síntomas o signos de nuestro paciente al

recuerdo que tenemos determinada enfermedad
2. Disponibilidad: La probabilidad de un evento es juzgada por la facilidad con que este se
recuerda
3. Anclaje y ajuste: Estimación inicial de la población de una enfermedad que luego se ajusta
según sus características especiales del paciente por llegar a la probabilidad final

SESGO DE REPRESENTATIVIDAD:

Desconocimiento de la probabilidad previa de las enfermedades y la comparación con experiencias

pequeñas y poco representativas

SESGO DE DISPONIBILIDAD:

La sobrestimación de la probabilidad de condiciones poco frecuentes o sesgo de rareza o de

bienestar

SESGO DE ANCLAJE Y AJUSTE:

Prestar especial atención a un dato o hallazgo inicial puede conducir a un cierre prematuro del
caso y al anclaje de un determinado diagnostico que impide buscar y ver datos adicionales que
podrían modificarlo.

EL ARTE DEL DIAGNOSTICO

Estrategias para realizar un caso clínico

1. Agregación de grupos de hallazgos en patrones: Reconocimiento de patrones y agregación

2. Selección de un eje o hallazgo fundamental: La selección de los síntomas y los signos

elegidos como eje simplifica el problema diagnostico porque lo limita

3. Generación de una lista de causas: “Lista de enfermedades”

4. Poda de la lista de las causas: Comparaciones entre los hallazgos del paciente con los
signos y síntomas de la enfermedad

5. Selección del diagnóstico clínico: En pares se elige la mejor opción

6. Validación del diagnóstico clínico: Diagnostico final que explica los hallazgos

Se tienen 2 sistemas:

➢ Sistema 1: De respuesta automática

➢ Sistema 2: De respuesta racional o analítica

• Método hipotético deductivo es el modelo mas apropiado para el proceso diagnostico

 • La principal actividad del medico es centrarse en el diagnostico de la enfermedad
sintomática

HISTORIA CLINICA

Es una narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y

presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del EF y de la elaboración intelectual
del médico y que permiten emitir un DX de la salud o enfermedad.

✓ Instituida por Hipócrates

✓ Documento médico, científico, legal, económico y humano

¿Cuándo inicia la HC?

1. Con la observación, el saludo y la atención máxima

ESTRUCTURA

1. Anamnesis:

¿Qué es? La indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y
de los antecedentes del paciente

¿Quién la realiza? El médico

¿Qué debe de tener? Un orden, sin omisiones, ni olvidos. Estar estructurada

¿Cómo se debe de realizar? En un ambiente tranquilo, sin ruidos, sin interrupciones. Algunas veces
reinterrogatorios, o interrogatorios indirectos. Llenarla con tecnicismos, mas no interrogar con
ellos.

¿Cómo se consideran los datos que nos aporta una HC? Positivos o negativos

1. 1 Datos personales:

a. Ficha bibliográfica
b. Nombre completo
c. Edad
d. Sexo
e. Estado civil
f. Religión
g. Residencia actual
h. Ocupación
i. Persona responsable
j. Grupo sanguíneo

1. 2 Motivo de consulta:

➢ La queja principal referida por el paciente no siempre es el motivo de consulta

➢ Es la portada medica de la HC, su finalidad es dar una orientación hacia el aparato o
sistema afectado y la evolución del padecimiento
➢ No incluye diagnóstico, solo síntomas o signos cardinales y su cronología
 ➢ Ej. Epigastralgia de 10 días de evolución

1. 3 Enfermedad actual y sus antecedentes

➢ Redacción precisa y en orden cronológico, dejando que el enfermo exponga libremente, sin
interrupciones, los acontecimientos tal cual ha vivo.
➢ Posteriormente interrogatorio dirigido.
➢ Describir todo lo vinculado a la enfermedad
➢ No repetir estudios innecesarios y si se han realizado con anterioridad recuperarlos
➢ Hacer hincapié en los antecedentes personales relacionados con el PA

1. 4 Antecedentes personales:

FISIOLÓGICOS:

a. Aspectos relacionados con el nacimiento, crecimiento y maduración

b. En la mujer: Ciclo menstrual, menarca, embarazos, lactancia…

PATOLÓGICOS:

a. Enfermedades de la infancia (Sarampión, rubeola, parotiditis, cartilla de vacunación)

b. Enfermedades médicas (Síntomas y diagnostico por aparatos y sistemas)
c. Antecedentes médicos (Síntomas y diagnósticos por aparatos y sistemas)
d. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos (Cirugías previas, manejo, traumatismos, perdida
de consciencia, hospitalizaciones)

DE MEDIO:

a. Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia: Ámbito geográfico y étnico

b. Casa-habitación: Habitad, servicios básicos (y su calidad), contacto con animales y
exposición a tóxicos
c. Escolaridad: Nivel de instrucción para ver como explicaremos el diagnostico
d. Ocupación: Oficio y profesión, lugar de trabajo, condiciones y horarios
e. Núcleo familiar: Fechas de nacimiento, estado civil actual, nacimiento de los hijos, numero y
edad de estos
f. Servicio militar: 18 a 20 años de edad. Obligatoria revisión médica durante el servicio
g. Hábitos: Las costumbres dan información valiosa de su personalidad y enfermedades
posibles como consecuencia de ellas
h. Alimentación: Tipo, calidad y horario de las comidas
i. Intolerancias alimentarias: Azúcares, fritangas, yema de huevo, cítricos
j. Apetito: Hiporexia, anorexia, hiporexia, apetito, hambre.
k. Catarsis intestinal: Estreñimiento, diarrea, coloración, frecuencia, síntomas acompañados
l. Diuresis: 1,5 litros/día. De acuerdo con la ingesta de líquidos. Anuria, oliguria, poliuria, polaquiria,
disuria, nicturia, incontinencia urinaria, hematuria, características de la orina, color, espuma
y olor
m. Sueño: Hipersomnia, insomnio, somnolencia
n. Bebidas alcohólicas: Abstemio, perjudicial mas de 60gr en hombres y 40gr en mujeres. Hay 3
tipos: Fermentadas, destiladas y absinticas
 o. Infusiones: Té, café y mate
p. Tabaco: Riesgo de cáncer de pulmón de 17 veces mayor que el no fumador. Cigarrillos/día o
paquetes/año
q. Drogas:
r. Medicamentos: Analgésicos, tranquilizantes, laxantes…

1. 6 Antecedentes heredofamiliares

➢ Enfermedades de trascendencia genética: Cardiovascular, neoplasias, metabólicas,

endocrinas
➢ Línea directa enfermedades que padecían y causas de fallecimiento

2. Examen físico

Se deben desarrollar aún más la observación y experimentación, las dos características básicas
de las ciencias biológicas y esto se consigue mediante el orden del examen y empleo adecuado de
las maniobras exploratorias especificas

¿Dónde se realiza? EN un ambiente iluminado, tranquilo y silenciosos, no hay límite de tiempo

¿Cómo se realiza? El enfermo estará acostado, con una almohada, sin ropas, pero cubierto,
medico situado a la derecha del paciente, sentado con comodidad y se pondrá cuando lo requiera

✓ Inspección
✓ Palpación
✓ Percusión
✓ Auscultación

Recordar:

• Examen de general a particular

• Peso y talla para no omitirlo
• Evaluar la SV
• Nota: en abdomen puede variar la secuencia de la Ef

Impresión general:

Nivel de consciencia: Vigila, somnolencia, estupor, coma

Orientación temporespacial: Tiempo lugar y persona

Actitud o postura: “Actitud compuesta”

Decúbito: Decúbito dorsal, ventral, lateral derecho o izquierdo. Indiferente o preferencial

Habito constitucional: Mediolineo (atlético), longilíneo (asténico), brevilineo (pícnico). Chvostek

(Características de un padecimiento)

Facies: Facies compuesta. Jugador de póker (parkinsonismo), cara de luna (Síndrome de Cushing)

Estado de nutrición y de hidratación: Estudios inmunológicos, exámenes de laboratorio, signo de

pliegue, fóvea o godet.
Sistema tegumentario: Cambios de coloración, atrofia, revisión de faneras, canicie, calvicie, vallo
pubiano, pigmentaciones, etc.

Sistema celular subcutánea: Edema, nódulos, tofos gotosos, lipomas, quistes, etc

Sistema linfático: Los grupos cardinales más accesibles son los submaxilares, de la cadena
carotidea en el cuello, supraclaviculares, axilares, epitrocleares e inguinales

Sistema venoso superficial: Se inspecciona el trayecto de las venas superficiales, búsqueda de

dilataciones, trombosis y signos de inflamación

Sistema osteoarticulomuscular: Huesos, articulaciones, músculos, valorar tono, fuerza, trofismo,

movimiento, etc.

a. Cabeza: Diámetros longitudinales y transversos, anexos, implantaciones y dentadura

b. Cuello: Simetría, tumoraciones, edema, latidos, ingurgitación yugular, fistulas, motilidad
activa o pasiva, auscultación
c. Tórax: Aparato respiratorio y circulatorio, tórax piriforme, tórax en cadena, tórax en
tonel, asimetría y agregados

Aparato respiratorio: Inspección: Tipo respiratorio

Frecuencia respiratoria (Taquipnea o bradipnea)

Profundidad respiratoria (Hipopnea, batipnea)

• Palpación: Temperatura, nódulos y puntos dolorosos, expansión de los vértices y bases

pulmonares, elasticidad del tórax y las vibraciones
• Percusión: Presencia de sonoridad, matidez o submatidez en distintas regiones
• Auscultación: Ruidos respiratorios normales en las distintas regiones y de ruidos agregados.
Auscultación de la voz

Aparato circulatorio: Inspección: Latidos localizados y generalizados

• Palpación: Maniobras
• Percusión: poca aplicación practica
• Auscultación: Rs normales y patológicos, silenciosos y soplos
• Examen de pulsos periféricos
• TA

Abdomen: Aparato digestivo y genitourinario

• Inspección: Forma y simetría, cicatrices, circulación colateral y latidos

• Palpación: Mano de escultor de Merlo, tono, tensión, trofismo, presencia de hernias
• Profunda: Vísceras huecas y órganos solidos
• Percusión: Ascitis
• Auscultación: Ausencia o presencia de ruidos hidroaéreos y soplos

Aspecto genital: Inspección: Genitales externos:

• Tacto rectal próstata

• Tacto vaginal en mujeres
Sistema nervioso:

Motilidad activa (Fuerza muscular y reflejos), pasiva (tono y trofismo), la marcha, sensibilidad
superficial y profunda, la coordinación estética y dinámica. PC

3. Resumen semiológico

Constituido por los datos positivos de la anamnesis y la EF, cumple 2 funciones: Una HC y base
para condiciones diagnosticas

4. Consideraciones diagnosticas

Se integran síndromes, sobre la base de estos se realizan diagnósticos diferenciales, uno o más
diagnósticos presuntivos para llegar al definitivos

➢ Base para la toma de decisiones diagnosticas y terapéuticas. Optimiza evaluaciones de

costo.
a. Evolución diaria
• Evaluar la evolución del paciente de forma diría y se considera:
o Cambios en EF
o Resultado de exámenes complementarios
o Informes de la IC de los especialistas
o Informe de tratamiento instituido, resultados, modificaciones y
presentación de acciones adversas
o Evolución general de la sintomatología que motivo la consulta o el
internamiento del paciente o que aparece durante esta
b. Epicrisis

Momento culminante de la HC, se confecciona el alta o el fallecimiento del paciente

• Se consignan los datos del paciente, antecedentes patológicos relevantes y la signo-

sintomatología que motivo su intención
• Los diagnósticos diferenciales que se plantearon
• Los exámenes complementarios
• Tratamiento instituido y resultados obtenidos
• La evolución del enfermo, su estado en el momento de alta, los problemas diagnósticos
terapéuticos pendientes
• Diagnostico de alta, el pronóstico, la terapéutica posalta, su seguimiento
SIGUIENTE CAPITULO (SEGUIMOS ARREGLANDO EL APUNTE)

SISTEMA DESCENDENTE INHIBIDOR DEL DOLOR

-Activado por estimulos, como el estrés agudo, la enfermedad que provoca el dolor, el
comportamiento acognitivo, y el mismo dolor espontaneo o experimental

Áreas estimuladas eléctricamente como la corteza somatosensitiva, la sustancia gris

periventricular, el tálamo, el hipotálamo

CLASIFICACION DEL DOLOR:

Distensión: Espontanea o experimental es el estudio algogpenico de las vísceras que mas se ha

estudiado

Isquemia: Puede extenderse a otro órgano como el musculo estriado y el intestino

Inflamación: Observacion clínica es frecuente. Diversos órganos se tornan dolorosos

CUADRO AZUL DE DOLOR

DOLOR NEUROPATICO

Características:

En algunos pacientes es permanente y en otros intermitente, tiene llamaradas o episodios de

dolor intenso y de larga duración

Nervio, plexo y raíz son dolor neuropático

Lesión de vías nerviosas en una región determinada (dolor con un déficit para otros tipos de
sensibilidad)

Puede ser lesión nerviosa evidente como: dolor fantasma, neuralgia, posherpética, toracotomía o
inaparente o desproporcionada con la intensidad del dolor

Funcionan los psicofármacos, los AINES NO FUNCIONAN

Compresión

Extensión de la extremidad

• Distrofia simpática refleja (Sx de dolor regional de tipo 1

(Alteración de pie, musculo o hueso, involucra al simpático y lo reflejos se ven afectados)
1. Alodinia mecánica y térmica (estimulo inofensivo se vuelve agresivo como una caricia)
2. Hiperalgesia mecánica y térmica (aumento de la facilidad de sensibilidad al dolor
3. Hiperpatia (Daño establecido de plexo, nervio y raíz)

(aprender característica y enfermedades como las hernias de disco)

DOLOR PSICOLOGICO O FUNCIONAL

-No tienen sustrato estructural evidente

-Hipocondriaco

-SII de la simulación y crisis conversivas

SEMIOLOGIA DEL DOLOR:

Antigüedad ¿Hace cuánto?

Dolor aguado: menos de 2 semanas

Dolor crónico: Mas de dos semanas o meses (cefaleas y lumbalgias)

No siemrpe es seguido de un dolor agudo ya ue son difrentes en lo pato genico

Velocidad de instalacion

-instauracion subita (trombosis, embolia)

-Rotura de vísceras (embarazo ectopico o perforación de vísceras huecas)

-Los de aparcicion gradual por: Inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores

Localización ¿Dónde se localiza?

-Mas precisos en las extremidades

-Complejo en el cráneo, cuello, torax, abdomen y raquis

-En toras: Origen coronario, áortico, esofágico y pleuropulmonar

- La caja torácica puede dar origen a dolores tipo somatico, provenientes de lediones cutáneas,
subcutáneas, mamarias, musculares, aponeuróticas, nerviosas, cartilaginosas, óseas,
articulaciones o pleurales

-Dolores psicológenicos sin sustrato anatomico

EN ABDOMEN:

Dolor visceral: Limites imprecisos, en LM o ambos lados esta, no hay contractura de la pared
abdominal, paciente inquieto, compresión puede mitigar el dolor, moviminetos no lo agravan

Dolor parietal: Originario en estructuras superficiales, características precisas de dolor somático

Ejmplo peritonitis

Moviminetos minimos agravan el dolor

Paciente se presenta inmóvil

EN REGION LUMBAR:

-Lumbalgias

-Busca presencia de déficit neurológico y ciatalgia

-Causas importantes de lumbalgia como: Genitourinarias, GI, retroperitoneales, disección de

aneurisma de la aorta abdominal

-Dolor somático y visceral

Irradiación o propagación: Escala del 1-10

-Un dolor puede quedar circunscrito a su sitio de origen o extenderse a mas regiones

Carácter ¿Tiene otro síntoma?

Intensidad ¿Escala del 1-10?

Atenuación o agravación ¿Qué medicamentos a tomado? ¿Qué le alivia y que agrava su dolor?