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    Historia Clínica

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    Maryuri Landi
    El paciente de 48 años fue ingresado hace dos años a una casa hogar luego de sufrir una caída que le causó una pérdida de conciencia por más de diez minutos. Presenta cambios en su conducta y fue remitido para una evaluación. El examen físico no mostró anomalías significativas excepto por la presencia de sarro dental. Se recomienda realizar exámenes adicionales como de glucosa y perfil lipídico, una limpieza dental y consultas con neurólogo y médico tratante para revisar su medicación.

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    El paciente de 48 años fue ingresado hace dos años a una casa hogar luego de sufrir una caída que le causó una pérdida de conciencia por más de diez minutos. Presenta cambios en su conducta y fue remitido para una evaluación. El examen físico no mostró anomalías significativas excepto por la presencia de sarro dental. Se recomienda realizar exámenes adicionales como de glucosa y perfil lipídico, una limpieza dental y consultas con neurólogo y médico tratante para revisar su medicación.

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    Historia clínica

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    HISTORIA CLNICA 1.

    - DATOS CLINICOS Nombre: Andres Edad: 48 aos Genero: masculino Raza: Mestiza Estado civil: Profesin: Lugar de nacimiento: Loja Residencias ocasionales Residencia habitual : Loja. Ingreso hace dos aos Direccin: Avenida Salvador Bustamante Celi Telefono: Instruccin: Tipo de sangre: Religin :catlico Fecha de ingreso: 7 de noviembre 2.- MOTIVO DE CONSULTA Cambios en la conducta 3.- ENFERMEDAD ACTUAL Hermana Casa Hogar Santa Teresita refiere que el paciente sufri un cada desde su propia altura impactando su cabeza sobre superficie dura luego de lo cual presento perdida de la conciencia por mas de diez minutos siendo trasladada a casa de salud donde le realizan estudios complementarios. 4.- REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS APARATO RESPIRATORIO - Disnea, cianosis, tos, expectoracin, hemoptisis: no refiere APARATO CIRCULATORIO - Palpitaciones, edema-ascitis, sincopes y lipotimias, palidez o rubicundez, dolor de esfuerzo en las piernas: no refiere APARATO DIGESTIVO BOCA: - Trastornos de la masticacin , secrecin salival: no refiere - Halitosis : refiere ESOFAGO: Disfagia, odinofagia, pirosis , regurgitacin: no refiere ESTOMAGO Y DUODENO: nausea, vomito hematemesis, acidismo, aerofagia , eructos , hipo: no refiere YEYUNO ILEON Y COLON :

    Diarrea estreimiento melenas meteorismo caractersticas fsicas de las heces: no refiere SIGMA RECTO Y ANO: Tenesmo: no refiere HIGADO Y VIAS BILIARES Ictericia, acolia, coluria: no refiere BAZO: Pezantes en hipocondrio derecho: no refiere APARATO UROGENITAL URINARIO: Volumen urinario, ritmo y frecuencia urinaria, disuria, tenesmo vesical , incontinencia ,enuresis: no refiere GENITAL MASCULINO: La libido, la potencia, trastornos del acto sexual, eyaculacin : no refiere SISTEMA ENDOCRINO Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo, cambios en el color de la piel y mucosa , pelo: cantidad y disposicin, sudor, percepcin de la temperatura ambiental, temblores, contracturas musculares, fuerza muscular, sed, cambios cualitativos y cuantitavos en la dieta: no refiere NERVIOSO: Disestesias o parestesias, convulsiones, paralisis, trastornos de la conciencia, sueo, memoria , cambios de carcter: no refiere LOCOMOTOR: Tumefaccion articular, motilidad aricular, ruidos articulares: no refiere APARATO OCULAR: Acuidad visual , escotomas, visin de colore, nictalopa, ardor ocular, lagrimeo: no refiere FOSAS NASALES Y PARANASALES obstruccin, secreciones, epistaxis, olfaccin: no refiere APARATO AUDITIVO Secreciones, audicin: no refiere 5.- HISTORIA PASADA PATOLOGICA -Clnicos: ninguno - Quirrgicas: ninguno - Alergias: no - Trasfusiones: no HISTORIA PASADA NO PATOLGICA Alimentacin: 3v/da Miccin: 4v/da Deposicin: 3v/da Alcohol: no Tabaco: no Medicacin: desde hace dos aos atemperator y alapryl HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL Hermana de Casa Hogar Santa Teresita refiere que el paciente llego hace 2 aos a vivir con ellos.

    EXAMEN FISICO 1. SIGNOS VITALES Estatura:1,65 cm Peso: 64 Kg IMC: 23 Pulso: 64 Tension Arterial: 100/60 mm Hg Temperatura:38C Frecuencia cardiaca : 63 Frecuencia respiratoria: 16 Biotipo constitucional: atltico Posicin y actitud: ambulatorio 2.-EXAMEN SOMATICO GENERAL Examen de conciencia: Paciente intranquilo, orientado en tiempo, espacio y persona Marcha: Piel: turgencia y elasticidad conservada Faneras: pelo implantacin y distribucin normal Facies: Psicoexpresivo: intranquilo Psomatoexpresivo: normal 3.-EXAMEN FISICO REGIONAL CABEZA: Posicin: normal Volumen y forma: normoceflica, simtrica Movimientos: movilidad conservada Cuero cabelludo: implantacin normal, presencia de canas Frente: Sin patologas, presencia de arrugas propias de la edad OJOS: Parpados: sin patologa Conjuntiva: rosada, hmedas Globo ocular: Tensin: normal Situacin: normal Movimientos oculares: sin patologas Esclertica: sin patologa La cornea: redonda, brillante, trasparente La pupila y el iris: pupilas isocoricas fotoreactivas NARIZ: Forma, tamao: normal Dolor , obstruccin, Secreciones, Epistaxis: no presenta Olfaccin: normal Fosas nasales permeables Senos paranasales: no dolorosos BOCA:

    Labios: Color, forma, tamao: normal Mucosa de los carrillos y encas: Dientes: Prtesis dental: no Nmero de piezas dentales: 32 Adems presencia de sarro. OIDO: Dolor: no presenta Secreciones: sin patologa Trastornos de la audicin: sin patologa Zumbido y vrtigo: no presenta Conducto auditivo externo: sin patologa CUELLO Forma: largo Movimientos: movilidad conservada Fosas supraesternales y supraclaviculares: normal Piel: su color guarda relacin con el resto del cuerpo Msculos: contraccin normal Ganglios cervicales: no se palpa adenopatas Venas yugulares: no hay ingurgitacin venosa Glndula Tiroides: se palpa de tamao normal TRAX Pared Torcica: Piel: no presenta fistulas, ni cicatrices su color guarda relacin con el resto del cuerpo Tejido clulas subcutneo y musculos: sin patologa Edeme: no presenta Forma: simtrico Volumen: normal Tamao: normal PALPACIN: Expansibilidad pulmonar normal PERCUSIN : Sonoridad pulmonar normal AUSCULTACIN: Murmullo vesicular conservado Examenes complementarios: Glucosa 102 mg/dl Saturacin: 90

    Sugerencias: - Realizar examen de glucosa en ayunas, luego del desayuno, hemoglobina glicosilada, perfil lipdico - Realizar limpieza dental y revisin de piezas dentales. - Interconsulta con neurlogo - Debido a que la medicacin prescrita le estn dando al paciente desde hace dos aos debera tener interconsulta debido a que el tratamiento deban revisarlo por los efectos secundarios que tiene cada uno de ellos

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