Universidad de Aquino Bolivia

Udabol
Facultad de ciencias de la
salud
Medicina

HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
Presentacion De Historia

MATERIA:
GASTROENTEROLOGIA
DOCENTE:
Dr. WALTER SULLCA CLAROS
ESTUDIANTES:
Guzmn Coaquira Eva
Ramrez Rojas Hans
Sols Jimnez Jheymi
Valencia Rojas Gary
Cochabamba - Bolivia
1

DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS

DEDICAMOS nuestro trabajo a nuestro docente Dr Walter

Sullca Claros, gracias por su tiempo, por su apoyo as como
por la sabidura que me transmitieron en el desarrollo de las
actividades acadmicas programadas para el semestre, por
haber guiado el desarrollo de este trabajo y llegar a la
culminacin del mismo.

AGRADECEMOS a nuestros padres por darnos la mejor

educacin y ensearnos que todas las cosas hay que
valorarlas, trabajarlas y luchar para lograr los objetivos de la
vida.

Un agradecimiento especial al Doctor Walter Sullca Claros,

por la colaboracin, paciencia, apoyo y sobre todo por esa
gran amistad que nos brind y nos brinda, por escucharnos y
aconsejarnos siempre.

HDA - GASTROENTEROLOGIA

Pgina 2

CONTENIDO
1.

INTRODUCCION................................................................................................... 4

2.

CAPITULO I.......................................................................................................... 5
A.

Planteamiento Del Problema................................................................................5

B.

Objetivo............................................................................................................. 5

3.

CAPITULO II......................................................................................................... 6
1.

HIISTORIA CLINICA........................................................................................... 6

2.

MARCO TEORICO.............................................................................................. 9
A.

DEFINICIN................................................................................................... 9

B.

ETIOLOGA.................................................................................................. 10

C. MANIFESTACIONES CLNICAS......................................................................14
D. PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO.................................................................14
E.

TRATAMIENTO............................................................................................. 17

F.

PRONSTICO.............................................................................................. 19

G. ALGORITMOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA........................................23

......................................................................................................................... 24
H. DISCUSION................................................................................................. 25
I.
4.

CONCLUSIONES.......................................................................................... 28

CAPITULO III...................................................................................................... 29
A.

RESMEN....................................................................................................... 29

B.

ANEXOS......................................................................................................... 30

1.

INTRODUCCION

HDA - GASTROENTEROLOGIA

Pgina 3

La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) es un problema frecuente de salud en el mundo y es

considerada como causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etreos, la
mortalidad oscila entre un 8 y 14% a pesar de los notables avances en el diagnstico y
tratamiento no se observ una reduccin sustancial de la mortalidad en los ltimos 50 aos,
probablemente este hecho refleje la mayor edad de los enfermos que sufren HDA y la
frecuente existencia de patologas intercurrentes, factores que contribuyen de manera
desfavorable en la evolucin. De forma global, la enfermedad ulcerosa sigue siendo la
principal etiologa de HDA.
En los pases occidentales la HDA se reporta entre 100 y 150 casos por cada 100 000
habitantes al ao y representa un 4% de los ingresos hospitalarios urgentes. La explicacin de
este hecho se basa en que la mortalidad por esta enfermedad se asocia a un grupo de
factores que se manifiestan de diferentes formas en cada enfermo y que tienen una conocida
capacidad de lesionar al tubo digestivo. En una persona sana y menor de 60 aos, la
mortalidad es inferior al 1%, mientras que las personas mayores de 60 aos representan,
entre el 35 y 45% de todos los casos de HDA. En la mayora de los casos la HDA se presenta
de forma aguda y con importantes repercusiones sistmicas, por lo que obliga a adoptar
medidas urgentes para estabilizar a los pacientes y permitir efectuar un tratamiento especfico
adecuado.
Numerosos estudios identifican diversos factores con valor pronstico de mortalidad en
pacientes con HDA, entre los que cabe destacar la aparicin de recidiva hemorrgica durante
el mismo episodio. Existen algunos que son comunes para la mortalidad y para la recidiva.
Todo ello ha estimulado la confeccin de ndices pronsticos, en los que se combinan un
nmero determinado de variables con un valor predictivo que se demuestra individualmente.
En nuestro pas la mortalidad por la misma no ha variado sustancialmente, comportndose de
forma similar al resto del mundo, por lo que representa un relevante problema de salud.
La

presente investigacin se

realiza

para

lograr

un

mayor conocimiento sobre

el comportamiento y el pronstico de la HDA por lcera gstrica o duodenal en la poblacin,

una patologa que a pesar de que ha sido estudiada desde diversas pticas y es considerada
una urgencia mdica en ciruga, tiene una elevada incidencia de morbilidad y mortalidad en los
pacientes en los cuales se presenta.

2.

CAPITULO I
A.

Planteamiento Del Problema

HDA - GASTROENTEROLOGIA

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Determinar la etiologa de hemorragia digestiva alta tanto el diagnostico como el

tratamiento y describir las manifestaciones clnicas de esta patologa.

B.

Objetivo

Objetivos Generales
Describir la etiopatologia de hemorragia digestiva alta, y el tratamiento a seguir.
Objetivos especficos
Determinar la etiologa de hemorragia digestiva alta
Describir la sintomatologa y tratarla
Buscar diagnsticos diferenciales

3.

CAPITULO II
1.

HIISTORIA CLINICA

1) DATOS ESTADSTICOS:
Nombre: Gregoria Rojas Vidal
Edad: 73 aos
HDA - GASTROENTEROLOGIA

Ocupacin: Labores de casa

Estado Civil: Viuda
Pgina 5

Fecha de nacimiento:27/11/1941
Sexo: Femenino
Residencia: Aran
Procedencia: Aran
2) FUENTE DE LA HISTORIA:

Religin: Catlica
Fecha de internacin: 16/09/15
Nacionalidad: boliviana
Grado De Instruccin: 2 de primaria

La propia paciente que merece la confianza.

3) MOTIVO DE CONSULTA:
Vmitos, dolor abdominal
4) ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 73 aos de edad referida de aran, llega al servicio de emergencias por presentar
cuadro clnico de aproximadamente 10 horas de evolucin caracterizado por presentar
deposiciones en posos de color caf en 3 oportunidades, acompaado de dolor abdominal en
mesogastrio, y hematemesis que fueron en 3 oportunidades
5) ANTECEDENTES PERSONALES:
a) No Patolgicos:
- Vivienda: casa de adobe no revocado, y cuenta con todos los servicios bsicos
- Alimentacin: Variada en carbohidratos
- Hbitos y Costumbres: Refiere consumir bebidas alcohlicas (Guarapo) 1 vez cada 2 meses
aproximadamente.
- Deportes y Pasatiempo: No refiere
- Descanso: 8 horas aproximadamente
- Prtesis: no refiere
-

b) Patolgicos:
Enferm. Niez: no refiere
Enferm. Adulto: Gastritis
Hospitalizaciones: no refiere anteriormente
Antec. Traumticos: no refiere
Antecedentes Qx: no refiere
Alergias: no refiere

6) ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
- Padre: falleci muerte desconocida
- Madre: falleci muerte desconocida
- Hijos: tiene 3 hijos dos mujeres y un hombre aparentemente sanos
- Esposo(A): falleci muerte desconocida
- Hermanos: 2 hermanas fallecidas y un hombre aparentemente sano
7) ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
- Menarca: 12 aos aproximadamente
- Ciclo Menstrual: desconoce
- IVSA: 18 aos aproximadamente.
- Anticonceptivos:
x SI
NO
Tipo: mtodo del calendario
- Gestaciones: 3
Partos: 3 Abortos: 0
Cesreas: 0
HDA - GASTROENTEROLOGIA

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Cirugas Ginecolgicas: no refiere

8) REVISIN POR SISTEMAS

a. REVISIN GENERAL: paciente se encuentra con un buen apetito y con ganas de irse.
b. REVISIN ESPECFICO:
- SNC: Sin particularidad
- SCP: Sin particularidad
- SGI: Referente a la enfermedad actual
- SGU: Sin particularidad
- SME: Sin particularidad
9) EX. FISICO GENERAL:
Impresin general: paciente en regular estado de salud, de facie plida, se encuentra en una
posicin de cubito dorsal activo, orientado en tiempo, espacio y persona
10)

Signos Vitales:
PA: 130/90 mmHg
FR: 22
T: 36.4
Pulso: 93
Saturacin de oxigeno: 87 %.

FC: 92

EX. FSICO REGIONAL:

-

Cabeza: normocfalo, con buena implantacin pilosa de color castao oscuro sin presencia de
lesiones ni escoriaciones .

Ojos: ojos simtricos mucosa hmeda pupilas fotorreactivas, pestaas con buena
implantacin pilosa.
Nariz: ambas fosas nasales permeables sin desviacin de tabique
Odos: pabelln auricular simtrico con una buena implantacin buena coloracin y sin
presencia de lesiones y con buena audicin.

Orofaringe: Mucosa oral humeda sin presencia de lesiones

Cuello: a la inspeccin cilndrico, simtrico, sin presencia de lesiones.

Trax: Elasticidad y expansibilidad conservados, movimientos respiratorios conservados

Corazn: Ritmo regular normofoneticos, no se auscultan soplos patolgicos.

Pulmn: Se auscultan murmullo vesicular conservado.

Abdomen: Semigloboso a expensa de tejido adiposo, RHA(*), blando depresible doloroso a la
palpacin profunda en region mesograstrio y epigastrio de intensidad moderada de tipo
opresivo.
11. IMPRESIN DIAGNOSTICA

Dx: Hemorragia Digestiva Alta

12. CONDUCTA
HDA - GASTROENTEROLOGIA

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Internacin
Laboratorios:
Hemograma
Glicemia
TP TPT
Urea
Creatinina
Amilasa
Fosfatasa alcalina
Transaminasas
Grupo Factor RH
Exmenes de Gabinete:
Ecografa Abdominal

2.

MARCO TEORICO

A. DEFINICIN
La hemorragia digestiva alta (HDA), podemos definirla como toda prdida de sangre originada
en el tracto digestivo superior, entre regin faringoesofgica y ngulo de Treitz, de una
intensidad suficiente como para que se manifieste por hematemesis y/o melenas.
En este concepto se incluyen tambin aquellas hemorragias de los rganos vecinos, que
drenan su sangrado a esta parte del tubo digestivo, bien por orificios naturales, como en el
caso de las hemorragias del rbol biliar o conductos pancreticos, bien por orificios
patolgicos, como en las fstulas aortodigestiva. Algunos pacientes con HDA van a debutar
con prdidas de sangre roja por heces (rectorragia o hematoquecia), debido a la intensidad de
la hemorragia y/o rapidez del trnsito. Asimismo, otro grupo de pacientes con prdidas
importantes de sangre por una HDA, se manifestarn inicialmente por un cuadro de mareos,
debilidad general, hipotensin e incluso shock, sin evidencia de hematemesis ni melenas; en
un paciente con esas caractersticas se debe sospechar una HDA, y realizarle un tacto rectal,
as como introducirle una sonda nasogstrica, buscando la presencia de restos de sangre en
el tubo digestivo.

HDA - GASTROENTEROLOGIA

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La hematemesis es el vmito de sangre. El color del contenido vomitado depender del

tiempo transcurrido desde el inicio de la hemorragia hasta el momento de la hematemesis. Si
se produce pronto ser de color rojo brillante, pero si ha permanecido mucho tiempo en la
cavidad gstrica el material hemtico se habr oxidado por el contenido cido gstrico y ser
de color rojo oscuro o negro, adoptando con frecuencia en esos casos el aspecto tpico de
posos de caf.
La melena es la deposicin de color negro, brillante y adherente. Ello se debe a la presencia
de sangre oxidada en su paso a lo largo del intestino delgado y colon. Pequeas cantidades
de sangre (100 ml), son capaces de producir heces melnicas. Tambin pueden manifestarse
como melenas, las hemorragias de lesiones situadas distalmente al ngulo de Treitz, en
yeyuno, leon e incluso en colon.

B. ETIOLOGA
Aunque las HDA suelen manifestarse en forma de hematemesis y/o melenas, y las
hemorragias digestivas bajas (HDB) como hematoquecia o rectorragia, la interpretacin de
estas manifestaciones no siempre es fcil, y hasta en un 10% de situaciones puede ser difcil
distinguir entre HDA y HDB por los datos proporcionados por la historia clnica y la exploracin
fsica. Y as, cuando la hematoquecia se acompaa de inestabilidad hemodinmica, es
prudente realizar endoscopia alta como primer paso en el diagnstico.
Asimismo, algunos pacientes con epistaxis o hemoptisis degluten la sangre que
posteriormente vomitarn, y se prestar a confusin interpretativa. Ante la duda, lo mejor es
hacer una endoscopia alta.
La historia clnica y la exploracin fsica ante un paciente con HDA deben ser meticulosas,
tendentes, por una parte, a aproximarnos al diagnstico etiolgico, y, por otra, a evaluar la
situacin hemodinmica del paciente e instaurar las primeras medidas teraputicas. Para ello
es importante conocer las caractersticas del sangrado, as como la historia digestiva reciente
y pasada. Es necesario conocer si hay otras enfermedades asociadas, o antecedentes de
ciruga digestiva o vascular abdominal, o de teraputica endoscpica. La ingesta reciente de
medicamentes, sobre todo de AINE, anticoagulantes o antiagregantes, debe ser investigada.
HDA - GASTROENTEROLOGIA

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La exploracin fsica debe ser cuidadosa, evaluando la situacin hemodinmica por medio de
TA, FC, cambios posturales, y circulacin perifrica. Es imprescindible una exploracin
abdominal y anorrectal meticulosas. A todo paciente con HDA se le debe pedir hemograma
completo, electrlitos, urea, creatinina y estudio de coagulacin, sangre cruzada para eventual
transfusin. Adems, es conveniente efectuar electrocardiograma.
Las HDA pueden ser debidas a muy diferentes procesos, aunque la experiencia nos dice que
la gran mayora van a ser secundarias a un nmero muy concreto de lesiones, que
enumeramos a continuacin segn la frecuencia de cada una:
- Ulcera Pptica, Gstrica o Duodenal.

- Tumores.

- Varices Esofagogstricas.

- Desgarros de Mallory-Weiss.

- Lesiones Agudas de la Mucosa

Gstrica.

lcera Pptica. Las lceras ppticas son responsables de entre el 40 y el 50% de todas
las HDA. En muchas series, es ms alta la incidencia de lceras duodenales sangrantes
que de lceras gstricas, pero en algunas reas en que la tasa de poblacin rural es alta,
parece invertirse esa situacin, como sucede en nuestro medio. Muchas de las lceras
sangrantes no haban sido diagnosticas previamente al accidente hemorrgico, por lo que
la ausencia de sntomas no debe hacernos descartar nunca esta etiologa. La ingesta
previa de AINE se documenta en el 20-50% de los casos de HDA secundarias a lcera
pptica, lo cual no es sinnimo de que el AINE sea el agente etiolgico de la lcera. Por
ello, en estos pacientes deberemos comportarnos como ante los dems ulcerosos y
estudiar la posible relacin con Helicobacter pylori, descartando, asimismo, la existencia

de malignidad.
Varices Esofagogstricas. La HDA secundaria a la rotura de varices esofagogstricas es
la ms grave de todas las situaciones, con una tasa de mortalidad del 30% dentro de los
treinta das siguientes al primer accidente hemorrgico en muchas de las series. La
incidencia de hemorragias varicosas no es despreciable, ya que se sita entre el 10 y el
22%. Es ms frecuente en las reas con alto consumo de alcohol. Las diferentes
morbilidad y mortalidad de las HDA varicosas y las no varicosas, hacen que su manejo se
estudie de forma separada en todos los libros y tratados de la especialidad, como tambin
haremos nosotros.

HDA - GASTROENTEROLOGIA

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Lesiones Agudas de la Mucosa Gstrica (LAMG). Con este trmino, se conoce a una
serie de lesiones superficiales y agudas del estmago que habitualmente, pero no
siempre, producen HDA. En realidad seran LAMG todas las lesiones gstricas que,
dentro del concepto clsico de las erosiones, sean agudas. Por ello, algunos autores
hablan de gastritis hemorrgico-erosiva para referirse a este grupo lesionar que tan
frecuentemente causa HDA. Las LAMG, casi siempre son secundarias al estrs o al
consumo de AINE. En el duodeno tambin pueden verse este tipo de lesiones agudas
como causantes de HDA, teniendo ade- ms la misma etiopatogenia que en el estmago.
La lesin aguda mucosa sangrante ms habitual del esfago, es la llamada esofagitis
hemorrgica, caracterizada por mltiples erosiones hemorrgicas superficiales, y que
habitualmente es secundaria a la agresin de la mucosa esofgica secundaria a vmitos

reiterados.
Tumores. Una causa frecuente de HDA son los tumores del tracto digestivo superior, tanto
benignos como malignos. Suelen ser ms graves las hemorragias producidas por los
tumores benignos submucosos ulcerados, como algunos leiomiomas, que incluso pueden

requerir ciruga urgente.

Sndrome de Mallory-Weiss. Se llama as a los desgarros longitudinales de la regin de
la unin esofagogstrica, en general hacia la cara posterior, que aparecen en un paciente
con crisis de vmitos.

El sndrome se describi en pacientes alcohlicos que se

provocaban el vmito para continuar bebiendo. Por extensin, hoy se habla de sndrome
de Mallory-Weiss siempre que una HDA es causada por desgarros, secundarios al vmito,
de la unin esofagogstrica, independientemente de si el paciente es o no bebedor. Es
una causa frecuente de HDA, entre un 2 y un 7% segn las diferentes series, y tiene una
mortalidad cercana al 5%. Endoscpicamente se localizan en la unin esofagogstrica, o
en un margen de 2 cm por en- cima o por debajo de la misma. Suelen ser lesiones de tipo

longitudinal, ms o menos profundas, y en ocasiones presentan un cogulo centinela.

Otras causas de HDA. Hay, por supuesto, ms causas etiolgicas de las HDA, que,
aunque pueden poner en peligro la vida de los pacientes, son bastante menos frecuentes
que las comentadas hasta aqu. Citaremos a la esofagitis por reflujo, que en algunas
series es responsable de hasta el 3% de los casos, a las malformaciones vasculares, tanto
congnitas como adquiridas, entre las que merecen especial mencin la enfermedad de
Rendu-Osler, la enfermedad de Dieulafoy, y las ectasias vasculares gastroduodenales,
aso- ciadas o no a la hipertensin portal. Tambin deben ser citadas las HDA secundarias
a procedimientos endoscpicos previos, como polipectoma, esfinterotoma, e incluso
toma de biopsias en paciente con coagulacin alterada.

HDA - GASTROENTEROLOGIA

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TABLA 1. PRINCIPALES CAUSAS DE HDA.

lcera Duodenal
lcera Gstrica
Varices Esofagogstricas
Lesiones Agudas de la Mucosa Gstrica
Sndrome de Mallory-Weiss
Esofagitis por Reflujo

20-30%
15-25%
10-20%
12-18%
2-7%
1-3%

Otras Lesiones

8-12%

C. MANIFESTACIONES CLNICAS

Hematemesis (sangre roja o posos).

Melenas.
Hipotensin.
Taquicardia.
Nuseas y Vmitos.
Dolor abdominal.
Sudoracin.
Agitacin,
Nerviosismo, ansiedad.
Anemia.
Palidez de piel y mucosas.

D. PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
Endoscopia Digestiva Alta. Una vez confirmada la existencia de HDA, la piedra angular
para el diagnstico etiolgico, y para la teraputica, es la endoscopia digestiva alta, tcnica
que se realizar cuanto antes. En funcin de los medios propios, la endoscopia urgente puede
hacerse de forma inmediata al ingreso, una vez lograda la estabilizacin hemodinmica, o
demorarse unas horas (urgencia diferida). En este ltimo supuesto, es aconsejable no dejar
pasar ms de 6-8 horas desde el ingreso, pues la interpretacin endoscpica puede verse
alterada con el tiempo. La endoscopia de urgencia va a proporcionar un diagnstico etiolgico
en un porcentaje alto de HDA, que oscila en diversas series entre el 90-94 %.
El paciente con HDA no requiere, por lo general, el lavado de la cavidad gstrica, a pesar de
ser preconizado por muchas de las publicaciones al respecto. El lavado gstrico solo es til
en muy contadas ocasiones.

En la mayora de las ocasiones, el diagnstico se har

fcilmente sin necesidad de lavado gstrico, el cual se puede realizar mal en algunos servicios
de urgencia y acabar siendo un motivo de confusin diagnstica, por las lesiones traumticas
que se pueden provocar. Lo que s es imprescindible, para realizar la endoscopia, es que el
paciente presente un mnimo de estabilidad hemodinmica, en evitacin de complicaciones
HDA - GASTROENTEROLOGIA

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indeseables. Por ello, los pacientes en shock debern ser remontados previamente. En los
pacientes de las unidades de cuidados intensivos es habitual la prctica de la endoscopia con
el paciente intubado y con respirador mecnico; esto no debe suponer ningn impedimento
especial.
Una buena exploracin de urgencia exige una revisin completa de todo el tracto digestivo
superior, ya que la posibilidad de encontrar varios puntos sangrantes a distintos niveles no es
rara. Hasta un 7% de los pacientes pueden sangrar por ms de una lesin. Bien es cierto, que
la existencia de varias lesiones sangrantes en el mismo enfermo guarda cierta lgica
fisiopatolgica, como es el sangrado al mismo tiempo por lesiones agudas gstricas y
duodenales, o por varices y lesiones agudas de la mucosa gstrica... Pero, tambin es
importante el explorar todo el tracto digestivo superior, por el hecho de encontrarnos, con gran
frecuencia, con lesiones asociadas no sangrantes, a aquellas que son responsables de la
HDA.
Dado que no siempre que se hace una endoscopia de urgencia se ve sangrando a la lesin
responsable, existen unos criterios endoscpicos para el diagnstico etiolgico de las HDA.
Desde hace muchos aos, se considera a una lesin responsable de una HDA en cualquiera
de los 3 supuestos siguientes:
a.- Lesiones con hemorragia activa durante la endoscopia.
b.- Lesiones con signos de sangrado reciente.
c.- Lesiones nicas potencialmente sangrantes.
Cuando nos encontramos una lesin con hemorragia activa, es importante describir la
intensidad de dicho sangrado, ya que puede condicionar el pronstico y tratamiento del
paciente. Por lo general, solo es posible ver con un sangrado activo importante, que se
describe como a chorro, o en jet, a unas pocas lesiones, siendo las ms habituales de este
tipo las varices, las lceras ppticas, la enfermedad de Dieulafoy y algunos tumores benignos.
Sangrados menos intensos, descritos como babeante, espumeante o rezumante,
podremos, sin embargo, observarlo en casi todas las causas de HDA.

Ia
Ib
II a
II b

TABLA 2. TIPOS DE FORREST EN LAS LESIONES NO VARICOSAS,

Y RIESGO TERICO DE RESANGRADO.
Forrest
Endoscopia
Recidiva Hemorrgica
Hemorragia activa arterial
80%
Hemorragia babeante
20%
Vaso visible fresco (rojo)
50%
Cogulo adherente
10-20%

HDA - GASTROENTEROLOGIA

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II c

Fondo fibrinonegruzco

<5%

III

Lesin limpia

<5%

Los llamados signos de hemorragia reciente en una lesin, varan desde un cogulo fresco sin
hemorragia, hasta un vaso visible limpio, pasando por una escara negra, o cogulos
blanquecinos ms organizados. Signos que hacen pensar que el paciente sangr previamente
por ese punto.
La tercera posibilidad que permite hacer diagnstico etiolgico de una HDA, es cuando en el
momento de la endoscopia se ve una sola lesin en tracto digestivo superior potencialmente
sangrante (lcera, varices...), sin sangrado ni estigmas de hemorragia reciente. Si ha habido
HDA y hay una nica lesin que pueda sangrar, lgicamente esa debe ser la causa de la
hemorragia, aunque no la veamos sangrar ni presente estigmas de sangrado.
Arteriografa. Se utiliza cuando la endoscopia no es diagnstica y se precisa localizar el
origen de un sangrado severo y mantenido. Su rendimiento mejora cuando la etiologa de la
HDA son lesiones vasculares, pero precisa de una extravasacin sangunea mnima de 0,5
ml/min. Para poder filiar el punto sangrante. En la mayora de los hospitales, la tasa de
diagnsticos positivos con la arteriografa se sita en torno al 50% de los casos. La
arteriografa permite tambin actuaciones teraputicas cuando el diagnstico es positivo.
Tiene una baja incidencia de complicaciones, entre el 2 y 4%, la mayora de ellas en relacin
con alergia al contraste.
Radiologa gastroduodenal con contraste. Ha cado en desuso para esta indicacin y solo
se emplea en aquellos casos en que el paciente no admite la realizacin de endoscopia y en
los rarsimos casos de endoscopia contraindicada de manera absoluta.
Otras tcnicas de imagen. La ecografa y/o la TAC abdominal deberan realizarse en todo
paciente sangrante en el que la endoscopia no es diagnstica, para descartar la presencia de
algunas lesiones pancreticas, como seudoaneurismas o seudoquistes, que pudieran
condicionar un cuadro de wirsunrragia o para descartar fstula aorto-duodenal espontnea
desde aneurisma artico roto.
Laparotoma exploradora. En situaciones de hemorragia persistente, o recidivante, grave,
en que no se haya logrado el diagnstico por los mtodos anteriores, se considerar la
posibilidad de realizar una laparotoma exploradora, sobre todo cuando la HDA no es debida a
varices esofagogstricas. En caso de realizar laparotoma exploradora, es importante la

HDA - GASTROENTEROLOGIA

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presencia del endoscopista en quirfano, ya que puede ser necesaria la endoscopia

peroperatoria.

E. TRATAMIENTO
Tratamiento inicial. Estabilizacin hemodinmica. La primera consideracin a tener en
cuenta es que el mdico que recibe al paciente con una HDA es el responsable de las
medidas teraputicas iniciales, que muchas veces son vitales. Si el paciente tiene compromiso
hemodinmico, las maniobras de re-animacin son prioritarias, y el diagnstico etiolgico pasa
a un segundo plano. En estas condiciones, la reposicin de la volemia debe hacerse con
controles hemodinmicos, que nos permitan
alrededor

situar la TA por encima de 100 mm, la FC

de 100 latidos/m, y la PVC entre 5-12 cc de agua. Con ello, la diuresis se

mantendr por encima de los 25-30 ml/h, y la perfusin perifrica ser buena. Ser precisa la
monitorizacin

de la frecuencia cardaca, tensin arterial y saturacin de oxgeno. Es

prudente disponer de dos vas perifricas

(una ser central en caso de compromiso

hemodinmico) por donde se le pasar volumen en forma de suero fisiolgico, expansores del
plasma y/o hemoderivados. La reposicin de lquidos, caulitativa y cuantitativamente, estar
en funcin de la situacin hemodinmica de cada caso y de la respuesta inicial. En general,
en casos de inestabilidad hemodinmica se pasarn
500 ml. de un expensar en un tiempo de media a una hora, seguida por la administracin
rpida de suero fisiolgico. El ritmo de la infusin puede acelerarse, en caso de shock. Se
transfundir al paciente cuando la prdida sangunea sea del 30% de la volemia, o cuando el
hematocrito sea inferior a 25%, o la Hb a 7 g./dl.
Tratamiento especfico. Ante un paciente estabilizado hemodinmicamente, se proceder al
tratamiento especfico, el cual se apoya en tres pilares fundamentales:
Tratamiento mdico-farmacolgico. Tratamiento endoscpico. Tratamiento quirrgico.
Estas tres posibilidades teraputicas van a estar condicionadas tanto por la situacin clnica
del paciente como por los hallazgos endoscpicos. Y, precisamente, en el momento de la
endoscopia de urgencia se va a hacer la divisin de las HDA en dos grupos: HDA varicosas y
HDA no varicosas, con pronstico y manejo muy diferentes. No solo se van a establecer dos
grupos de enfermos, sino que, adems, en algunos pacientes con HDA no varicosas y en
todos, o casi todos, con HDA varicosas, se har tratamiento endoscpico. Por todo ello,
creemos necesario explicar primero en que se basan y como se hacen los tratamientos
endoscpicos, y luego hablar del tratamiento especfico de cada grupo de HDA.
HDA - GASTROENTEROLOGIA

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Generalidades del tratamiento endoscpico en las HDA. Para el tratamiento endoscpico de

las HDA se han utilizado, con diferente resultado, un buen nmero de modalidades
teraputicas, que, segn su modo de aplicacin, se pueden agrupar en cuatro categoras:
1.-Medidas tpicas;
2.-Medidas mecnicas
3.-Medidas trmicas;
4.-Inyecciones de sustancias.
En la Tabla 3, se recogen los mtodos ms conocidos de cada medida, de las que a
continuacin analizaremos, brevemente, lo ms significativo de cada una.
TABLA 3. MODALIDADES DE TRATAMIENTO ENDOSCPICO EN LAS HDA.
1.- Medidas Tpicas

2.- Medidas Mecnicas

Tejidos Adhesivos

Clips

Colgeno
Factores de Coagulacin
Tamponada Ferromagntica

Bandas Elsticas
Suturas

3.- Medidas Trmicas

4.- Inyeccin de Sustancias

Sin Contacto

Salina Hipertnica

Lser

Adrenalina

Gas Argn

Alcohol

Con Contacto

Esclerosantes

Electrocoagulacin

Agua Destilada

Monopolar
Electrohidrotrmica

Adhesivos (Cianoacrilato)

Bipolar/Multipolar
Sonda Calorfica

Medidas Tpicas. En esta categora se incluyen una serie de sustancias que pueden ser
aplicadas, directamente, sobre la lesin sangrante con fines hemostticos. Aunque desde el
punto de vista experimental se han utilizado diversos productos, en la prctica clnica existen
muy pocos estudios controlados y en ninguno han mostrado una eficacia real.

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Medidas Mecnicas. Entre los mtodos mecnicos que se han usado para lograr la
hemostasia por va endoscpica, los dos que realmente se han mostrado tiles son los clips y
las bandas elsticas.
Los clips son uno de los sistemas hemostticos ms antiguos, y en los ltimos aos han
logrado un desarrollo vertiginoso gracias a que los modelos actuales son mucho ms fciles
de utilizar que los antiguos. Este procedimiento parece ser particularmente til cuando el
sangrado proviene de una boquilla arterial y la mucosa perilesional es blanda y poco friable,
por lo que se pueden aplicar en lesiones agudas, en lceras ppticas, en la enfermedad de
Dieulafoy y tambin en tumores, sobre todo en los submucosos. Aunque los clips actuales son
fciles de colocar, el porcentaje de migracin, y, por ello, de posible resangrado, no es
despreciable.
Medidas Trmicas. Cualquier mtodo que aplique calor sobre los tejidos, puede producir
edema, muerte celular, coagulacin proteica, retraccin del colgeno y contraccin vascular.
Con ello se trata de conseguir la obliteracin vascular deseada para el cese de una
hemorragia, e impedir el resangrado. El ca- lor puede generarse de dos maneras: a) mediante
la actuacin de una corriente alterna de alta frecuencia (electrocoagulacin), aplicndolo luego
por contacto instrumental con los tejidos;

F. PRONSTICO
La recidiva de la hemorragia es el principal factor pronstico de mortalidad.
Son factores predictivos tanto de recidiva como de mortalidad, factores clnicos como la edad
avanzada, la presencia de enfermedades asociadas, caractersticas de la presentacin de la
hemorragia, as como el tipo, localizacin, tamao de la lesin y, sobre todo, los signos
endoscpicos de hemorragia reciente.
I.

Factores clnicos

Los pacientes mayores de 60 aos tienen mayor incidencia de recidiva de la hemorragia y de

mortalidad (14%-39%), mientras que en los pacientes menores de 60 aos la mortalidad es
prcticamente nula.
La mortalidad aumenta y se concentra en pacientes con enfermedades asociadas, como
cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
insuficiencia renal crnica, cirrosis heptica, diabetes mellitus, alteraciones neurolgicas y
Neoplasias. Los pacientes que presentan una HDA durante el ingreso hospitalario por otros
motivos tienen una mayor mortalidad. Asimismo, la mortalidad y la recidiva son ms elevadas
en aquellos pacientes con hemorragia grave, caracterizada por la presentacin en forma de
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hematemesis o la presencia de shock hipovolmico. La concentracin de hemoglobina inferior

a 10 g/dL y la mayor necesidad de transfusin tambin se asocian a un peor pronstico.
II. Criterios endoscpicos
Tipo, localizacin y tamao de la lesin hemorrgica
Hay lesiones que muy raramente ocasionan recidiva, como el sndrome de Mallory-Weiss y las
erosiones gstricas. Por el contrario, la hemorragia por ulcera gastroduodenal tiende a recidiva
con mayor frecuencia. Tienen mayor riesgo de recidiva las hemorragias ocasionadas por
ulceras situadas en la parte alta de la pequea curvatura gstrica y en la cara posterior del
bulbo duodenal. Ello es debido probablemente a que en estas localizaciones es ms fcil que
la ulcera erosione una arteria importante (arteria gstrica izquierda y arteria gastroduodenal,
respectivamente), y tambin a que ofrecen mayor dificultad tcnica para realizar un
tratamiento endoscpico adecuado.
En las ulceras de gran tamao (superior a 2 cm de dimetro), la hemorragia tiene una mayor
tendencia a recidiva.
III. Signos endoscpicos de hemorragia reciente
La identificacin de los denominados signos de hemorragia reciente predice el riesgo de
recidiva del episodio hemorrgico. Las caractersticas de estos signos endoscpicos son:
Hemorragia activa. Puede ser en forma de babeo o de chorro de origen arterial. En los casos
en que cede espontneamente, la incidencia de recidiva es muy alta (55%), y en algunos
estudios alcanza prcticamente el 100%.
Vaso visible sin hemorragia. Consiste en una pequea formacin protryete de color rojizo en
la base de la ulcera que corresponde a un vaso arterial exteriorizado que hace prominencia en
la luz gstrica o duodenal. La presencia de un vaso visible en la base de la ulcera indica que
se trata de una lesin de alto riesgo de recidiva, con una media del 43%, aunque hay estudios
que muestran recidiva en el 100% de los casos.
Cogulo adherido sobre la lcera. Se aplica presencia de un coagulo de gran tamao que
oculta prcticamente la lesin ulcerosa. Estudios recientes muestran una incidencia de
recidiva hemorrgica del 35%.
Restos de hematina. Consiste en la presencia de restos hemticos oscuros sobre la lesin
ulcerosa. Indica una lesin de bajo riesgo de recidiva (5%-10%).
En ausencia de signos de hemorragia reciente, el riesgo de recidiva es mnimo, situado
alrededor del 2% (del 0% al 5%).
IV. ndices pronsticos
Diversos ndices pronsticos que valoran de forma conjunta estos factores clnicos y
endoscpicos permiten estimar de forma ms precisa el riesgo de recidiva y de mortalidad al
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ingreso del paciente. Uno de los ndices pronsticos ms conocidos es el de Rockall, que
combina cinco variables obtenibles fcilmente en el ingreso; edad, estado hemodinmico,
presencia de enfermedades graves asociadas, tipo de lesin responsable de la hemorragia y
presencia de signos de hemorragia reciente. De acuerdo con este sistema de puntuacin se
puede estratificar a los pacientes con HDA en grupos de riesgo de recidiva de la hemorragia y
mortalidad bajo, intermedio o alto y determinar las necesidades asistenciales y la duracin del
ingreso.
V. Sistema de Puntuacin de Rockall
La puntuacin de Rockall es un sistema establecido y til para evaluar la hemorragia digestiva
alta (HDA). El sistema de Rockall ha demostrado que representa un predictor exacto y vlido
de resangrado y muerte, con un mejor desempeo en el segundo que en el primero. El score
de Rockall ha sido diseado para combinar informacin como la edad del sujeto, la ocurrencia
de shock evaluado por la presin arterial sistlica y la frecuencia cardiaca, presencia y
severidad de comorbilidades, diagnstico y estigmas endoscpicos de sangrado reciente.
Resumiendo los diferentes niveles de un sistema de clasificacin de puntos asignado a cada
uno de los componentes, obteniendo una puntuacin de riesgo del sujeto en una escala de 0 a
11, donde 11 representa el mayor riesgo. Los resultados de investigaciones previas y las
validaciones del sistema de puntuacin han puesto de manifiesto que aquellos con una
puntuacin de </= 2 se asocian con una muy baja tasa de recurrencias hemorragia y muerte,
por lo tanto, pueden ser controlados razonablemente en forma ambulatoria.
Score

Variable

Edad, aos

<60

60-79

>/= 80

Taquicardia
No shock
Shock

PAS > 100 mm

PAS > 100

Hg

mm Hg

Hipotensin
PAS <100 mm Hg

Pulso < 100

latidos/min

Pulso > 100

latidos/min
fallo renal,

Comorbilidad

fallo cardiaco, cardiopata

insuficiencia

isqumica, cualquier

heptica,

comorbilidad mayor

neoplasia

Ninguna

diseminada

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Desgarro de
Mallory-Weiss,
Diagnstico

ausencia de
lesiones, y no

Todos otros

malignidad del tracto

diagnsticos

gastrointestinal superior

EHR
Sangre en el tracto
EHR mayor

Ninguno, o

gastrointestinal superior,
cogulo adherido, vaso

puntillado oscuro

visible o con sangrado

activo

PAS, presin arterial sistlica; EHR, estigmas de hemorragia reciente.

G. ALGORITMOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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H. DISCUSION
Se presenta; paciente referida del centro de salud de Aran al servicio de emergencia del
Hospital Dr. Manuel Ascencio Villarroel - Punata.
Paciente Gregoria Rojas Vidal de 73 Aos de edad estuvo internada por 3 das en el Hospital
Dr. Manuel Ascencio Villarroel - Punata con sntomas predominante de melenas, hematemesis
y dolor abdominal, en lo siguiente analizaremos el caso clnico para poder llegar al diagnstico
definitivo y poder darle una buena solucin teraputica.

a. Anamnesis
-

Paciente de 10 horas de evolucin caracterizado por presentar melenas en 3

oportunidades, acompaado de dolor abdominal en mesogastrio, y hematemesis que

fueron en 3 oportunidades.
Paciente con antecedentes de presentar gastritis.
Paciente que es consumidora de bebidas alcoholicas eventualmente

b. Examen Fsico
-

Paciente de facie plida, con regular estado de salud , astnica

Al tacto rectal realizado se evidencio: escaso material fecal con presencia de sangre

digerida.
Una buena opcin para poder llegar con el diagnostico en casos de hemorragias del
sistema digestivo si es alta seria con el procedimiento de colocar una sonda nasogstrica
pero la paciente se neg a realizar dicho procedimiento.
c. Pruebas de laboratorios
Segn a lo pedido en cuanto nos referimos a la conducta expuesto en la historia
clnica.
Anlisis Realizado
Glbulos Rojos
Glbulos Blanco
Hamatocrito
Hemoglobina
Plaquetas
V.C.M
H.C.M
Segmentados
Linfocitos
Eosinofilos
Monocitos
Glicemia
Urea

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Resultados
3,680,000 lmm3
3,740 lmm3
32%
11.3 g/dl
159,000 /mm3
88
30.8 Pq
25 %
64%
7%
4%
69 mg/dl
72mg/dl
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Valores de Referencia
Mujer 3,800,000 5,000,000 lmm3
Mujer 4,500 11,000 lmm3
Mujer 37- 47 %
Mujer 11.0-15.0 g/dl
Mujer 150,000 450,000 /mm3
Mujer 80 100
Mujer 40 70 PQ
Mujer 34 35 %
Mujer 20 - 45 % mm3
1-4% /mm3
2-8% /mm3
Hasta 140 mg/dl
15 40 mg/dl

Creatinina
Coeficiente
Urea/Creatinina
Fosfatasa alcalina
Amilasa
Proteinas Totales
Albumina
Globulina
Relacion A/G
Bilirrubina totales
Bilirubina directa
Bilirrubina Indirecta
GOT
GOP
Grupo Sanguineo
Grupo Factor Rh

0.9 mg/dl

Mujeres 0.6 1.1 mg/dl

80.0 mg/dl

20.0 35.0mg/dl

64UI/ L
87 UI/L
6.7g/dl
3.2 g/dl
3.5 g/dl
0.91
1.3 mg/dl
0.3 mg/dl
1.0 mg/dl
31 UI/L
13 UI/L
O
(+)

Mujeres 42 98 UI/ L
Sueroplasma 28 - 100UI/L
Adulto 6.2 -8.5 g/dl
Adulto 3.5 5.3 d/dl
2.8 3.2 g/dl
1.2 2.2
Hasta 1.0 mg/dl
Hasta 0.2 mg/dl
Hasta 0.5 mg/dl
Mujer hasta 31 UI/L
Mujer hasta 31 IU/L

Segn los resultados podemos referirnos que la paciente se encuentra hemodinamicamente

inestable, el cual ya nos puede estar dando un diagnstico, apoyndonos junto a la clnica
expuesta en el trabajo.

d. Otros Exmenes Complementarios

Ecografia Abdominal: Higado tamao y forma normal, vias biliares no dilatados, vesicula

biliar, riones en buen estado, pancreas de morfologia y patron normales.

e. Impresin Diagnostica
- Se presento el caso clinico de la paciente Gregoria Rojas vidal de 73 aos, que despues
de los investigaciones medicas realizadas, tanto clinicamente y laboratoriales, llegando a
-

concluir con un diagnostico de Hemorragia Digestiva Alta

A falta de Colaboracion de la paciente no se realizo examenes complementarios de
confirmacion como serian un aplicacin de sonda nasogastrica y endoscopia diagnostica,
la paciente por falta de conocimientos de dichos procesos se nego a realizarselos por el
cual no podemos confirmar la etiologia de la enfermedad que esta cursando, como

recomendacin prioritaria sera la endoscopia digestiva alta.

Se le tratara como hemorragia digestiva alta, por el cual, La restauracin de la volemia
es el objetivo inmediato en toda hemorragia, prioritario a la recuperacin de la anemia.
Para ello, se administrarn en el plazo ms breve fluidos por va intravenosa, cuya
cantidad y tipo se decidirn en funcin de la situacin del paciente.
Mientras se efectan las pruebas de compatibilidad sangunea

previas

la administracin de concentrados de hemates (CH), se pasarn soluciones cristaloides,

si la situacin hemodinmica del paciente lo requiere. Estar indicado ante toda
hemorragia importante colocar una va venosa central y sonda vesical. Se monitorizar al

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paciente, realizando controles frecuentes de presin arterial, frecuencia cardaca y

respiratoria, presin venosa central, saturacin de oxgeno y diuresis horaria.

I. CONCLUSIONES
La Hemorragia digestiva alta es una emergencia mdica, frecuente que presenta una elevada
morbimortalidad, constituyendo la principal urgencia gastroenterolgica, por el cual con el
trabajo realizado llegamos a las diferentes conclusiones:
-

Frente a un enfermo con HDA es preciso una valoracin inicial, durante o tras estabilizar
al paciente, que incluye la confirmacin de la misma, determinacin del lugar de
sangrado (alto o bajo), su gravedad y la realizacin de procedimientos diagnsticos para

clarificar su causa, pronstico y aplicar una teraputica especfica.

Las causas ms frecuentes de hemorragia digestiva alta (HDA) son la lcera pptica y la
hipertensin portal de la que no se trata en esta revisin. La lcera pptica constituye el
37-50% de las causas, siendo ms frecuente la duodenal que la gstrica. Los factores
principales que influyen en su aparicin son la infeccin por Helicobacter pylori y la

administracin de antiinflamatorios no esteroideos.

Los procedimientos diagnsticos disponibles son la anamnesis y exploracin fsica,
hemograma, bioqumica, estudio de coagulacin, colocacin de sonda nasogstrica y
lavados, radiologa baritada, angiografa, gammagrafa con sulfuro coloidal o hemates

marcados y la laparotoma exploradora.

Aunque la nica forma de poder determinar el diagnstico, tratamiento definitivo y
pronostico sea la endoscopia. Atendiendo al tipo de lesin observada endoscpicamente,
Siendo la clasificacin de Forrest la que puede valorar el grado de severidad y ofrecer as
un tratamiento oportuno. Siendo esta la clasificacin siguiente:
Tipo Ia- hemorragia a chorro

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Tipo Ib- hemorragia en sbana.

Tipo IIa- lesin con vaso visible.
Tipo IIb- lesin con cogulo.
Tipo IIc- lesin con base negra.
Tipo III- no signos de sangrado.

4.

CAPITULO III
A. RESMEN

La hemorragia digestiva alta (HDA), podemos definirla como toda prdida de sangre originada
en el tracto digestivo superior, entre regin faringoesofgica y ngulo de Treitz, de una
intensidad suficiente como para que se manifieste por hematemesis y/o melenas. En este
concepto se incluyen tambin aquellas hemorragias de los rganos vecinos, que drenan su
sangrado a esta parte del tubo digestivo, bien por orificios naturales, como en el caso de las
hemorragias del rbol biliar o conductos pancreticos, bien por orificios patolgicos, como en
las fstulas aortodigestivas. Algunos pacientes con HDA van a debutar con prdidas de sangre
roja por heces (rectorragia o hematoquecia), debido a la intensidad de la hemorragia y/o
rapidez del trnsito. Asimismo, otro grupo de pacientes con prdidas importantes de sangre
por una HDA, se manifestarn inicialmente por un cuadro de mareos, debilidad general,
hipotensin e incluso shock, sin evidencia de hematemesis ni melenas; en un paciente con
esas caractersticas se debe sospechar una HDA, y realizarle un tacto rectal, as como
introducirle una sonda nasogstrica, buscando la presencia de restos de sangre en el tubo
digestivo.
La hematemesis es el vmito de sangre. El color del contenido vomitado depender del tiempo
transcurrido desde el inicio de la hemorragia hasta el momento de la hematemesis. Si se
produce pronto ser de color rojo brillante, pero si ha permanecido mucho tiempo en la
cavidad gstrica el material hemtico se habr oxidado por el contenido cido gstrico y ser
de color rojo oscuro o negro, adoptando con frecuencia en esos casos el aspecto tpico de
posos

de

caf.

La melena es la deposicin de color negro, brillante y adherente. Ello se debe a la presencia

de sangre oxidada en su paso a lo largo del intestino delgado y colon. Pequeas cantidades
de sangre (100 ml), son capaces de producir heces melnicas. Tambin pueden manifestarse
como melenas, las hemorragias de lesiones situadas distalmente al ngulo de Treitz, en
yeyuno, leon e incluso en colon. Las heces melnicas, que suelen tener olor caracterstico,
deben diferenciarse de las seudomelnicas, generalmente de color negro ms apagado, y
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originadas por muy diversas causas, como el beber vino tinto, la ingestin de calamares
cocinados en su tinta, los tratamientos con hierro oral.

B. ANEXOS

SE ORIGINA EN ALGN
PUNTO ENTRE EL EES Y EL
NGULO DE TREITZ.

ENFERMEDAD DE
DIEULAFOY

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LCERA PPTICA

SNDROME DE MALLORY
WEISS

HDA. VARICOSA

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