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    HC Abdomen

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    El paciente de 22 años ingresó al hospital con dolor abdominal agudo e intenso en la fosa iliaca derecha y nauseas. Presenta antecedentes de cálculo renal a los 8 años. En el examen físico se observó un corte quirúrgico reciente en el abdomen derecho con drenaje y puntos dolorosos a la palpación en la fosa iliaca derecha.

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    El paciente de 22 años ingresó al hospital con dolor abdominal agudo e intenso en la fosa iliaca derecha y nauseas. Presenta antecedentes de cálculo renal a los 8 años. En el examen físico se observó un corte quirúrgico reciente en el abdomen derecho con drenaje y puntos dolorosos a la palpación en la fosa iliaca derecha.

    Descripción original:

    historia clinica de abdomen

    Título original

    Hc Abdomen

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    El paciente de 22 años ingresó al hospital con dolor abdominal agudo e intenso en la fosa iliaca derecha y nauseas. Presenta antecedentes de cálculo renal a los 8 años. En el examen físico se observó un corte quirúrgico reciente en el abdomen derecho con drenaje y puntos dolorosos a la palpación en la fosa iliaca derecha.

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    HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE INTERNADO

    I. ECTOSCOPIA
    Paciente masculino de edad aparente 24 años en regular estado de gravedad. Con facie
    compuesta.

    II. ANAMNESIS
    Directa
    1. Filiación
    Edad: 22 años
    Sexo: masculino
    Raza: blanca
    Ocupación: estudiante
    Lugar de nacimiento: Lima
    Lugar de procedencia: Lima
    Estado civil: soltero
    Grado de instrucción: secundaria completa
    Religión: católica
    Idioma: castellano

    2. Enfermedad Actual
    Síntomas principales
    Dolor abdominal y nauseas
    Relato
    Paciente refiere haber ingresado a emergencias el día Martes 04 de Octubre
    aproximadamente a las 09:00 horas, por presentar dolor abdominal agudo de evolución
    de un día en la fosa iliaca derecha en escala de 8 a 10, acompañado de nauseas.
    Refiere haber comenzado con dolor agudo en el epigastrio desde el día Lunes 03 de
    Octubre en el cual se automedica con buscapina y la sensación de dolor cesaron por el
    lapso de 2 horas, para de nuevo continuar con más intensidad.
    Funciones biológica
    Apetito: Disminuido
    Sed: conservada
    Orina: conservada, clara.
    Deposiciones: liquidas, sin olor fétido.
    Sueño: con dificultad para conciliar el sueño
    3. Antecedentes
    A. Antecedentes Generales
    Vivienda: material noble y cuenta con todos servicios básicos
    Crianza de animales: perro
    Alimentación: mixta.
    Vestimenta: acorde a la hospitalización
    Hábitos nocivos: consume bebidas alcohólicas solo en reuniones
    Residencias anteriores: niega residencia anterior
    Ocupaciones anteriores: niega ocupaciones anterior
    Situación económica: dependiente
    Inmunizaciones: refiere tener todas
    Alergias: no refiere ningún tipo de alergia
    Transfusiones sanguíneas: refiere no haber recibido transfusiones sanguíneas
    B. Antecedentes personales fisiológicos
    Prenatales: sin complicaciones
    Natales: 9 meses
    Tipo de parto, lugar: Parto distócico, no refiere lugar
    Lactancia y ablactancia: refiere no recordar
    Relaciones sexuales, inicio frecuencia: refiere haber tenido 3 parejas sexuales, y haber
    empezado a la edad de 17 años.
    C. Antecedentes personales patológicos:
    Enfermedad en la infancia, adolescencia o adultez: cálculo renal a la edad de 8 años
    Hospitalizaciones anteriores: refiere no haber sido hospitalizado anteriormente
    Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sido intervenido quirúrgicamente
    Tratamientos recibidos: refiere haber recibido tratamiento para cálculo renal a los 8años.
    Medicinas que recibe el paciente: niega consumo de medicinas
    D. Antecedentes familiares:
    Padres: vivos, sin ningún tipo de antecedentes
    Abuelos: paternos vivos sin ningún tipo de antecedentes
    Hermanos: hermana intervenida quirúrgicamente por apendicitis a la edad de 6 años.

    III. EXAMEN FISICO


    1. Examen general
    A. Control de signos vitales:
    Temperatura: 36.5 °C
    Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto
    Frecuencia de pulso: 80 latidos por minuto
    Presión arterial: 110/70 mmHg
    Peso: 85 kg
    Talla: 1.80 cm
    B Aspecto general
    Estado de gravedad: regular estado de gravedad
    Facie: compuesta
    Tipo constitucional: normolineo
    Actitud: decúbito dorsal activo
    Estado de nutrición: IMC: 26 regular estado de nutrición
    Estado de hidratación: buen estado de nutrición
    Estado mental: Glasgow de 15/15
    Grado de colaboración: paciente colaborador para la realización de la historia clinica
    Equipos de sostén: ninguno
    C. Examen de piel y faneras:
    Color: blanco
    Temperatura: tibia
    Humedad: húmeda
    Consistencia: suave
    Hallazgos anormales: sin presencia de lesiones o cicatrices.
    D. Tejido Celular Subcutáneo:
    Cantidad: adecuada,
    Distribución: conservado, simétrica.
    Hallazgos anormales: sin presencia de lesiones, edemas o nódulos.
    E. Sistema linfático. Ganglios linfáticos:
    Localización: sin presencia de adenopatías
    Inspección: sin presencia de cicatrices
    Palpación: región preauricular, postauricular, paratiroidea, occipital, submaxilar,
    submentoniano, sublingual, cervicale anterior y posterior, axilar e inguinal conservados sin
    presencia de adenopatías ni dolor a la palpación.
    F. Aparato locomotor:
    Columna cervical: sin presencia de tumoraciones, dolor, ni limitaciones funcionales
    Dorso lumbar, sacro iliaco, cadera: sin dolor al palpar
    Rodilla, pierna, hombro, brazo, codo, muñeca, dedos del pie y mano: movimientos
    articulares conservados simetricos
    G. Examen regional
    a. Cabeza
    Movimientos: conservados
    Cráneo: normocefálico, sin presencia de lesiones con abundante cabello
    Frente: conservados, sin presencia de lesiones
    Parpados: conservados, sin presencia de lesiones, ni hematomas en ambos parpados
    Ojos: reflejos coneales, fotomotos, acomodación y consensual sin alteración en ambos
    ojos.
    Región nasal: forma larga, sin presencia de lesiones, simétricos, sin desviaciones
    Región auricular: conservada, sin lesiones en ambos lados
    Región oral: mucosas hidratadas, sin presencia de lesiones, conserva todas las piezas
    dentarias, con 4 curaciones dentarias.
    b. cuello
    Inspección: Alargado, sin presencia de lesiones
    Palpación: sin presencia de adenopatías (palpación con maniobra de quervain)
    c. región mamaria
    Inspección: Simétricos, sin presencia de lesiones
    Palpación: sin ningún hallazgo patológico en los cuadrantes mamarios.
    d. tórax y pulmones
    Inspección: tórax simétrico conservado, sin presencia de lesiones, respiración abdominal
    Palpación: sin alteración al palpar, sin alteraciones en la amplitud, ni presencia de
    lesiones
    Percusión: sonoridad pulmonar
    Auscultación: sin alteraciones en el murmullo vesicular, sin presencia de alteraciones
    e. aparato cardiovascular
    Región del cuello: latidos conservados, sin presencia de frémitos, soplos o ingurgitación
    yugular.
    Inspección en región precordial: no presenta deformaciones, sin circulación colateral, ni
    cianosis periférica, ni choque de punta en el 5°EIC
    Palpación en región precordial: sin presencia de frémitos, ni choque de punta en el 5°EIC
    Auscultación en región precordial: ruidos cardiacos rítmicos regulares, sin presencia de
    soplos ni ruidos estertores, con tono audible mejor en el foco pulmonar.
    f. abdomen
    Inspección: forma plana, sin presencia de hernias ni eventraciones, ni circulación
    colateral, ni estrías, ni arañas vasculares, con un corte a nivel de la fosa iliaca derecha por
    la intervención quirúrgica con dren de contenido liquido color rojo en el hemiabdomen
    derecho
    Auscultación: ruidos hidroaereos en los cuadrantes del abdomen conservados, sin
    presencia de soplos aórticos
    Palpación:
    Superficial: abdomen blando, conservado sin contractura o resistencia peritoneal
    Profunda: Punto de McBurney (+), Punto de Rovsing (+), Punto de Blumberg en fosa iliaca
    derecha (+)
    Percusión: no se le realizo debido a la intervención quirúrgica.

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