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    Historia Clinica Hipotiroidismo

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    Thalia Avila
    La paciente de 45 años acude al hospital quejándose de hinchazón en los ojos y mareos. Tras ser examinada, se diagnostica con hipotiroidismo primario autoinmune basado en los síntomas que presenta como astenia, dolor articular, alopecia e hinchazón, así como los resultados anormales en los exámenes de TSH, T4 libre y anticuerpos antitiroideos. Se receta tratamiento con levotiroxina y naproxeno.

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    La paciente de 45 años acude al hospital quejándose de hinchazón en los ojos y mareos. Tras ser examinada, se diagnostica con hipotiroidismo primario autoinmune basado en los síntomas que presenta como astenia, dolor articular, alopecia e hinchazón, así como los resultados anormales en los exámenes de TSH, T4 libre y anticuerpos antitiroideos. Se receta tratamiento con levotiroxina y naproxeno.

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    historia clinica hipotiroidismo

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    La paciente de 45 años acude al hospital quejándose de hinchazón en los ojos y mareos. Tras ser examinada, se diagnostica con hipotiroidismo primario autoinmune basado en los síntomas que presenta como astenia, dolor articular, alopecia e hinchazón, así como los resultados anormales en los exámenes de TSH, T4 libre y anticuerpos antitiroideos. Se receta tratamiento con levotiroxina y naproxeno.

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    DATOS DE FILIACION

    Nombre y Apellido: nn

    Edad: 45 años

    Género: femenino

    Tipo de Sangre: ORH+

    Estado civil: Casada

    Procedencia: Bogota

    Residencia: Bogota

    Instrucción: Bachiller

    Ocupación: Ama de casa

    Religión: Católica

    Fuente de datos: Directa

    Fecha de ingreso: 21/04/20

    Lugar: Hospital San Juan de Dios

    Piso: 2

    Habitación: 201

    Fecha de elaboración de la HC: 21/04/20

    MOTIVO DE CONSULTA
    -Hinchazón en los ojos
    -Mareos

    ENFERMEDAD ACTUAL

    Paciente femenina de 45 años de edad, que acude al Servicio de Emergencia, refiere


    que hace aproximadamente 2 meses de evolución presenta astenia intensa con fatiga,
    dolor articular en extremidades EVA 8/10 , intolerancia al frío, alopecia, aumento de
    peso sin cambios en la dieta, estreñimiento. Hace 24 horas presenta además episodios
    de mareos en tres ocasiones, también refiere edema palpebral. Por lo que se decide su
    acudir a esta casa de salud

    ANTECEDENTES

    Antecedentes Personales

    Hábitos Tóxicos: No refiere

    Hábitos fisiológicos: Alimentación regular en cantidad y calidad. No realiza ejercicio


    físico.

    Antecedentes gineco obstétricos: Paciente refiere menarca a los 14 años de edad,


    con ciclos irregulares menstruación con una duración de sangrado de 3 a 4 días,
    gestas 2, partos 2, abortos 0, numero de hijos vivos 2, metodos anticonceptivos no

    Antecedentes Laborales: Trabajó como secretaria en una empresa de transporte


    durante 15 años y en los últimos 5 años es ama de casa.

    Situación socio-familiar: Nivel socioeconómico medio. Vive en casa de ladrillo, piso y


    losa de concreto, 2 habitaciones, cocina y baño interiores, solo convive con su esposo
    de 60 años de edad, cuenta con todos los servicios públicos.

    Antecedentes Patológicos Personales

    Artrosis

    Alérgica a la codeína

    Episodios esporádicos de migraña con aura

    Antecedentes Quirúrgicos

    Intervenida de amígdalas a la edad de 30 años

    Artrodesis del el 5º dedo mano izquierda por dos ocasiones 2

    Antecedentes Patológicos Familiares

    Madre diabética.
    Padre sin antecedentes por ausencia desde la niñez

    EVALUACIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

    Síntomas generales: Astenia intensa con fatiga y cansancio, mareos, dolor de


    articulaciones, estreñimiento

    Visión: Edema palpebral

    Oídos: Conducto auditivo permeable

    Piel y anexos: Uñas quebradizas, cabello débil.

    Aparato respiratorio: Campos pulmonares ventilados, murmullo vesicular conservado.

    Sistema cardiovascular: Ritmo sinusal, R1 y R2 rítmicos y sincrónicos con el pulso.

    Aparato gastrointestinal: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, RHA ++/++

    Sistema endocrino:
    Glándula tiroides y glándulas submaxilares aparentemente normales.

    Sistema nervioso: Vigil, orientada, en tiempo, espacio y persona. Escala de glasgow:


    15/15

    Sistema musculoesquelético: Extremidades móviles y simétricas.

    EXPLORACIÓN FÍSICA

    Signos Vitales:

    TA: 110/70 mmHg

    FR: 17x/min

    FC: 76x/min

    Temperatura: 36 C

    Inspección general:
    Paciente consciente y cooperadora, de edad aparente a la cronológica de constitución
    endomórfica, marcha normal y orientada en 3 esferas

    Estado de consciencia: Paciente vigil y orientada

    Estado nutricional:

    Peso: 70kg

    Talla: 1.50m

    IMC: 31,1

    Piel y anexos: Piel seca y pálida, mucosas hidratadas, alopecia y uñas quebradizas.

    Cabeza: Normocefalica

    Ojos: Escleras de color normal, pupilas normorrefléxicas isocóricas, edema


    periorbitario

    Oídos: Conducto auditivo permeable

    Nariz: Narinas permeables

    Cuello: Cilíndrico, sin presencia masas

    Tórax: Movimientos de inspiración y espiración normales, campos pulmonares


    ventilados

    R1-R2 normofonéticos sincrónicos con el pulso

    Abdomen: Blando, depresible, no doloroso

    Extremidades: Íntegras y funcionales, sin edema, pulso distal (++), llenado capilar
    disminuido

    DIAGNÓSTICO

    Diagnóstico presuntivo:

    -Anemia

    -Artrosis no controlada

    -Diabetes mellitus tipo 2


    -Perimenopausia

    Diagnóstico sindrómico y funcional:

    -Síndrome hipotiroideo

    -Síndrome anémico

    Diagnóstico anatómico o topográfico:

    -Aparato Gastrointestinal

    Estreñimiento

    -Piel y Faneras

    Piel seca y pálida, cabello seco, uñas quebradizas, edema palpebral

    -Aparato Locomotor

    Dolor de articulaciones, fatiga, cansancio y astenia

    Diagnóstico clínico

    -Hipotiroidismo primario

    -Artrosis

    Diagnostico Ecográfico:

    -Hipotiroidismo (Tiroides de tamaño en el límite inferior de lo normal)

    Diagnóstico diferencial:

    -Hipotiroidismo secundario

    -Trastornos de la glándula hipófisis

    -Bocio Simple
    Diagnóstico definitivo o de certeza:

    - Hipotiroidismo Primario Autoinmune

    EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

    Tirotropina (TSH) 66, 93 mU/L (0,25 – 5,00)

    Tiroxina libre (T4 L) 0,54 ng/dL (0,93 – 1,70)

    TPO (Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea): 100UI/ML Rango de normalidad (20-


    75UI/ML)

    ECOGRAFÍA DE CUELLO

    Tiroides de tamaño en el límite inferior de lo normal, sobre todo LTI, con


    hipoecogenicidad difusa, contornos ligeramente lobulados y eco estructura interna
    discretamente heterogénea, sin formar nódulos, compatible con tiroiditis crónica.
    Llama la atención que la vascularización intraglandular, lejos de estar disminuida es
    normal o incluso ligeramente aumentada, lo que explica ser una fase subaguda, en la
    evolución de una tiroiditis crónica tipo Hashimoto.

    Adenopatías latero cervicales bilaterales no patológicas.

    Glándulas submaxilares normales.


    TRATAMIENTO
    ● Eutirox 75: medio comprimido al día (20 minutos antes del desayuno) durante 7
    días
    ● Aumentar 1 comprimido al día hasta nueva revisión dentro de 3 meses.
    ● Naproxeno 500 mg/dia

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