Manejo nutricional en situaciones

extremas
Nutrición y alimentación de caninos y felinos
CONTENIDO
1. Objetivos

2. Introducción

3. Efectos de la enfermedad en las necesidades

energéticas
Animales hipometabólicos
Animales hipermetabólicos
4. Evaluación del estado nutricional

5. Alimentación del paciente enfermo

6. Cuidado intensivo. Soporte nutricional

Nutrición parenteral
Manejo de la nutrición parenteral
Métodos para la administración de nutrición parenteral
Necesidades nutricionales en pacientes con nutrición
parenteral
Soluciones parenterales
7. Bibliografía
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Objetivos Efectos de la enfermedad

• Abordar el manejo de pacientes con situaciones en las necesidades
clínicas extremas. energéticas
• Contemplar el manejo nutricional de pacientes con
situaciones clínicas extremas. Los perros y gatos requieren nutrientes y calorías
esenciales que proceden de los alimentos y sus

Introducción necesidades cambian en función del estado metabólico

como se ha visto a lo largo de este tema. Las enfermedades
Los efectos beneficiosos derivados del apoyo y lesiones afectan las necesidades calóricas totales del
nutricional tanto en pacientes humanos enfermos paciente y también a las necesidades proteicas de los
como en modelos animales experimentales han mismos. Los perros y los gatos necesitan aminoácidos,
mostrado una función inmune mejorada, mejor ya sea de proteínas de la dieta o de proteínas de los
reparación de heridas, mayor respuesta a la terapia, tejidos, para procesos anabólicos como la producción
reducción en el tiempo de recuperación y de la de anticuerpos, curación de heridas y para la conversión
supervivencia. A pesar de estos beneficios, los a glucosa, que es esencial para ciertas células del tejido
veterinarios frecuentemente ignoran o retrasan las nervioso, los riñones y la sangre. Las necesidades
necesidades nutricionales de los animales enfermos. energéticas de cualquier animal hospitalizado serán
Además, las necesidades nutricionales de los inferiores, iguales o superiores a la cantidad promedio
pacientes críticos se olvidan en gran medida debido de calorías requeridas para un individuo sano de la
al intenso enfoque que se realiza sobre problemas misma especie, raza, sexo, edad y peso. Por lo tanto, los
médicos (y el manejo de estos) y también sobre su pacientes hospitalizados pueden caracterizarse como
intervención quirúrgica (1). hipo, normo o hipermetabólicos (2).

El objetivo del soporte nutricional es suministrar una Animales hipometabólicos

fórmula de nutrientes en proporciones adecuadas para Los animales que están en parálisis flácida, en estado
que el paciente pueda utilizarlos con la máxima eficiencia. de coma, moribundos o en las etapas terminales de una
Los objetivos nutricionales están influenciados por enfermedad pueden ser considerados hipometabólicos.
una evaluación global del paciente, trastorno y estado Estos animales a menudo tienen temperaturas
metabólico. El estado general y la comodidad contribuyen corporales y frecuencias cardíacas más bajas de lo
a la selección de dietas específicas, al momento y las normal. La inactividad reduce el gasto energético. Las
vías de administración (2). necesidades calóricas totales representan una suma
de todos los factores que disminuyen y aumentan
el gasto de energía, por lo que un animal herido es
menos activo de lo habitual, tal vez debido al dolor.
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Por ejemplo, las férulas para las fracturas de patas o Las grasas y las proteínas son las principales fuentes de
el confinamiento de la jaula mientras que el paciente combustible. Cantidades significativas de carbohidratos
está hospitalizado hace que el animal requiera menos están contraindicadas durante el estrés, especialmente
calorías que si fuera móvil. cuando la hiperglucemia indica resistencia a la insulina,
como se demostró en humanos y perros. El estrés
Por otra parte, es importante recordar que la privación catabólico tiende a anular las adaptaciones ahorradoras
de alimentos también reduce el gasto energético. Sin de proteínas de la inanición (2).
embargo, los carnívoros son especialmente tolerantes
a los ayunos cortos; es por ello que gatos y perros El peso corporal puede aumentar inicialmente, porque
previamente sanos, privados de alimentos durante una mayor secreción de aldosterona y ADH aumenta la
algunos días, debido a la anorexia o al ayuno intencional retención de sodio y el volumen de líquido extracelular. Si
para pruebas de diagnóstico o cirugía, no sufren los la lesión persiste o se acompaña de desnutrición, puede
trastornos metabólicos, como la cetosis, típica del ayuno haber inmunosupresión, aumento de la translocación
en la mayoría de las especies (2). bacteriana con mayor riesgo de sepsis y retraso en la
cicatrización de heridas y hospitalización prolongada
(1).
Animales hipermetabólicos
En contraposición con lo visto anteriormente, se ha
demostrado que, en algunas condiciones, como la Evaluación del estado
septicemia y las quemaduras, puede haber un aumento
del 25-35 % en el gasto de energía en perros (3). Durante
nutricional
esta etapa los pacientes se caracterizan por una mayor La determinación del peso corporal es la base inicial
necesidad de calorías y ciertos nutrientes, especialmente para estimar los objetivos energéticos. Sin embargo,
proteínas. Incluso los procedimientos quirúrgicos proporciona información limitada sobre la masa corporal
relativamente simples aumentan el gasto de energía, a magra. Toda pérdida de peso se acompaña de pérdida
menudo 5 o 10 % por encima de lo normal (2). de tejido magro y tejido adiposo. En la enfermedad y
después de la cirugía, la pérdida de proteínas del tejido
Las necesidades calóricas aumentan con la gravedad magro a menudo se acelera e implica un balance negativo
de las lesiones. Por ello, dos huesos rotos resultan de nitrógeno. La pérdida de masa corporal magra tiene
en mayores necesidades de energía que un hueso un impacto negativo en la cicatrización de heridas, la
roto. Una combinación de huesos rotos e infección da función inmune, el metabolismo de los medicamentos
como resultado mayores necesidades de energía que intermedios y, en última instancia, el pronóstico (4).
cualquiera de los trastornos que ocurren individualmente.
Algunos de los mayores aumentos en las necesidades Aunque el peso corporal se determina rutinariamente
de calorías se observan después de un traumatismo en animales enfermos, es importante comprender sus
craneoencefálico grave, una lesión común en perros y limitaciones: No se puede equiparar la apariencia del
gatos atropellados (2) animal con su estado de alimentación, porque el peso
corporal no diferencia entre grasa, tejido magro y agua
Las enfermedades culminan en alteraciones endocrinas extracelular. Algunos autores han afirmado que el peso
que pueden conducir a una degradación acelerada del corporal por sí solo no puede ser considerado una
tejido proteico. Se produce un estado hipermetabólico variable para evaluar la eficacia de un soporte nutricional
y catabólico cuando el cuerpo intenta proporcionar (3).
cantidades adecuadas de glucosa y aminoácidos para la
optimización de las defensas del huésped y la reparación El peso corporal generalmente muestra variaciones
de heridas en el sitio de la lesión, lo que resulta en un agudas considerables, lo que significa que, la mayoría de
balance negativo de nitrógeno. Es así como en pacientes las veces solo gana o pierde agua. En muchos animales,
veterinarios con mal estado nutricional, es posible que la reducción en el peso corporal puede ocurrir como
estos mecanismos de adaptación a las enfermedades resultado de la atrofia muscular debido a un período
sean menos efectivos. La pérdida continua de masa prolongado de hospitalización, enfermedades asociadas
corporal magra tiene un impacto negativo en la con la caquexia o la incapacidad para determinar el
reparación de heridas, la función inmune, la fuerza de aumento de las necesidades de energía en algunas
los músculos esqueléticos y respiratorios. Esto puede enfermedades críticas. En estos animales, el aumento
explicar la mayor mortalidad que se encuentra en los de peso es no es el objetivo del soporte nutricional, ya
animales (3). que puede conducir a una suplementación excesiva
de proteínas y energía en animales cuyos órganos de
El cerebro es uno de los mayores consumidores de excreción pueden verse comprometidos. La prevención
calorías, incluso cuando está sano. Ciertas drogas de la pérdida de peso puede ser un objetivo terapéutico
terapéuticas, como altas dosis de esteroides, aumentan más realista (3) (figura 1).
las necesidades de energía. El hipermetabolismo
se caracteriza también por la resistencia periférica
a la insulina, el catabolismo proteico prolongado
y marcado y el balance negativo de nitrógeno.
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Alimentación del paciente

enfermo
El soporte nutricional ha sido definido como el
suministro, enteral o parenteral, de nutrientes como
proteínas, carbohidratos, lípidos, vitaminas y minerales.
Se recomienda que el momento ideal para comenzar
es justo después de la estabilización de los parámetros
hemodinámicos, electrolíticos y ácidos del paciente,
incluso antes del desarrollo de la desnutrición o tan
pronto como se diagnostica, para minimizar la duración
de la estancia hospitalaria o la muerte (5).

Hay varios factores que promueven una ingesta

calórica inadecuada: pérdida de apetito, incapacidad
para comer o tolerar alimentos y disfunciones en el
Figura 1. Tratamiento. Tomada de: https://pixabay.com/es/photos/ tracto gastrointestinal; signos clínicos que acompañan
veterinario-cl%C3%ADnica-perro-paciente-85925/ a muchos procesos patológicos. En estos pacientes,
la desnutrición puede ocurrir rápidamente y el soporte
El catabolismo proteico durante la enfermedad causa nutricional debe instituirse lo antes posible, ya sea
pérdidas acumuladas de sustancia, por ejemplo, masa enteral, cuando el animal puede recibir alimentos, o
muscular esquelética que eventualmente funcionan. Es parenteralmente, si la ingesta oral no es tolerada o es
el caso de los sistemas enzimáticos. Las proteínas del inadecuada en este momento (5).
tejido generalmente continúan agotándose durante la
recuperación inicial de una enfermedad o cirugía. Brunetto et al. (3) demostraron que los animales que
recibieron una nutrición adecuada durante el período
Es por ello, que los pacientes deben ser observados y de hospitalización tuvieron una tasa de alta mayor en
palpados para evaluar los grados de grasa subcutánea y comparación con los animales que no la recibieron y que
músculo esquelético. Las pérdidas severas de proteínas, el soporte nutricional intensivo demostró ser eficiente en
independientemente de la pérdida de peso corporal, la infusión de nutrientes al animal. Es más apropiado que
pueden ser muy evidentes en el tamaño de la masa la nutrición se produzca de la manera más fisiológica
muscular en la región lumbar y las extremidades del posible. El primer paso, es fomentar la ingesta natural.
animal y sobre los huesos frontal y parietal del cráneo. La En algunos casos, ofrecer alimentos calientes y más
pérdida de proteínas del músculo es más evidente, pero sabrosos es suficiente para garantizar la ingesta de la
la pérdida de proteínas de los tejidos, como el corazón cantidad necesaria de nutrientes y calorías (5).
y el intestino, es más peligrosa para la vida. Se debe
considerar que los animales con atrofia muscular se El simple hecho de dar de alta al paciente y la presencia
encuentran en un grave equilibrio negativo de nitrógeno del propietario también pueden alentar al animal a volver
y necesitan un soporte nutricional inmediato (2). a alimentarse espontáneamente, ya que manifiestan un
comportamiento de estrés en entornos hospitalarios, lo
No se debe olvidar que las mediciones objetivas aportarán que afecta negativamente la ingesta de alimentos incluso
una información más fiable y adicional a la arrojada en animales sanos. Si hay un fracaso en el intento de
por la observación. Los análisis de laboratorio pueden estimular al animal para que se alimente espontáneamente
reflejar cambios metabólicos y pueden ayudar a evaluar y no hay contraindicación, la estimulación del apetito
el grado de cambio en el metabolismo. La albúmina por el uso de drogas es una opción. Algunos derivados
sérica baja puede indicar deficiencia de proteínas, de benzodiacepinas y corticosteroides se han utilizado
aunque la respuesta puede ser demasiado lenta para una con éxito, sin embargo, estos medicamentos pueden
evaluación útil de pacientes con enfermedades agudas. causar efectos no deseados. El diazepam y el oxazepam
Las proteínas con un recambio más rápido, como la proporcionan un efecto inmediato sobre el apetito, pero
transtiretina, son mejores indicadores del estado de su efecto es de corta duración. La prednisolona se
las proteínas, pero no se analizan en la mayoría de los puede usar por períodos cortos para estimular el apetito,
hospitales veterinarios (2). pero sus efectos adversos pueden ser potencialmente
significativos (5).
Sin embargo, se ha visto que el soporte nutricional
adecuado puede minimizar la pérdida de masa corporal La clave para el soporte nutricional de los pacientes
magra y las consecuencias negativas relacionadas (4). hospitalizados es la determinación de los objetivos
nutricionales. El animal enfermo usará principalmente
grasa para energía, pero también usará proteína para
energía y anabolismo. Los carbohidratos pueden ser mal
utilizados debido a la resistencia periférica a la insulina.
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La alimentación alta en carbohidratos puede provocar Métodos para la administración

hiperglucemia, glucosuria, hiperosmolaridad, disfunción
hepática e insuficiencia respiratoria. Los objetivos para la
de nutrición parenteral
ingesta alimentaria en perros y gatos serán aproximados: Hay dos formas diferentes de administrar nutrición
parenteral, ya sea periféricamente o lo que también
• Proteína: 30 a 50 % de la energía metabolizable de se conoce como nutrición parenteral parcial (PPN) o
la dieta. centralmente, lo que generalmente se conoce como
• Grasas: 30 a 50 % de la energía metabolizable de nutrición parenteral total (TPN). La nutrición parenteral
la dieta. total es el suministro de todos los nutrientes esenciales
• CHO: 10 a 25 % de la energía metabolizable de la por vía intravenosa, mientras que la nutrición parenteral
dieta. parcial solo suministra parte del requerimiento nutricional
del paciente complementándose con el tratamiento por
Se demostró una asociación significativa entre la vía oral. La PPN puede administrarse a través de una
ingesta de energía y la gravedad de la enfermedad con la vena periférica y a veces es llamada nutrición parenteral
frecuencia de alta hospitalaria. Se halló que los pacientes periférica. Una de las ventajas de PPN sobre TPN es
que habían sido alimentados tuvieron una mayor tasa de un menor riesgo de complicaciones, especialmente
alta hospitalaria. complicaciones metabólicas. Las complicaciones
mecánicas tales como catéteres ocluidos, rotura de
línea o desconexiones se encuentran comúnmente en
Cuidado intensivo. pacientes veterinarios que reciben TPN (7).
Soporte nutricional Las soluciones que se prepararan para estos dos tipos
de nutrición son diferentes. Las soluciones que se
Nutrición parenteral administran para TPN son muy hipertónicas (> 1500
mOsm/l) y deben administrarse en una vena central
Aunque la nutrición enteral es el método preferido de grande para minimizar la incidencia de flebitis y
apoyo nutricional en pacientes críticos, la nutrición trombosis. Las soluciones de PPN se formulan con una
parenteral es el método establecido para proporcionar osmolalidad inferior a 600 mOsm/l y, por lo tanto, se
apoyo nutricional a pacientes cuyos tractos pueden administrar en una vena periférica (6). De hecho,
gastrointestinales no pueden tolerar la alimentación para la nutrición parental periférica, se debe alcanzar un
total. La nutrición parenteral, implica la administración compromiso entre la osmolalidad de la solución, la tasa
de nutrientes esenciales por infusión intravenosa (6). de administración de la solución y las calorías que se
Si no se puede alimentar al animal de forma natural o pueden administrar (6).
si la ingestión voluntaria está contraindicada, se debe
utilizar el soporte nutricional enteral a través de un tubo
nasoesofágico, gástrico o duodenal, de acuerdo con el
Necesidades nutricionales
estado clínico del paciente (5). en pacientes con nutrición
parenteral
Manejo de la nutrición parenteral El cálculo de los requerimientos de energía de pacientes
críticos ha sido objeto de controversia. La medición
Como se ha dicho anteriormente, la nutrición parenteral directa del consumo de energía de un paciente no
debe usarse solo cuando no es posible la alimentación está disponible fácilmente. En consecuencia, se han
enteral, además la nutrición parenteral es complicada y recomendado varias ecuaciones para estimar el requisito
más cara en comparación con la nutrición enteral. Por (6).
otra parte, debe considerarse que la nutrición parenteral
se asocia con un riesgo de infección desde el sitio del Estas ecuaciones utilizan los requisitos de energía en
catéter y la atrofia vellosa del intestino delgado, lo que reposo (RER), los requisitos de energía basal (BER) o
puede aumentar el riesgo de translocación bacteriana y los requisitos de energía de mantenimiento (MER). Los
sepsis (6). requisitos de energía basal describen la energía que se
necesita para satisfacer las necesidades de las células y
Las indicaciones para el soporte nutricional incluyen los órganos en un ambiente termoneutral, libre de estrés y
antecedentes de enfermedad o pérdida de peso, mal en un estado de absorción posterior. Los requerimientos
estado físico actual o pérdida aguda de > 5 % de peso de energía en reposo (RER) representan la energía
corporal, antecedentes de anorexia o inapetencia durante requerida por el animal en estado de reposo e incluyen
> 3 días (real o anticipado), la presencia de lesiones que influencias fisiológicas y la asimilación de nutrientes.
impiden una adecuada ingesta oral (lesiones faciales, El RER se puede calcular como 70 x BW (kg) 0,75 kcal/
dolor prolongado o no controlado, lesiones que requieren día. Los requisitos de energía de mantenimiento (MER)
corrección quirúrgica), vómitos prolongados severos, abarcan toda la energía requerida para mantener la
íleo, obstrucción del intestino delgado, pancreatitis y condición corporal normal en una mascota normal.
pacientes que no pueden proteger el tracto respiratorio
(p. ej., enfermedad neurológica grave, coma, etc.) (6).
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Algunos autores han recomendado multiplicar

el RER con un factor de enfermedad (0,5-2,0)
para tener en cuenta el hipermetabolismo. Otros
autores sugieren que el TCR de los pacientes críticos,
determinado con calorimetría indirecta, indica que su
gasto de energía solo aumenta ligeramente fuera de lo
normal. La alimentación en exceso de calorías puede
estar asociada con complicaciones respiratorias,
desequilibrios electrolíticos y disfunción hepática. Por
ello, generalmente se recomienda evitar sobrealimentar
al paciente crítico. La recomendación práctica es
garantizar que todos los pacientes sean alimentados a
un nivel mínimo de su TCR. Luego, se puede utilizar un
control estrecho del peso corporal y la condición corporal
del paciente para ayudar a ajustar la ingesta de calorías Figura 3. Paciente catabólico. Tomada de: https://pixabay.com/es/
de forma individual (6) (figura 2). photos/veterinario-presi%C3%B3n-arterial-4940425/

En este sentido, la suplementación con dextrosa puede

ayudar a preservar la masa corporal magra regulando
negativamente la gluconeogénesis. Se debe evitar el
exceso de dextrosa, ya que puede predisponer a la
hiperglucemia. La posterior liberación de insulina puede
provocar o exacerbar la hipofosfatemia, la hipocalemia y
otros trastornos metabólicos (6).

Las recomendaciones de proteínas para la nutrición

parenteral varían de 3 a 6 g/100 kcal. La cantidad de
proteína prescrita depende de la capacidad de deshacerse
de los productos de desecho nitrogenados (es decir,
ausencia de azotemia e hiperamonemia) equilibrada con
el suministro de proteínas adecuadas para la síntesis y
reparación de tejidos. Para abolir el balance negativo de
Figura 2. Paciente crítico. Tomada de: https://pixabay.com/es/photos/
gato-kitty-veterinario-mascota-4988408/ nitrógeno en un paciente severamente hipermetabólico
e hipercatabólico, puede ser necesario suministrar
La intención del soporte parenteral es proporcionar el proteínas en cantidades considerablemente superiores
requerimiento de energía en reposo mientras se evitan a los requisitos mínimos normales. Una variedad de
complicaciones. El riesgo de tromboflebitis depende soluciones de aminoácidos está disponible para su
tanto de la osmolalidad de la solución como de la uso en nutrición parenteral. Una diferencia principal es
velocidad a la que se administra la solución hiperosmolar. la presencia o ausencia de electrolitos en la solución
de aminoácidos. Las soluciones de aminoácidos
sin electrolitos tienen una osmolalidad más baja, en
Soluciones parenterales consecuencia, son apropiadas en la formación de
soluciones de PPN (6) (figura 4).
Las calorías se pueden proporcionar al paciente
crítico mediante un equilibrio de grasas, aminoácidos
y dextrosa. La proporción de dextrosa a lípidos debe
seleccionarse para reflejar el entorno hormonal y la
condición metabólica del hígado. Se han recomendado
dietas altas en grasas porque los ácidos grasos libres en
lugar de la glucosa proporcionan el combustible principal
en el paciente catabólico (figura 3).

No obstante, el uso de lípidos en la nutrición

parenteral ha sido controvertido debido a la
asociación entre hiperlipidemia y pancreatitis. Ahora
bien, las emulsiones lipídicas se han utilizado con
éxito en perros y humanos con pancreatitis cuando
el paciente no tiene hipertrigliceridemia antes de
la institución de la terapia parenteral. Algunos
autores han sugerido que las soluciones de PPN Figura 4. Nutrición parenteral. Tomada de: https://pixabay.com/es/
photos/perro-lindo-mascota-animales-3175810/
podrían contener incluso más del 90 % de lípidos.
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La glutamina tiene un papel importante en el equilibrio 3. Brunetto MA, Gomes MOS, Andre MR, Teshima
ácido-base, como precursor de los nucleótidos de E, Gonçalves KN V., Pereira GT, et al. Effects of
purina y pirimidina, un papel en la desintoxicación; como nutritional support on hospital outcome in dogs and
transportador de nitrógeno entre los tejidos; como cats. J Vet Emerg Crit Care. 2010; 20 (2): 224-31.
regulador de la síntesis de proteínas hepáticas y como 4. Carciofi AC, Brunetto MA. Nutritional Support and
combustible respiratorio en ciertos tejidos. La glutamina Hospital Outcome: The Importance of a Positive
es un sustrato particularmente importante en las Caloric Balance. In: World Small Animal Veterinary
células que se dividen rápidamente, como las del tracto Association World Congress Proceedings. 2009.
gastrointestinal y el sistema inmunitario. La glutamina
5. Ferreira VDF, Lúcia V, Ferraz HT, Bueno PDC, Antônio
es responsable de mantener la secreción de IgA (6).
M, Viu DO. Hospitalized dog’s clinical nutrition:
Review. Pubvet. 2017; 11: 901-12.
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