DESNUTRICIN

Definicin
La

desnutricin es un conjunto de alteracines clnicas que tienen en comn el origen en un balance energetico y/o proteico negativo , que lleva mas all del agotamiento de las reservas y, en consecuencia, a la utilizacin de elementos estructurales para mantener la vida.

Se entiende como reserva a los principios nutritivos que integran la composicin corporal que en caso necesario el organismo dispone para cubrir las nesecidades energeticas, sin alterar sus funciones ni estructura. En desnutricin siempre hay una alteracin de la composicin corporal, con disminucin de la masa magra y casi siempre de la masa grasa, con compromiso de la estructura corporal, llegando a un estado patologico.

Fisiopatologa y Clasificacin
SEGN ETIOLOGIA.
Desnutricin

primaria. Desnutricin secundaria. Desnutricin mixta. Desnutricin hospitalaria.

Desnutricin Primaria.
Es

aquella que sucede por la disminucin prolongada del aporte calorico proteico, con alteraciones de la estructura y funcion del organismo. Se reconocen como causas principales a la pobreza y la ignorancia.

Desnutricin Secundaria
Es la que se manifiesta como consecuencia de una patologa existente y se puede originar en: 1. Una falla en la ingesto-digesto-absorcin de nutrientes. 2. Una alteracin en la utilizacin metabolica de los mutrientes. Como ocurre en situaciones de hipercatabolismo como pancreatitis severas, politraumatismos, sepsis. Tambin en diabetes mal controlada , hipertiroidismo, cancer o sida. 3. Una perdida exagerada de nutrientes, como Pje, Sme nefrtico o pacientes quemados.

Desnutricin Mixta

Paciente desnutrido en forma crnica por alimentacin insuficiente que se agrava por la instalacin de una lesin con lo cual agrega una proteolisis impotante que profundiza el cuadro. Tambien individuo sano que sufre una lesion mayor (ej. Pancreatitis) donde predomina el hipercatabolismo con cambios de desnutricion aguda, y que durante la evolucin presenta un adelgazamiento progresivo por intolerancia a un aporte energetico- proteico suficiente.

Desnutricin Hopitalaria.
Alta prevalencia en pacientes internados. Causas inevitables: aquellas inherentes al tipo de enfermedad y su gravedad. Causas evitables: situaciones que independientemente de la patologia agravan la situacion nutricional del paciente.

Segn su Gravedad
Leve

Perdida del 10 al 25%. Moderada Perdida entre el 25 y 40%. Grave Perdida mayor al 40%.

Para adolescentes y adultos se recomienda utilizar el IMC. Son valores de desnutricion grave < 13 (11-13 aos) <14,5 (14-17 aos) En adultos y para deficiencias cronicas es util guiarse por la clasificacin de James. Un paciente internado con descenso de peso involuntario de 10% en poco tiempo (6 semanas) tiene un riesgo nutricional independiente de su peso actual para la talla.

IMC
>18,5 17

a 18,4 16 a 16,9 <16

Normal. Leve Moderada Grave

Formas clinicas de Desnutricin Grave

Pueden distinguirse dos formas o tipos con distinto origen y evolucin. Marasmo o desnutricin cronica. Kwashiorkor o desnutricin aguda. Mixtas o Kwashiorkor marasmatico.

Marasmo

Se desarrolla por alimentacin insuficiente en calorias, con disminucin en el aporte de todas las nutrientes. Se observa un descenso importante de peso, con disminucin del paniculo adiposo y consuncin de la masa muscular. Casi siempre es un proceso cronico en el que el organismo pone en juego mecanismos adaptativos. Los valores de laboratorio se mantienen normales hasta bien avanzado el cuadro.

Kwashiorkor

Consecuencia nutricional de un dficit de proteinas, que cursa con edemas generalizados, con aporte calorico adecuado o excesivo. Peso corporal normal o aumentado. Se agrava con repetidas infecciones como consecuencia de una inmunidad disminuida. Los valores antropomtricos no tienen jerarqua en la valoracin nutricional. Datos importantes del laboratorio: disminucin de linfocitos y protenas como albmina, con aumento de la excrecin de nitrgeno ureico urinario, por el catabolismo proteico exagerado.

Kwashiorcor-Marasmtico
Puede

darse en un paciente con desnutricin edematosa que modifica el patrn de alimentacin con aporte energnito insuficiente. En el marco de una desnutricin crnica, se instala una hipoalbuminemia con edemas secundaria a una infeccin con su respuesta inflamatoria.

Mecanismo Adaptativo en la inanicin simple y crnica

La

desnutricin evoluciona en forma gradual , lo cual permite que sucedan cambios metabolicos que condicionan una menor necesidad de energa a nivel celular (respuesta adaptativa) la desnutricin es secundaria a una lesin grave y aguda, la respuesta adaptativa no tiene lugar.

Cuando

Respuesta Adaptativa
Menor

gasto energetico. El gasto energetico disminuye con rapidez al disminuir la ingesta, condicionando una reduccin en la actividad fisica, capacidad de trabajo, actitud para el juego ( nios) El desnutrido crnico tiene menos gasto energtico y hace mas lenta la degradacin de la masa muscular.

Modificaciones en la degradacin y sntesis proteica.

Cambios enzimaticos en musculo y en hgado favoreciendo la degradacin de proteinas musculares, aumentar la sintesis proteica heptica y movilizar los depsitos de grasa, de esta forma el desnutrido mantiene sus protenas viserales hasta su etapa terminal Se incorporan mas eficazmente los aminoacidos para la sntesis proteica, y ademas aumenta la vida media de algunas proteinas.

Cambios Hormonales

La disminucion de la ingesta , reduce levenente las concentraciones de glucosa y aminoacidos libres, con lo cual disminuye la secrecin de insulina y se incrementan la de glucagon y adrenalina. Cuando hay agregado de infecciones importantes , se estinula la secrecin de adrenalina y corticiodes.aumenta la resintencia a la insulina . Aumento de la T3 inversa-activadisminuye la termogenesis y el consumo de O2 Finalidad: aumentar la glucogenolisis, aumentar la lipolisis, aumentar la gluconeogenesis y.mantener al maximo posible las proteinas estructurales.

 Cambios

hematolgicos: Disminucin de la concentracin de hemoglobina, por menor requerimiento de O2 por parte de los tejidos. Cambios en la funcion cardiovascular y renal: disminuye el gasto , la frec. Cardiaca, y la TA. Puede presentar hipotensin ortosttica y en casos severos insuficiencia circulatoria. Tanto el flujo plasmtico renal como el filtrado glomerular disminuyen

Cambios en el sistema inmunitario: Disminucin de los linfo T y del sistema de complemento. Disminucin de IL 1 Frente a infeccioenes graves esta comprometida la fagocitosis, la quimiotaxis y la capacidad de eliminar bacterias intracelulares. Los linfo B no se alteran.

Cambios en las concentraciones de electrolitos. Disminuye el K corporal total. Aument. El Na intracelular, a pesar que el agua corporal total esta dismunuida por disminucin de la masa magra. Cambios en la funcion gastrointestinal. Se alteran las secreciones gastricas , pancreaticas y biliar con dificultad en la absorcin de grasas y disacaridos

Cambios en el sistema nervioso central y perifrico: El desarrollo de alteraciones depende de la gravedad de la desnutricin del momento de la vida en que se producen y del tiempo de evolucin. Disminucin de la mielinizacin de los nervios, trastornos en la produccin de neurotrasmisores y disminucin del tamao cerebral ( pacientes pequeos)

Respuesta Adaptativa

Menor gasto energetico. Modificaciones en la degradacin y sisntesis proteica. Cambios hormonales Cambios hematolgicos. Cambios en la funcion cardiovascular y renal Cambios en el sistema inmunitario. Cambios en las concentraciones de electrolitos. Cambios en la funcion gastrointestinal. Cambios en el sistema nervioso central y perifrico

Mecanismo fisiopatolgico de la lesin y desnutricin proteica

El paciente se desnutre en forma aguda, y va evolucionando en distintas fases. Fase de bajo flujo , con caracteristicas de shock hipovolmico, hipometabolocico y la fase de flujo que sucede cuando el paciente sobrevive a las maniobras de resucitacon. 2 etapa: predomina el hipermetabolismo y catabolismo. Etapa de recuperacin: francamente anabolica que lleva a la curacin.

2 etapa: cambio hormonal y liberacion de citoquinas para el mantenimiento SRIS. Aumento de las necesidades energeticas. Requiere glucosa tanto los tejidos glucodependientes como el tejido inflamatorio. Aumenta catecolaminas, glucagon, insulina , junto con insulinorresistencia que se observa sobre todo a nivel muscular para permitir la proteolisis. Facilita el pool de aminoacidos para la sintesis proteica Neoglucogenesis muy aumentada.

 Son

pacientes con gran deterioro de su masa muscular y se caracterizan por tener un balance nitrogenado negativo. El tejido adiposo tambien sufre emaciacin por lipolisis aumentada, con >

AGL, que seran utilizadas por el musculo en lugar de glucosa. Insulina normal o elevada, insulinorresistencia e hiperglucemia.

 Cuando

la respuesta inflamatoria es de gran magnitud , hay aumento de lactato como consecuencia del metabolismo anaerbico de la glucosa por parte del tejido inflamatorio.

 La

sintesis de proteinas de fase aguda, aumentada por el higado responde a la necesidad de repacin y tambien de limitar la misma respuesta inflamatoria. La liberacin de citoquinas ( IL -6) produce en el higado una desviacin de la sintesis proteica. Es asi como disminuya la sintesis de albumina.

La albumina desciende: Hemodilucin Catabolismo incrementado Aumento de pasaje de albumina a espacio extravascular Disminucin de la sintesis.

clnica
El aspecto varia deacuerdo al momento evolutivo y la causa de la enfermedad. Marasmo y formas crnicas: Apatia, movilidad reducida, menor rendimiento laboral, cambios en la personalidad. Mayor susceptibilidad a las infecciones. Disminucin del crecimiento y talla reducida en nios Mujeres con menor fertilidad , ciclos menstruales irregulares, amenorreas, abortos, partos prematuros, y bajo peso en los recin nacidos. Oligospermia en los hombres. Piel: atrofica, seca, con elasticidad disminuida.

Clinica.

El cabello cae , se torna grueso y rebelde. El tejido celular esta disminuido al igual que el tejido muscular. Hay disminucin de la masa osea, por desmineralizacin y disminucin de la matriz proteica llevando a la osteoporosis u osteomalasia. Apart. Digestivo: aftas, ulceraciones de boca y faringe. Disminucin de la secrecin salival y jugos gastrico y pancreatico provocando malabsorcin.

Clinica.
Alter.

Hematolgicas: anemias hipocrmicas, macrociticas, con medula hiporegenerativa, leucopenia. Los pacientes pueden tener bradicardia, hipotensin y disminucin de la PVC, puede haber acrocianosis y extremidades frias. En situaciones graves puede haber hipoventilacin con hipoxia.

Clinica.

En el kwashiorkor lo predominante es el edema blando, godet +, se extiende segn la gravedad. Se presenta con apatia e irritabilidad. Piel: puede haber escoriaciones , perdida de brillo, hiperqueratosis en algunas zonas e hiperpigmentacin en otras. La epidermis se desprende facil. El cabello es seco , liso y se desprende. El abdomen se distiende por dilatacin gastrica y de asas intestinales. Estatosis hepatica.

 El

laboratorio muestra hipoalbuminemia, con descenso de linfocitos. Las diarreas y las complicaciones infecciosas son mucho mas frecuentes y mas graves que en el marasmo. En general la causa de muerte son neumonias, edema pulmonar, sepsis, gastroenteritis.

Diagnostico.

Criterio antropometrico: cobra jerarquia en la desnutricion tipo marasmo. Peso, IMC, pliegues medidos con calibre, circunferencia y area muscular del brazo. Hay desnutricin grave : IMC <16, cincunferencias y pliegues < del percentilo 5. Criterios bioquimicos: alcanzan mayor jerarquia en los pacientes con Kwashiorkor o algun tipo de lesin.

Criterios bioqumicos
leve Albumina g/dl Transferrina mg% Linfocitos Tes/mm3 Nitrogeno ureico U
3,5 -3 200-180 5-10

moder
<3-2,5 <180-160 >10-15

grave
<2,5 <160 <800 >15

1800-1200 <1200-800

Teraputica
El

aporte nutricional se iniciara de acuerdo al estado nutricional del paciente , utilizando la via oral, enteral a traves de sondas u ostomias o la via parenteral , priorizando siempre la via digestiva. Se puede utilizar mas de una via al mismo tiempo.

 Se

deben aportar nutrientes con prudencia, evitando el Sme. De realimentacin (alter. De electrolitos, edemas, disfuncion multiple de organos, cardiovascular, inmunologico, hematolgico, hipofosfatemia)

Tratamiento Nutricional
Desnutrido grave: poner atencin en solucionar alter. Que ponen en riesgo la vida: Desequilibrio de liquidos y electrolitos. Alteraciones hemodinamicas. Hipoglucemias e hipotermias. Infecciones.

La restitucin de las deficiencias nutricionales, se comenzaran de manera gradual ya que el paciente esta adaptado a la desnutricin. En la desnutricin primaria en general no se necesita NPT y se utiliza la via oral o la enteral. En general se comienza con dieta liquida con porciones pequeas y divididas, para evitar vmitos e hipoglucemias.

En la desnutricin por inanicin simple se debe comenzar con un suministro no mayor a 30 cal/kilo de peso actual del paciente. Contenido proteico que cubra G/ kilo del peso y asegurar un aporte suficiente de vitaminas (muchos signos de carencias vitaminicas aparecen cuando el paciente recibe energia) Realizar aporte de potasio, fosforo y magnesio.

Durante la alimentacin es necesario vigilar:

Presencia

de edemas, muy frecuentes al inicio de la limentacin. Glucemia, sodio, potasio, calcio, fosforo, magnesio. Funcin hepatica, renal, respiratoria y cardiaca.

Tanto en el marasmo como en la desnutricin edematosa, se comenzara con un esquema semejante, sin embargo luego el marasmo requerira mayor aporte calorico. Luego de la 1 semana y de acuedo a la tolerancia, se aumentara el aporte calrico con el criterio de replecionar las reservas. El aporte calorico se aumentera gradualmente a 40 - 60 cal/ kilo y el de proteinas a 1,5 a2 g/kg

Desnutrido por Lesin

Criterio

de soporte: durante la primera etapa, al paciente se le debe proporcionar energia y nutrientes con criterio de soporte nutricional. Brindar calorias no proteicas en cantidades que el organismo tolere y pueda utilizar, y proteinas con la finalidad de disminuir el balance de nitrogeno negativo y ofrecer al higado los aminoacidos necesarios para la sintesis de proteinas de fase aguda

 Criterio

de replecin : cuando el paciente mejora, disminuye la respuesta inflamatoria sera el momento de reponer las reservas y nutrir con criterio de replecin.

Criterio de soporte. 25-30 cal/k HC: 40-45% Grasas 30% Proteinas 15% (1,2 a 2g/k de peso

Criterio de replesin. 40-60 cal/ k de peso. HC: 50-60% Grasas: 30% Proteinas 15% (1 a 1,2 g/k de peso

 GRACIAS!!!!!!