NUTRICION EN

PACIENTE QUIRURGICO
LUIS ALBERTO MORON CHIL
CIRUGIA GENERAL Y LAPAROSCOPICA
CMP24667 RNE 12312
 • OBJETIVO: Apoyar al paciente quirurgico
para evitar o revertir los efectos catabólicos
OBJETIVO de la enfermedad o la lesión.
NECESIDADES ENERGETICAS
• VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL GENERAL
• INFORMACION DE : PERDIDA DE PESO,ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES CRONICAS,
HABITOS DIETETICOS QUE INFLUYEN EN LA CANTIDAD O CALIDAD DE ALIMENTOS DEL
CONSUMO, HABITOS SOCIALES, USO DE FARMACOS
• EXPLORACION FISICA: PERDIDA DE TEJIDO MUSCULAR Y ADIPOSO, DISFUNCION
ORGANICA Y CAMBIOS SUTILES EN LA PIEL, CABELLO O EN LA FUNCION
NEUROMUSCULAR
• PUEDEN USARSE DATOS ANTROPOMETRICOS: CAMBIOS EN EL PESO, GROSOR DEL
PLIEGUE CUTANEO, CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO EN EL AREA MUSCULAR
• O MEDICIONES BIOQUIMICAS:EXCRECION DE CREATININA, CONCENTRACION DE
ALBUMINA, CONC. DE PREALBUMINA, RECUENTO DE LINFOCITOS TOTALES,
CONCENTRACIONES DE TRANSFERRINA.
• Las necesidades energéticas pueden calcularse por calorimetría
indirecta (¿sobreestimación?)y por las tendencias de los marcadores
séricos (por ejm.concent. De prealbúmina) y con el cálculo de
excreción de N en orina, que es proporcional con el consumo de
energía en reposo.
• Consumo basal de energía: Usando ecuación de Harris-Benedict

• W:peso kg
• H:talla cm
• A:edad años
• Por ejemplo, si una persona recibe diariamente 2300 kcal y dentro de ellas,
65 g de proteína a partir de la dieta y 25 g de proteína a partir una fórmula
enteral, el cálculo de la relación calorías no proteicas por gramo de
nitrógeno será el siguiente:
• a. Se calculan las calorías no proteicas. Este valor es el resultado de la
diferencia que existe entre el aporte energético total y la energía
proporcionada por las proteínas (90g x 4 = 360 kcal), lo cual equivale a
2300 kcal – 360 kcal. El resultado será igual a 1940 kcal no proteicas
• b. Cálculo de los gramos de nitrógeno. Para el cálculo de los gramos de
nitrógeno, primero se debe totalizar el aporte de proteínas. En el ejemplo, la
persona recibe en total 90 g de proteína, 65 g a partir de la dieta y 25 g a
partir de fórmula. Luego, el valor total de proteínas debe ser dividido entre
6.25 para llevarlo a gramos de nitrógeno. El resultado será igual a 14.4 g de
nitrógeno.
• c. Relación calorías no proteica por gramos de nitrógeno. La relación se
calcula dividiendo las calorías no proteicas entre los gramos de nitrógeno,
es decir, 1940 kcal entre 14.4 g de nitrógeno: 134.7
• El resultado nos está indicando que por cada gramo de nitrógeno
proporcionado, se están administrando 134.7 kcal calorías provenientes de
lípidos y carbohidratos.
• Se ha demostrado que con el suministro de 30
kcal/kg/día se satisfacen de manera adecuada las
necesidades energeticas en la mayor parte de pacientes
postquirúrgicos.
• El segundo objetivo del apoyo nutricional es satisfacer las necesidades de sustrato para
la síntesis de proteína.
• Debe mantenerse una razón apropiada de
• Calorías no proteínicas/Nitrógeno de 150:1
• (por ejm 1 gr N= 6.25 gr proteina)
• Hoy en día existe más evidencia que sugiere que el incremento del consumo proteínico y
una razón baja de calorías: nitrógeno de 80/1 o 100/1 puede ser beneficiosos en
pacientes con enfermedades criticas o con hipermetabolismo.
• En ausencia de disfunción hepática o renal grave que evite el uso de los regímenes
nutricionales estándar debe proporcionarse al día aprox. 0.25-0.35 gr Nitrógeno por kg
de peso corporal.
Vitaminas y
minerales
• En evolución postoperatoria no
complicada se satisfacen bien.
• En dietas elementales o nutrición
parenteral deben suplementarse.
• Tener cuidado con la
sobrealimentación.
NUTRICION ENTÉRICA HIPOCALORICA

• La dosis calórica recomendada para pacientes críticos varia de 25-30 kcal/kg/24h.

• Los beneficios obtenidos de lograr un objetivo calórico es satisfacer las necesidades
energéticas del paciente y evitar la pérdida de masa magra del paciente.
• Sin embargo, estudios recientes apoyan la restricción calórica, atribuyendo sus beneficios
a una mejor función celular en términos de efecto de la producción de radicales libres
mitocondriales, del sistema de oxido reducción de la membrana plasmática y sensibilidad
a la insulina.
FORMULAS ENTERICAS

• Las fórmulas de alimentación deben considerar favorecer la tolerancia gastrointestinal,

tener efecto antiinflamatorio, inmunomoduladores, apoyar la función de los órganos y la
nutrición entérica estándar.
• El estado funcional del sistema digestivo determina el tipo de solución entérica a usar.
• Tubo digestivo intacto: Soluciones complejas.
• NPO por largo tiempo: menor probabilidad de tolerar carbohidratos complejos.
• Intolerancia a formula entérica estándar: Formulas con péptidos y triglicéridos de cadena
mediana con prebióticos pueden disminuir los problemas.
• Malabsorción, Intestino corto: Formulas de proteínas hidrolizadas
INMUNONUTRIENTES

• Glutamina, Arginina y PUFA ω-3 son los inmunosupresores mejor estudiados.

• Glutamina aminoacido no esencial más abundante, casi 2/3 partes de
aminoácidos intracelulares libres.75% en musculo estriado.Sustrato necesario
para la síntesis de nucleótidos en la mayor parte de las células en división,
fuente energética para los enterocitos, inmunocitos(linfocitos y macrófagos),
precursor del glutatión, antioxidante intracelular importante.
• En stress fisiológico el Glutatión disminuye.
Arginina, aminoacido no esencial en sujetos sanos,mejora la rpta
inmunitaria, por sus beneficios en la cicatrización de las heridas,
aumenta la supervivencia en stress fisiológico.

PUFA ω-3: (aceite de canola o de pescado), desplazan ácidos ω-6 de

las membranas celulares, ió reduce la repta proinflamatoria por la
producción de prostaglandinas.
FORMULAS ISOTONICAS CON BAJO RESIDUO
• Rinden 1 kcal/ml, se requieren 1500-1800 ml para satisfacer
necesidades diarias.
• Baja osolaridad,proporción calorías no proteínicas/nitrógeno de 150:1
• No contienen fibra.
• Son formulas estándar de primera línea para pacientes estables con
tubo digestivo intacto.
FORMULAS ISOTONICAS CON FIBRA
• Contienen fibra insoluble y soluble, la mayoría a base de soya.
• Retrasan el transito intestinal y disminuyen la diarrea.
• Estimula actividad de lipasa pancreática que se degrada por bacterias
intestinales en ácidos grasos de cadena corta, combustible
importante para colonocitos.
FORMULAS QUE MEJORAN LA FUNCION
INMUNITARIA
• Se enriquecen con nutrientes especiales: Glutamina, Arginina y PUFA ω-3 y
nucleótidos.Controversial en graves.
• FORMULAS CON ALTA DENSIDAD CALORICA: 1.5-2 KCAL/ML
• En pacientes con restricción de líquidos.
• FORMULAS CON ALTO CONTENIDO PROTEICO: Para pacientes graves o
traumatismos. Relación calorías no proteicas/nitrógeno, 80:1, 120:1, aun en estudio.
• FORMULAS ELEMENTALES:Nutriente predigeridos proporcionan proteínas en forma de
petidos pequeños.Fácil absorción pero poca grasa,vitaminas u oligoelemntos, no se usa
por largo tiempo, alta osmolardad, usar lento,poca evidencia.
• FORMULAS ESPECIFICAS: insuficiencia Renal, Hepatica, pulmonar.
ACCESO PARA EL APOYO NUTRICIONAL
ENTERICO

SONDAS GASTROSTOMIA
NASOENTERICAS ENDOSCOPICA
 NUTRICION
PARENTERAL
• La nutrición parenteral consiste en la administración
continua de soluciones hiperosmolares que contienen
carbohidratos, proteínas, grasas y otros nutrientes
necesarios a través de un catéter permanente
introducido en la vena cava superior.
• Para obtener beneficios máximos, la razón de
calorías:proteínas debe ser adecuada (al menos 100 a
150 kcal/g de nitrógeno) y deben administrarse
carbohidratos y proteínas de forma simultánea. Cuando
las fuentes de calorías y nitrógeno se administran en
diferente momento, existe una reducción significativa en
la utilización de nitrógeno.
• El uso a corto plazo de nutrición parenteral en pacientes en estado
crítico (duración < 7 días) cuando se inicia la nutrición entérica se
acompaña de tasas más elevadas de complicaciones infecciosas.
Después de lesiones graves, la nutrición parenteral se asocia con tasas
más altas de riesgos de infección que la nutrición entérica.
INDICACIONES
• Las principales indicaciones para nutrición parenteral son
desnutrición, septicemia, cirugía o lesiones traumáticas
en pacientes muy graves para los cuales no es posible el
uso del tubo digestivo para la alimentación. En algunos
casos, puede utilizarse nutrición intravenosa para
complementar un consumo oral inadecuado.
 CONTRAINDICACIONES
• 1. Pacientes en quienes se carece de un objetivo específico para el tratamiento,
que, en lugar de extender una vida significativa, retrasa una muerte inevitable.
• 2. Pacientes que experimentan inestabilidad hemodinámica o alteración metabólica
grave (p. ej., hiperglucemia grave, azoemia, encefalopatía, hiperosmolaridad,
trastornos hidroelectrolíticos) que requieren control o corrección antes de que se
intente la alimentación intravenosa hipertónica.
• 3. Pacientes en quienes es factible la alimentación por el tubo digestivo; en la
mayor parte de los casos, ésta es la mejor vía por medio de la cual se proporciona
nutrición.
• 4. Pacientes con buen estado nutricional.
• 5. Lactantes con < 8 cm de intestino delgado, porque prácticamente serán
incapaces de adaptarse lo suficiente, pese a periodos prolongados en nutrición
parenteral.
• 6. Pacientes con descerebración irreversible o con daño neurológico irreversible.
NUTRICION PARENTERAL TOTAL

• El término nutrición parenteral total (TPN) hace referencia a la nutrición

parenteral central, la cual requiere acceso a una vena de grueso calibre para
suministrar la totalidad de las necesidades nutricionales del individuo. El
contenido de glucosa de la solución es elevado (15 a 25%) y todos los demás
macronutrientes y micronutrientes se suministran por esta vía.
NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA
• La osmolaridad más baja de la solución utilizada para nutrición parenteral
periférica (PPN), como consecuencia de menores concentraciones de
glucosa (5 a 10%) y proteínas (3%) permite su administración a través de
venas periféricas.
• La PPN se utiliza por periodos breves (< 2 semanas). Después de este
• periodo, debe iniciarse nutrición parenteral total.
INICIO DE NPT
• La solución básica para nutrición parenteral contiene una concentración final de 15
a 25% de glucosa y 3 a 5% de aminoácidos cristalinos. Por lo general la solución se
prepara en condiciones estériles en la farmacia, mediante el uso de equipos
comerciales que contienen las soluciones componentes y equipos para
transferencia.
• Deben añadirse preparados vitamínicos a las fórmulas parenterales. Las
deficiencias vitamínicas ocurren con poca frecuencia si se utilizan tales
preparaciones. Además, como la vitamina K no es parte de ninguna solución
comercial de vitaminas, deben administrarse complementos una vez por semana.
• Durante la nutrición parenteral prolongada con soluciones sin grasa, suele ocurrir
deficiencia de ácidos grasos esenciales, que se manifiesta en la clínica como
dermatitis con piel seca, con descamación y pérdida de cabello.Este síndrome
puede evitarse mediante la administración periódica de emulsiones de grasa a una
tasa equivalente a 10 a 15% de las calorías totales.
• Dependiendo de la tolerancia a los líquidos y al nitrógeno, las soluciones de
nutrición parenteral por lo general pueden incrementarse en periodos de
dos a tres días para lograr la velocidad de administración deseada. Pueden
administrarse complementos de insulina según sea necesario, para asegurar
la tolerancia a la glucosa.
• Son necesarios ajustes frecuentes del volumen y composición de las
soluciones durante la evolución del tratamiento. Se obtienen muestras para
medición de electrólitos hasta que las concentraciones permanezcan
estables y cada dos o tres días en lo sucesivo. Al menos una vez por semana
se realizan biometría hemática, medición de concentraciones de nitrógeno
ureico sanguíneo y pruebas de función hepática, así como concentraciones
de fosfato y magnesio.
• Se verifica la glucosa capilar o en orina cada 6 h y se miden las concentraciones
séricas de glucosa al menos una vez al día durante los primeros días de la
administración y con la frecuencia que sea necesaria en lo sucesivo.
• El potasio es esencial para lograr un equilibrio nitrogenado positivo y reponer las
reservas intracelulares agotadas. Además, puede ocurrir un desplazamiento
significativo de potasio del espacio extracelular al intracelular por la
administración de grandes cantidades de glucosa, con hipopotasemia resultante,
alcalosis metabólica y mala utilización de glucosa.
• En algunos casos, puede ser necesario utilizar hasta 240 meq de potasio por día.
La hipopotasemia puede causar glucosuria, que debe tratarse con potasio, no con
insulina. Así, antes de administrar insulina, deben verificarse las concentraciones
de potasio en suero a fin de evitar la exacerbación de la hipopotasemia.
• Las emulsiones de lípidos derivadas del aceite de soya o de cártamo se utilizan
ampliamente como un nutriente auxiliar para evitar el desarrollo de deficiencia
de ácidos grasos esenciales.
• No hay evidencia de incremento de beneficios metabólicos cuando se
proporciona más de 10 a 15% de calorías en forma de emulsiones de lípidos. La
administración de 500 ml de emulsión de grasa al 20% una a tres veces por
semana es suficiente para evitar la deficiencia de ácidos grasos esenciales.
• La administración de nutrición parenteral requiere un acceso intravenoso central.
Puede obtenerse de un acceso transitorio o de corta duración con un catéter
percutáneo de calibre 16, introducido en la vena subclavia o la vena yugular
interna, haciendo avanzar el catéter hacia la vena cava superior.
COMPLICACIONES DE NPT

• 1. Complicaciones Técnicas. Infección o sepsis por catéter. Fiebre o intolerancia a la

glucosa son signos. Debe investigarse y de ser + retirarse o cambiar a otro sitio.
• Cuando el catéter permanece colocado por menos de tres días, los riesgos de
infección son insignificantes. Si la permanencia es de tres a siete días, el riesgo de
infección es de 3 a 5%. Los tiempos de permanencia > 7 días se asocian con 5 a 10%
de riesgo de infección del catéter.
• Otras complicaciones relacionadas con la colocación de catéter incluyen neumotórax,
hemotórax, hidrotórax, lesión de la arteria subclavia, lesión del conducto torácico,
arritmias cardiacas, embolia gaseosa, embolia por catéter y perforación cardiaca con
taponamiento.
• 2. Complicaciones metabólicas. Hiperglicemia, frecuente.
• El tratamiento de esta alteración consiste en la administración de volumen
con corrección de las anomalías electrolíticas y la administración de insulina.
Dicha complicación puede evitarse con la atención cuidadosa al equilibrio
diario de líquidos y vigilancia frecuente de las concentraciones de glucosa
en sangre y electrólitos séricos.
• La colestasis y formación de cálculos biliares son comunes en pacientes que
reciben nutrición parenteral a largo plazo.
• Anomalías leves pero transitorias de las transaminasas séricas, fosfatasa
alcalina y bilirrubinas. Si las enzimas no regresan a cifras normales o
alcanzan un estado de meseta en siete a 14 días debe buscarse otra causa.
• 3. Atrofia intestinal. La falta de estimulación intestinal se asocia con atrofia
de la mucosa intestinal, disminución de la altura de las vellosidades
intestinales, proliferación bacteriana, reducción del tamaño del tejido
linfoide, disminución de la producción de IgA y alteración de la inmunidad
intestinal.