DENGUE

Es una enfermedad de origen viral que se transmite a través de la picadura de

un mosquito vector perteneciente al género Aedes. Este mosquito tiene hábitos
domiciliarios, siendo la transmisión predominantemente doméstica.
La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a través de objetos, ni por vía
oral, respiratoria ni sexual.

El virus pertenece a la familia Flaviviridae y existen cuatro variantes que son

los serotipos 1, 2, 3 y 4.
La inmunidad es serotipo-específica por lo que la infección con un serotipo
determinado confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga) y
sólo por unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad heteróloga).

El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el virus que, para
estarlo, debe haber picado previamente a una persona infectada que se encuentre en
período de viremia. Las personas infectadas presentan viremia desde un día antes y
hasta cinco o seis días posteriores a la aparición de la fiebre.

El comportamiento del dengue en Argentina es epidémico, y la ocurrencia de casos se

restringe a los meses de mayor temperatura (noviembre a mayo). El serotipo
identificado en todos los brotes fue DEN-1.

Todo caso de dengue cuyo período de viremia transcurra en el país, constituye un riesgo
para la salud pública y debe desencadenar las acciones de control de manera inmediata
y, en todo caso, en menos de 72hs. desde el momento de tomar contacto con el servicio
de salud.

Situacion en Argentina

Para el análisis de la situación de dengue actualmente en Argentina se distinguen cuatro

situaciones epidemiológicas diferentes en distintas zonas del país:
- TRANSMISIÓN SOSTENIDA (PBA, CABA, CBA, CTES, MISIONES, CHACO, STA FE,
SALTA)
- TRANSMISIÓN CIRCUNSCRIPTA A BARRIOS Y/O LOCALIDADES
- CASOS AUTOCTONOS AISLADOS CONFIRMADOS O PROBABLES
- CASOS IMPORTADOS CONFIRMADOS Y PROBABLES EN OTRAS PROVINCIAS
CON PRESENCIA DEL VECTOR Y SIN CASOS AUTOCTONOS CONFIRMADOS.

DIAGNOSTICO

¿CUÁNDO SOSPECHAR DENGUE?

Se debe sospechar dengue en todo caso de síndrome febril inespecífico definido como:
persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre, de menos de siete (7) días de
duración sin
afección de las vías aéreas superiores ni otra etiología definida, acompañada de dos o
más de los
siguientes signos:

o cefalea y/o dolor retroocular

 o malestar general, mioartralgias

o diarrea, vómitos

o anorexia y náuseas

o erupciones cutáneas

o petequias o prueba del torniquete positiva

o leucopenia, plaquetopenia (solo si los recursos están disponibles).

CLINICA

La infección puede cursar en forma asintomática o variar desde formas leves a cuadros
graves.
Los casos leves se manifiestan como un cuadro febril limitado (2 a 7 días), o asociada a
intenso malestar general, cefalea, dolor retro ocular, mialgias y artralgias. En no más del
50% de los casos estos síntomas pueden acompañarse de un exantema pruriginoso, que
no es patognomónico.

Los criterios de dengue grave son:

• Extravasación grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolémico, y/o
por dificultad respiratoria
• Hemorragias graves (con repercusión hemodinámica)
• Afectación de órganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas > 1000 unidades),
encefalitis o afectación grave de otros órganos, como miocarditis.

Esto es más frecuente en personas que tuvieron dengue por un serotipo (infección
primaria) y se reinfectan (infección secundaria) con un serotipo diferente al que le
ocasionó el primer cuadro. Este fenómeno puede ocurrir hasta muchos años después de
ocurrida la infección primaria, pero no implica necesariamente que toda infección
secundaria conduzca a dengue grave.

La infección por dengue pueden dividirse en tres etapas:

- Etapa febril (asociada a viremia).

Puede acompañarse de fiebre, mialgias y artralgias, cefalea, astenia, exantema, prurito, y

síntomas digestivos (dolor abdominal, diarrea). Es frecuente la leucopenia con desviación
hacia la izquierda (linfocitosis relativa), trombocitopenia e incremento de las
transaminasas.
Algunos pacientes presentan manifestaciones hemorrágicas (epistaxis, gingivorragias,
petequias, púrpuras, equimosis o metrorragia) de intensidad variable, que no deben
considerarse casos de dengue grave.

Resulta fundamental el control estricto durante las 48 hs post al cese de la fiebre,

ya que constituye el período de mayor riesgo de complicaciones.
El empeoramiento es precedido por uno o más signos clínicos conocidos como signos de
alarma, ya que anuncian la inminencia del shock.
El dengue es una enfermedad sistémica y muy dinámica, en la que en pocas horas un
paciente puede pasar de un cuadro leve a un cuadro grave.

SIGNOS DE ALARMA:

o dolor abdominal intenso y sostenido

o vómitos persistentes

o derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por
laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o
radiografía de tórax)

o sangrado de mucosas

o cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad

o hepatomegalia (la hepatomegalia brusca se observa sobre todo en niños)

o si está disponible: incremento brusco del hematocrito con rápida disminución

del recuento de las plaquetas. Si está disponible, realizar estos parámetros de
laboratorio.

- Etapa crítica

Extravasación de plasma por aumento de la permeabilidad, que puede llevar al shock

hipovolémico. Se genera un estado de hemoconcentración con un aumento del Hto >20%
del valor basal.
Si no recibe el tratamiento adecuado, el cuadro de shock puede ser prolongado o
reccurrente (>12 o 24 hs) con posibilidad de evolucionar a un cuadro de distress
respiratorio y complicaciones (hemorragias masivas, falla multiorgánica y CID).
No es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensión para diagnosticar el
shock. Se debe vigilar la presión arterial diferencial de 20 mm Hg o menos ya que
constituye un indicador inicial de la evolución a shock junto con los signos de inestabilidad
hemodinámica tales como taquicardia, frialdad y enlentecimiento del llenado capilar.
Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero el descenso
se hace más intenso en la etapa crítica, por lo que se utiliza como marcador de progresión
de enfermedad.

- Etapa de recuperación

En ocasiones, continúa la sobrecarga de volumen y puede agregarse alguna infección

bacteriana. En esta etapa es importante vigilar a aquellos pacientes que tengan
dificultades en el manejo de los líquidos (insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca,
pacientes ancianos). También puede aparecer en esta etapa un exantema tardío entre
el 6º y 9º hasta incluso el 15º día que, con frecuencia, afecta las palmas de las
manos y las plantas de los pies, asociado a un intenso prurito.
CLASIFICACION

Según la presencia o no de signos de alarma, los casos con sospecha de

dengue podrán subclasificarse en:
- dengue sin signos de alarma
- dengue con signos de alarma (con 1 o más de los signos antes mencionados).

En la actualidad se lo clasifica en: dengue y dengue grave.

Luego de la evaluación, los pacientes con dengue podrán clasificarse en cuatro
categorías, tal como se presenta en los cuadros a continuación:

DENGUE SIN SIGNOS DENGUE CON

DENGUE CON DENGUE
DE ALARMA NI SIGNOS DE
COMORBILIDAD GRAVE
COMORBILIDADES ALARMA
Criterios:
Uno o más de los
siguientes
hallazgos:
Criterios:
Criterios: Criterios: -Shock
-Tolera adecuados
-Condiciones -Uno o más signos hipovolémico por
volúmenes de líquidos
preexistentes de fuga
por via oral
-Riesgo social alarma. de plasma
-Diuresis norma
-Hemorragias
graves
-Daño orgánico
importante

CONFIRMACION

Caso Confirmado: todo paciente sospechoso que tenga un diagnóstico confirmatorio de

dengue por laboratorio, o por nexo epidemiológico, según la situación epidemiológica.
El diagnóstico de laboratorio solo se hace hasta que se confirma que hay circulación viral
en el área. Una vez confirmada se considera el nexo epidemiológico.

En un área sin circulación autóctona de dengue, si la muestra (suero o tejidos) es

obtenida antes del 5º día de evolución de los síntomas se dispone de diferentes
metodologías diagnósticas:
-detección de Antígeno NS1
-aislamiento del virus y/o detección del genoma viral

Si la muestra es tomada a partir de los 5 días de iniciados los síntomas se realiza

detección de anticuerpos IgM específicos.

En un área con circulación autóctona de dengue toda persona con cuadro clínico
compatible con dengue y nexo epidemiológico constituirá un caso de dengue a los
fines de su tratamiento.
Sólo se debe tomar muestras para el diagnóstico etiológico a una pequeña proporción de
los casos sospechosos a fin de monitorear la duración del brote en el tiempo y vigilar la
potencial introducción de nuevos serotipos en el área. También debe realizarse
diagnóstico etiológico a todos aquellos casos con presentación clínica atípica, graves y/o
mortales que pudieran atribuirse al virus dengue.
TRATAMIENTO

LUGAR DE
CLASIFICACION TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Reposo y reposición de liquidos (caldos, jugos, sales de
rehidratacion). Menores de 6 meses continuar la lactancia,
aumentar la frecuencia a demanda.
Proteger de las picaduras de mosquitos mientras se
Dengue sin signos de
encuentre febril.
alarma ni Ambulatorio
Paracetamol para el dolor y la fiebre (Adultos 500mg c/6hs,
comorbilidades
max 2 gr. Niños 10-15 mg/kg/dia)
CONTRAINDICADOS OTROS AINES
Controles diarios buscando signos de alarma, desde el
inicio de la fiebre hasta 48 hs después.
Medidas anteriores
+
Seguimiento estricto
Dengue con Control de las condiciones coexistentes que indicaron su
ambulatorio o
comorbilidades o riesgo internacion.
internacion en sala
social Si no tolera VO, indicar cristaloides a 2-3mg/kg por via
general
endovenosa.
Hacer balances hidricos y hematocrito (Hto) diario.
ADULTOS: si el servicio de salud cuenta con laboratorio:
Hto antes de iniciar el tratamiento.
Reponer liquidos por IV con soluciones cristaloides (ej.
solucion salina al 0,9% o Ringer lactato a 10 ml/kg/hr) y
Dengue con signos de Internacion en sala
reevaluar.
alarma general
NIÑOS: reponer con solucion polielectrolitica (25ml/kg/hr)
o fisiologica (igual volumen). Si está en shock, expandir
con SF a 20ml/kg a pasar en no menos de 20 min. Si no
mejora, repetir.
ADULTOS: iniciar con carga con cristaloides a 20ml/kg en
15-30 minutos. Reevaluar.
NIÑOS: expandir con bolo 20ml/kg cristaloides. Si persiste
en shock, repetir bolo. Si se estabiliza en forma transitoria,
Internación en sala de
Dengue grave requerirá transfusion de globulos rojos desplasmatizados a
cuidados intensivos
10 ml/kg.
Si no se estabiliza, requerirá reposicion inmediata de sangre
y mayor cantidad de cristaloides ya que la pérdida de
volúmen es >30%
SEGUIMIENTO

Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados en forma diaria, siempre buscando
signos de alarma, desde el inicio de la caída de la fiebre hasta 48 horas después.
Es importante coordinar el control ambulatorio con el equipo de salud en aquellas
personas con dengue con comorbilidades o riesgo social.

NOTIFICACION

Si bien Argentina no ha evidenciado, hasta el momento, una endemia de dengue en su

territorio, se verifica la presencia del vector en la mayoría de las provincias del país. Por lo
tanto la introducción del virus dengue se produce a partir de viajeros infectados
provenientes de países con circulación viral.
Por eso la notificación de los casos es fundamental para poder contar con la información
necesaria que permita desencadenar las acciones de control.

PREVENCION

La única forma de prevenir la enfermedad es mediante el control del mosquito, sus

criaderos y la detección rápida y temprana de los casos.
Mantener los alrededores de la vivienda sin malezas, con el pasto cortado y ordenado.
Almacenar agua de manera adecuada: en recipientes bien tapados, sin orificios por donde
puedan ingresar los mosquitos.
Cambiar el agua de los floreros o recipientes cada 3 días.
Mantener limpias, cloradas o vacías las piletas de natación fuera de la temporada.
 RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIVIRALES PARA INFLUENZA

El oseltamivir sigue siendo la droga antiviral de elección para el tratamiento de las

infecciones por virus influenza. El Laboratorio Nacional de Referencia no ha detectado un
incremento de cepas resistentes a este fármaco.

Si bien la mayor efectividad del tratamiento se ha demostrado con la administración

precoz del mismo - idealmente dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas-, hay
evidencia disponible de que, en pacientes con alto riesgo de complicaciones por influenza
o en pacientes con enfermedad grave o progresiva, se obtienen beneficios aun
comenzando el tratamiento más tardíamente.

Así mismo, existe evidencia de que el tratamiento antiviral en embarazadas –en cualquier
trimestre- infectadas con influenza es beneficioso para la prevención de insuficiencia
respiratoria y muerte, incluso en la administración tardía (3 a 4 días del inicio de los
síntomas) de iguales dosis que las mujeres no embarazadas.

INDICACIÓN DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL

o Adultos:

-- Pacientes ambulatorios: sólo se tratan los pacientes con factores de riesgo (FR) para
complicaciones por Influenza con <48 horas de inicio de los síntomas.
El embarazo se encuentra dentro de estos FR, por lo que deben recibir tratamiento las
mujeres embarazadas (en cualquier momento del embarazo) a iguales dosis que las
mujeres no embarazadas, sin importar el tiempo de evolución.
-- Pacientes internados: se tratan todos los pacientes internados por IRA sin esperar el
resultado del laboratorio.

Administración 75 mg/12hs por 5 días.

o Niños:

-- Pacientes ambulatorios: sólo se tratan los pacientes con FR para complicaciones por
Influenza con < 48 horas de inicio de los síntomas. Para el tratamiento antiviral NO se
considera FR a todo niño menor de 2 años.
-- Pacientes internados: se tratan todos los niños con presentación grave o progresiva
que requiera cuidados intensivos sin esperar el resultado del laboratorio.
Si el resultado es Influenza o negativo para virus respiratorios se deberá completar
tratamiento. Si se recupera otro virus, evaluar según criterio médico, gravedad y
progresión de la enfermedad, edad del paciente, enfermedad de base, la posibilidad de
mantener o suspender el tratamiento.

En aquellos niños internados con cuadros moderados o leves, puede esperarse el

resultado de la IFI para iniciar el tratamiento con antivirales, siempre que se disponga de
IFI con resultados dentro de las 24 hs de ingreso del paciente.
Si el resultado es positivo para Influenza, completar tratamiento.
Si se rescata otro virus respiratorio o el estudio es negativo, al igual que en los pacientes
graves evaluar según criterio médico, gravedad y progresión de la enfermedad, edad del
paciente, presencia de FR, la posibilidad de suspender el tratamiento antiviral específico.
FACTORES DE RIESGO

Se consideran factores de riesgo para el desarrollo de formas graves por influenza a los
siguientes:

a) Enfermedad respiratoria crónica (hernia diafragmática, EPOC, enfisema

congénito, displasia broncopulmonar, traqueostomizados crónicos,
Enfermedades respiratorias
bronquiectasias, fibrosis quística, etc.)
b) Asma moderado y grave
Enfermedades cardiacas
a) VIH
b)Utilización de inmunosupresores o corticoides a altas dosis (2 mg/kg/día de
Inmunodeficiencias congénitas o
metilprednisona o más de 20 mg/día o su equivalente por más de 14 días)
adquiridas (no hemato-
c) Inmunodeficiencia congénita
oncológica)
d) Asplenia funcional o anatómica
e) Desnutrición grave
a) Tumor de órgano sólido en tratamiento
Pacientes Oncohematológicos y b) Enfermedad oncohematológica, hasta seis meses posteriores a la remisión
trasplantados completa
c) Trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético
a) Obesos con IMC >40
b) Diabéticos
c) IRC en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis en los siguientes 6
meses
d) Retraso madurativo grave en <18 años.
e) Smes genéticos, enf. neuromusculares con compromiso respiratorio y
Otros
malformaciones congénitas graves.
f) Tto crónico con AAS en <18 años.
g) Convivientes de enfermos oncohematológicos.
h) Convivientes de prematuros <1500 g.
i) Embarazadas (en cualquier trimestre) y puérperas hasta las 2 semanas del
parto.

QUIMIOPROFILAXIS POSTEXPOSICION

Se deben administrar antivirales para quimioprofilaxis en los pacientes con FR para

complicaciones de Influenza que sean contactos estrechos con un caso de Influenza. Se
recomienda oseltamivir para la quimioprofilaxis antiviral de influenza A (H1N1, H3N2) o
Influenza B. La quimioprofilaxis post exposición debe ser indicada cuando los antivirales
pueden iniciarse dentro de las 48 horas de la última exposición y prolongarse durante 7
días.
En la situación epidemiológica actual, la quimioprofilaxis a la población general no
está justificada y es oportuno recordar que su uso indiscriminado aumenta la posibilidad
de resistencia a la medicación
 CHAGAS

Es una zoonosis producida por el parásito Trypanosoma cruzi y transmitida al ser humano
principalmente por el insecto hematófago, vector Triatoma infestans, conocido como
“vinchuca”. Los perros y gatos son los reservorios domésticos no humanos más
importantes. Las vinchucas se infectan con el parásito al alimentarse de alguno de estos
reservorios. Está asociada a las malas condiciones de vivienda, tanto en las áreas rurales
como en los alrededores de las grandes ciudades.

Existen dos vías de transmisión:

• Vectorial (T Cruzi): pican en zona expuesta de la piel y defecan cerca. Al frotarse, los
parásitos penetran en el organismo por las abrasiones generadas por el rascado o alguna
mucosa cercana.
• No vectorial:
- Consumo de alimentos contaminados con heces u orinas de T cruzi.
- Transfusión de sangre infectada
- Transmisión madre infectada al hijo durante embarazo o parto
- Trasplante de órganos proveniente de persona infectada - Accidentes de laboratorio

En la fase aguda la duración y la presentación clínica puede ser variable, dependiendo de

la edad del paciente, del estado inmunológico, comorbilidades y la vía de transmisión:
puede ser sintomática, oligosintomática o asintomática, siendo esta última la forma clínica
más frecuente.

Formas de comienzo:

o Con puerta de entrada aparente: complejo oftalmoganglionar (edema

bipalpebral, eritema, conjuntivitis, adenopatía satélite y dacrioadenitis),
chagoma de inoculación (lesión en el sitio donde penetra el protozoario, los
más frecuentes son rostro-brazos-piernas).

o Sin puerta de entrada aparente: edematosa, febril, visceral

(hepatoesplenomegalia), cardíaca (taquicardia sinusal lo más frecuente),
neurológica (cefalea, convulsiones).

Las expresiones clínicas más graves de la fase aguda son la miocarditis y la

meningoencefalitis, pudiendo estas conducir al fallecimiento del paciente.

Se caracteriza por la presencia de alta parasitemia, la cual puede ser detectada por
métodos parasitológicos directos (métodos de concentración): Gota fresca, Strout,
Microhematocrito. En casos de síntomas neurológicos, toda vez que se pueda, se debe
buscar la presencia de parásitos en LCR. La PCR puede realizarse en centros que
cuenten con infraestructura adecuada (mayor complejidad) tanto en la fase aguda como la
fase crónica de la infección en: diagnóstico perinatal, monitoreo en tratamientos
antiparasitarios y en el diagnóstico en pacientes inmunosuprimidos (SIDA, trasplante).
Posee gran utilidad como técnica complementaria en el diagnóstico por su Valor
Predictivo Positivo (VPP). Una reacción negativa no indica ausencia de infección debido a
que la parasitemia es variable y puede ser no detectable en el momento del estudio.
La serología tendrá valor diagnóstico en esta fase cuando se confirme la seroconversión
por seguimiento del paciente en el tiempo (dos análisis con 30 a 90 días). Con el fin de
detectar IgG se pueden emplear los siguientes métodos diagnósticos:

- Ensayo inmuno-enzimático (ELISA)

- Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
- Hemoaglutinación indirecta (HAI)
- Aglutinación con partículas de gelatina

La fase crónica comienza cuando la parasitemia se vuelve indetectable por los

métodos directos, es detectable principalmente por métodos serológicos y también por
métodos moleculares. Es la fase donde la mayoría de las personas son diagnosticadas.

El diagnóstico se confirma al demostrar la respuesta inmunológica frente al parásito.

Deberán realizarse al menos 2 serologías de principios distintos, que detecten
anticuerpos diferentes. Ambas pruebas deben realizarse con la misma muestra de suero y
por lo menos una de las pruebas debe ser de mayor sensibilidad como ELISA o IFI. Para
considerar el diagnóstico como definitivo (ya sea confirmando o descartando), el resultado
de ambas debe ser coincidente (reactivas o no reactivas). En caso de discordancia (una
prueba reactiva y otra no reactiva) se deberá realizar una tercera prueba, o derivarla a un
centro de referencia.

Debe sospecharse en cualquier individuo que:

o Resida o haya residido en zonas endémicas en forma habitual o esporádica,

tenga o no antecedentes clínicos compatibles con enfermedad de Chagas
aguda o contacto con el vector

o Su madre biológica esté infectada por T. cruzi

o Haya recibido transfusión de sangre y/ hemoderivados

o Haya sido o sea usuario de drogas inyectables

o Refiera tener o haber tenido síntomas o signos compatible con infección por T.
cruzi

o Tuviera familiar cercano que presentara enfermedad cardíaca o muerte súbita

a edades tempranas y/o con antecedentes de serología reactiva para T. cruzi.
Desde el primer nivel de atención se realizará:

o Interrogatorio y examen físico: indagar por síntomas digestivos (disfagia,

vómitos, constipación), de insuficiencia cardíaca (edemas en miembros,
disnea), síncope, dolor precordial o palpitaciones. Auscultar cardiorrespiratorio,
palpar el abdomen y evaluar pulsos, descartar la presencia de edemas en
miembros inferiores

o Electrocardiograma

o Radiografía de tórax

En adultos, se recomienda además realizar un ecocardiograma. Los exámenes

complementarios se harán en base a la disponibilidad de recursos sanitarios disponibles y
se recomienda derivar en caso de no poder realizarlos.

Dependiendo del interrogatorio y del examen físico se evaluará la necesidad o no de

solicitar estudios radiológicos contrastados como una seriada esofágica o colon por
enema, o estudios cardiológicos como una prueba ergometría, tilt test, estudio
electrofisiológico, estudio de perfusión miocárdica en reposo y esfuerzo.

La mayor parte de las personas con infección crónica cursan el resto de su vida en
forma asintomática. Aproximadamente el 30% de estas personas desarrollarán lesión de
órganos (principalmente a nivel cardíaco y/o digestivo) en un plazo de 10 a 20 años, con
signos y síntomas de expresión variada. De acuerdo a ello, esta fase se clasifica en dos
formas clínicas:

Con patología demostrada

Miocardiopatía chagásica: La lesión cardiaca compromete al ventrículo derecho (VD) y al

izquierdo (VI). En los casos avanzados los pacientes presentan insuficiencia cardíaca
derecha por falla del VD produciendo edemas y hepatomegalia congestiva. La
miocardiopatia dilatada ocasiona insuficiencia mitral y tricuspidea funcionales. Los
trombos intracavitarios en VD y VI son la fuente principal de embolias pulmonares y
sistémicas, especialmente en bazo, cerebro y riñones.

En el ECG se puede observar:

Bloqueo de rama derecha → El diagnóstico se hace cuando se observa:

• QRS mayor que 0,11 segundos
• RSR´o rsR´en V1 (los complejos tienen forma de M)
• S ancha y empastada en D1 y V6.

Bloqueo de rama derecha junto con hemibloqueo anterior izquierdo (HAI) (menos
frecuente)
La forma digestiva incluye la esofagopatía chagásica, manifestada clínicamente por
disfagia y odinofagia (secundario a la pérdida de función motora) y siendo más frecuente
en la 2° década de vida; y el megacolon secundario a denervación parasimpática, más
frecuente entre los 40 y 50 años.

Sin patología demostrada (anteriormente llamada forma indeterminada). Se define por

serología positiva en ausencia de síntomas viscerales o estudios positivos para lesiones
viscerales.

TRATAMIENTO

Actualmente sólo existen dos drogas autorizadas para el tratamiento

etiológico: benznidazol y nifurtimox. Con ambos fármacos la duración del tratamiento
recomendada es de 60 días. Ante intolerancia al medicamento que impida completar los
dos meses, se puede considerar aceptable si cumplió al menos 30 días. En caso de
suspender el tratamiento por la presencia de eventos adversos antes de los 30 días, y
luego de controlados los mismos, se recomienda comenzar un nuevo tratamiento con la
droga no utilizada.

Antes de iniciar el tratamiento realizar hemograma, función renal, coagulograma y

hepatograma para luego monitorear el mismo. Debe realizarse en mujeres en edad fértil
un test de embarazo previo al inicio.
Las recomendaciones generales sobre el tratamiento tripanocida para distintos grupos de
pacientes:

Probablemente no
No hacer: se
Hacer: indicaciones para el Probablemente hacer: la hacer: la mayoría
considera que la
tratamiento en las que mayoría de las personas con info adecuada
gran mayoría de
considera que la gran con info adecuada acuerda acuerda no realizar,
las personas con
mayoría de las personas en realizar, pero una pero una minoría
información
con info adecuada acuerda minoría substancial podría substancial
adecuada acuerda
realizar no acordar consideraría
en NO realizar:
hacerlo.
Fase aguda de cualquier
En adultos (entre 19 y 50 Fase crónica en Pacientes
naturaleza, incluyendo la
años) en fase crónica sin pacientes mayores a embarazadas y
reactivación en
patología demostrada. 50 años lactancia
inmunocomprometidos
En adultos (entre 19 y 50
Donante vivo reactivo en Insuficiencia
años) en fase crónica con Fase crónica con
trasplante de órganos cuando renal o hepática
patología cardíaca cardiopatía avanzada.
el mismo no es de urgencia. graves
incipiente.
Quimioprofilaxis 2° luego
Trastornos
Menores de 19 años con de una reactivación en
neurológicos
chagas crónico paciente
graves de base.
inmunocomprometido.
Accidente de laboratorio o
quirúrgico con material
contaminado por T cruzi

EFECTOS ADVERSOS

Entre los eventos adversos pueden mencionarse:

• Erupción cutánea
• Trastornos digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia, distensión abdominal)
• Síntomas generales: fiebre, artralgias, mialgias, fatiga, adenopatías
• Fenómenos neurotóxicos periféricos y/o del SNC (cefalea, anorexia, irritabilidad, llanto
persistente en lactantes, insomnio, temblores, mareos, pérdida del equilibrio y la memoria,
convulsiones, hipo o hiperestesias, parestesias o dolor neuropático)
• Elevación de transaminasas mayor a 3 veces los valores máximos normales con o sin
síntomas de hepatitis
• En el 1° año de vida produce en algunos casos estancamiento del crecimiento ponderal,
lo que no debe inducir a su suspensión

Entre los efectos adversos graves (de baja frecuencia de aparición) pueden mencionarse:
• Leucopenia por debajo de 2500 / mm3 (a expensas de neutropenia)
• Plaquetopenia
• Síndrome de Stevens-Johnson.

En cuanto a controles posterapéuticos, en los pacientes que inician tratamiento durante la

fase aguda con parasitemia detectable se recomienda realizar control parasitológico
directo (Strout o micrométodos) entre los 15 y 20 días de iniciado el tratamiento. Si la
terapéutica es adecuada, la parasitemia debe ser negativa. En caso de persistencia de
parasitemia positiva, evaluar si el tratamiento está siendo bien administrado. Realizar
pruebas serológicas que detectan IgG para el control de la eficacia del tratamiento al
finalizar el mismo y a los 6, 12, 24 y 48 meses

En cambio, en aquellos tratados durante la fase crónica se recomienda efectuar controles

serológicos una vez por año, ya que si bien la administración de la droga tiene la
capacidad de eliminar al parásito, la negativización de la serología ocurre varios años
después.

1. La forma más frecuente aguda es la asintomática, sin embargo, la más característica de la

enfermedad (pero menos frecuente) es el complejo oftalmoganglionar.

2. El diagnóstico en la etapa aguda se realiza por métodos directos (Strout, Microhematocrito,

Gota gruesa). El serológico se utiliza para el seguimiento del paciente.

3. La fase crónica comienza cuando la parasitemia se vuelve indetectable por los métodos
directos, es detectable principalmente por métodos serológicos y también por métodos
moleculares. Es la fase donde la mayoría de las personas son diagnosticadas.

4. En la fase crónica se diagnostica con al menos 2 serologías concordantes de principios

distintos, con la misma muestra de suero y por lo menos una de las pruebas debe ser de
mayor sensibilidad como ELISA o IFI. En caso de discordancia, realizar una 3er prueba.

5. Realizar a todo paciente interrogatorio, examen físico, ECG y Rx de tórax. En adultos se

recomienda ecocardiograma.

6. La mayor parte de las personas (70%) con infeccion crónica cursa asintomática. Sólo un 30%
desarrollará lesión de órganos: miocardiopatía chagásica u organomegalias (esófago y colon)

7. La miocardiopatía chagásica se caracteriza por insuficiencia cardíaca, arritmias y

tromboembolismos pulmonares y sistémicos. Lo más frecuente de encontrar en el ECG es
bloqueo de rama derecha.

8. El tratamiento es con Beznidazol y Nifurtimox durante 60 días, previa realización de un

hemograma, función renal, coagulograma y hepatograma. En mujeres en edad fértil solicitar
un test de embarazo previo al inicio.

9. El tratamiento está indicado en todo paciente menor de 19 años con diagnóstico de chagas
(agudo o cronico), pacientes con chagas agudo, donante vivo previo a trasplante y accidente
de laboratorio.
 CHAGAS CONGÉNITO

Se estima que es la forma aguda de infección más frecuente en Argentina. Debido a que
la infección con T. cruzi de la madre es un elemento indispensable en la génesis de un
caso congénito, las medidas de control clínico deben comenzar antes del nacimiento del
bebé, mediante la evaluación de la mujer embarazada. Toda mujer embarazada que
llegue al parto sin este estudio deberá ser estudiada antes del alta.

Recordar que una mujer con enfermedad de Chagas puede transmitir el parásito en más
de un embarazo, ya que hay un pico de parasitemia en la infección aguda (mayor
probabilidad de transmisión) y luego disminuye en el tiempo pero continúa positiva.

Si el diagnóstico se realiza durante el embarazo, el tratamiento se realizará luego del

nacimiento, en el embarazo está contraindicado el tratamiento antiparasitario. El
diagnóstico de infección crónica por T. cruzi en toda mujer en edad fértil obliga al estudio
y evaluación de toda su descendencia. Los hijos mayores de 10 meses deberán ser
estudiados.

La infección por T. cruzi de la madre no constituye una contraindicación para la lactancia.

 LEPRA

Es una enfermedad crónica causada por un bacilo, Mycobacterium leprae. En la

actualidad, nuestro país alcanzó a nivel nacional la meta propuesta, presentando una
endemicidad moderada.
No obstante persisten áreas geográficas con mayor endemicidad: las provincias del
noreste (NEA), la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el conurbano bonaerense. La
Lepra está comprendida entre los Eventos de Notificación Obligatoria (ENO35). La
modalidad de notificación al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) es clínica
(módulo C2) y laboratorial (módulo SIVILA), y ha de realizarse de forma individual y con
una periodicidad semanal. Esta información permite conocer el comportamiento temporal
de la enfermedad (casos sospechosos y confirmados) y la respuesta al tratamiento.

Control y seguimiento de los contactos

Deberá realizarse un diagnóstico de situación en cada lugar donde se detecte un paciente

con lepra ya que el mayor porcentaje de posibles nuevos casos surgirán del entorno
íntimo del paciente. Los contactos deben ser citados a los centros más cercanos a su
domicilio a fin de detectar precozmente un paciente enfermo y de esta manera poder
actuar oportunamente. En caso de no resultar, los centros de atención deberán efectuar
visitas programadas a las zonas referidas por el paciente.

Se transmite por secreciones nasales y orales cuando hay un contacto estrecho y

frecuente con enfermos no tratados. Se considera al enfermo la única fuente de
infección.

Se debería sospechar lepra en toda persona que presente alguno de los siguientes signos
o síntomas:

o máculas hipocrómicas o eritematosas en la piel, o bien pérdida o disminución

de la sensibilidad en dichas lesiones

o entumecimiento u hormigueo en las manos o los pies

o debilidad de las manos, pies o párpados

o dolor o hipersensibilidad de los nervios

o inflamación o presencia de nódulos en la superficie corporal

o heridas o quemaduras indoloras en las manos o pies.

Puede manifestarse con un amplio espectro de formas clínicas, desde la lepra

paucibacilar (PB) con escasas lesiones localizadas (de 1 a 5 lesiones y generalmente de
aspecto tuberculoide) y baja concentración bacteriana, hasta la lepra multibacilar (MB)
con elevada concentración bacteriana y posibilidad de comprometer órganos internos. La
forma clínica adquirida depende de la inmunidad celular del huésped, cuando esta es
mínima, se desarrollará una forma lepromatosa (MB) y cuando es adecuada, una forma
tuberculoide (PB). La afinidad del Mycobacterium leprae por los nervios, determina la
clínica de la lepra por medio de su consecuencia directa: el daño neural. Si no se trata, la
lepra puede causar lesiones progresivas y permanentes en la piel, los nervios, las
extremidades y los ojos.

TRATAMIENTO

El tratamiento es gratuito, multidisciplinario y ambulatorio: tiene como objetivo la cura del

paciente, interrumpir la transmisión de la enfermedad, acortar el tiempo de tratamiento y
disminuir la resistencia bacteriana.

Se utiliza una combinación de drogas seguras y efectivas por vía oral. El esquema PQT
consiste en administrar una toma mensual supervisada y una toma diaria
autoadministrada, combinando de dos a tres drogas: rifampicina, clofacimina y
dapsona.

- Esquema paucibacilar: (incluiría lepra tuberculoide (LT), lepra borderline tuberculoide

(LBT) y lepra indeterminada (LI) con baciloscopía -) Duración: 6 dosis en un período
máximo de 9 meses. Se suspende al completar esquema.
- Esquema multibacilar: (incluiría lepra lepromatosa (LL), lepra borderline (LB) y lepra
indeterminada (LI) con baciloscopía +) Duración: 12 dosis en un período máximo de 18
meses. Se discontinúa al completar las 12 dosis, independientemente del resultado de la
baciloscopía control.
 TUBERCULOSIS

La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana crónica de distribución mundial. Es

producida por cuatro microorganismos de la familia de las micobacterias, Mycobacterium
tuberculosis (M. tuberculosis), M. bovis, M. africanum y M. microti, fenotípica y
genéticamente similares, aunque solo M. tuberculosis tiene importancia epidemiológica,
ya que los otros raramente producen enfermedad en el ser humano. La infección
tuberculosa se produce cuando el sujeto entra en contacto con el Mycobacterium
tuberculosis, desencadenándose en su organismo una respuesta inmune. En la mayoría
de los casos esta respuesta consigue detener la multiplicación de los bacilos y se controla
la infección inicial, pero no destruye la totalidad de los mismos y algunos persisten en
estado de latencia intracelular.

En Argentina, la TB predomina en edades jóvenes (15 a 44 años) y en el sexo masculino.

TRANSMISIÓN

El mayor reservorio de la TB es el hombre enfermo (los infectados son reservorio pero

no contagian) y su transmisión es a través de gotitas de flugge hasta la instauración del
tratamiento específico.
El 50% de los contactos cercanos de casos de TB pulmonar con baciloscopía positiva
(pacientes bacilíferos) podrían infectarse, mientras que solo se infectaría el 6% de los
contactos cercanos de casos con baciloscopía negativa.

La mayoría de las personas que se infectan con el bacilo tuberculoso podrán controlarlo y
no desarrollarán la enfermedad. Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen
a lo largo de la vida un riesgo de enfermar de tuberculosis de un 10%. Sin embargo, este
riesgo es mucho mayor para las personas inmunodeprimidas.

Los factores determinantes del contagio incluyen:

o Condiciones del individuo expuesto: nutrición, enfermedades concomitantes

o La duración y frecuencia del contacto entre la persona sana y la enferma

o Características del ambiente donde ocurre el contacto: ventilación inadecuada

o Localización de la TB: pulmonar o no

o Cantidad de bacilos en el esputo

CLINICA

La tos y catarro persistente por más de 15 días son los signos de mayor valor para
sospechar TB. Toda persona con estos síntomas debe ser estudiado para descartar TB.
Otros síntomas que deben hacer pensar en tuberculosis son:
➤ Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico.
➤ Disnea.
➤ Pérdida de peso y de apetito.
➤ Fatiga, cansancio.
➤ Sudoración nocturna, fiebre.

DIAGNOSTICO

Los criterios básicos para la detección precoz y para el diagnóstico de enfermedad

tuberculosa son los siguientes:
-Realizar una evaluación diagnóstica a todas las personas que acuden espontáneamente
a la consulta y que presentan tos y/o expectoración desde hace 2 semanas o más, sin
causa conocida. Se consideran Sintomáticos Respiratorios (SR).
- Sospechar TB en los grupos de riesgo:

- Convivientes de pacientes con TB (especialmente niños, adolescentes,

embarazadas y con comorbilidades)
- Empleados de instalaciones sanitarias de cuidado crónico - Provenientes de
países con alta prevalencia de TB
GRUPOS DE
- Poblaciones de bajos ingresos económicos
RIESGO
- Las personas infectadas HIV
- Personas alcohólicas o personas con consumo problemático de sustancias.
- DBT
- Oncológicos o bajo tratamiento con inmunosupresores

El diagnóstico de certeza implica la identificación del agente causal en muestras de

secreciones orgánicas ó en muestras de tejidos. La sospecha clínica debe tratar de
confirmarse con la bacteriología; en primera instancia con la baciloscopía y, si esta es
persistentemente negativa, con el cultivo.

Las técnicas disponibles para el diagnóstico de tuberculosis son:

1) Diagnóstico microbiológico

- Baciloscopía (Examen microscópico directo del esputo): Es una prueba muy

específica pero poco sensible (22-80%), por lo que no se puede descartar la enfermedad
en el caso de que su resultado sea negativo.
La ácido-alcohol resistencia que detecta es una propiedad común a todas las especies del
género Mycobacterium (no solo M. tuberculosis), por lo que el diagnóstico definitivo se
debe confirmar mediante cultivo o técnicas moleculares. La baciloscopia tampoco es
capaz de discernir entre bacilos muertos o vivos.
Se deben recoger al menos 2 muestras en 2 días distintos: la 1° debe tomarse en el
momento de la consulta y la 2° de una muestra matinal.

- Detección de M. tuberculosis por técnicas moleculares de detección rápida - Xpert

MTB/RIF®: consiste en una PCR en tiempo real que en menos de 2 hs aporta un
diagnóstico de certeza de TB y de resistencia a la rifampicina, detectando una mutación
en el gen responsable de la resistencia.
Al ser mucho más sensible (90-98%) que la baciloscopia, se elige en aquellos pacientes
con TB más paubacilares, como los infectados por VIH. La OMS recomienda su
realización en:

o Alta sospecha clínica y epidemiológica de Tuberculosis (TB) y con riesgo de

multirresistencia (recomendación fuerte)

o Alta sospecha clínica y epidemiológica de TB o TB multirresistente y que

conviven con el VIH (recomendación fuerte)

o Alta sospecha clínica y epidemiológica de TB meníngea (recomendación

fuerte)

o Alta sospecha clínica de TB diseminada (recomendación condicional)

Criterios de inclusión para realizar el estudio en Argentina:

- Muestras respiratorias de pacientes (adultos o pediátricos) que presentan signos y
síntomas compatibles con TB y con mayor riesgo de tener TB resistente: personas que
conviven con el VIH, inmunosuprimidos, personal de salud, contacto de paciente con TB
resistente a rifampicina o multirresistente, pacientes con antecedentes de tratamiento con
drogas antituberculosas con más de 1 año de finalizado el tratamiento. (este criterio fue
tomado en el examen único 2020)

- Muestras de líquido cefalorraquídeo y biopsias provenientes de pacientes (adultos o

pediátricos) con alta sospecha clínica y/o epidemiológica de TB extrapulmonar

- Cultivo: sigue siendo el patrón oro no solo porque es la técnica bacteriológica más
sensible (puede ser positivo sólo con 10 bacilos por cm3 de muestra), sino porque sobre
él se pueden realizar métodos de identificación de M. tuberculosis que confirmen la
enfermedad. La desventaja es la demora de los resultados (2-4 semanas en medios
líquidos y 4-8 semanas en medios sólidos), derivada de la lenta capacidad de crecimiento
del bacilo. Es por esto que se recomienda comenzar el tratamiento ante un paciente con
baciloscopía positiva. En todos los casos de cultivos positivos se debe hacer la
identificación de especie.

Se recomienda que todas las personas con TB se realicen cultivo. En las siguientes
situaciones la indicación es prioritaria:

o Baciloscopía reiteradamente negativa, y sospecha diagnóstica fuerte (síntomas

+ imágenes sospechosas/epidemiología)

o Sospecha de TB extrapulmonar
 o En niños con sospecha clínica y epidemiológica de TB e imágenes Rx
compatibles

o Inmunodeprimidos (especialmente VIH) ya que suelen hacer TB atípicas, con

escaso n° de bacilos

o Personas con antecedentes de tratamiento antituberculoso, para hacer

pruebas de sensibilidad a las drogas antituberculosas

o Baciloscopía continúa siendo positiva al completar el 2º mes de tratamiento

(para descartar resistencia)

o Personas con antecedente de contacto con pacientes con TB resistente

o Personas privadas de la libertad

o Personal de salud.

o Personas provenientes de países o regiones con alta incidencia de TB

resistente (por ej Perú, Europa del Este, etc.)

- Pruebas de sensibilidad a antimicrobianos: se debe realizar de rutina la prueba de

sensibilidad a los fármacos de 1° línea.

2) Histopatología

Se pueden realizar estudios anatomopatológicos de cualquier tejido sospechoso de estar

afectado por TB. Ante la sospecha se debe realizar cultivo microbiológico para
confirmación del diagnóstico.

3) Radiología

Permite evaluar la extensión de la lesión pulmonar pero no discrimina las lesiones

activas de las inactivas, por lo tanto debe evaluarse mediante la bacteriología. Es una
prueba muy sensible pero poco específica, debido a que las imágenes radiológicas que
produce la TB son similares a las encontradas en otras patologías respiratorias y
enfermedades sistémicas

4) Prueba tuberculínica (PT)

Diagnostica infección y no enfermedad, nunca constituye un elemento diagnóstico en sí

mismo, sino un criterio más a considerar. Tampoco permite distinguir una reacción
inducida por la vacuna BCG de una causada por una infección natural.
Una reacción positiva (> 10 mm; excepto HIV e inmunodeprimidos > 5 mm) a la
tuberculina no indica enfermedad sino haber estado en contacto en algún momento de la
vida con una micobacteria y estar sensibilizado a sus antígenos.
Las reacciones falsas positivas pueden estar relacionadas con la administración y lectura
de la PT o a reacciones cruzadas (micobacterias ambientales o vacunación BCG).
Las falsas negativas pueden estar relacionadas con la calidad del producto, la
administración o la lectura; situaciones relacionadas con el paciente como infección por
VIH, desnutrición, antecedentes de haber recibido recientemente vacunas virales,
infecciones bacterianas, tratamientos inmunosupresores, edades extremas de la vida,
período de ventana de los recién infectados y la presencia de TB activa

La utilización de la prueba de la tuberculina está recomendada para:

1. Determinar la prevalencia o incidencia de la infección tuberculosa en una

población determinada (estudio de riesgo de infección).

2. Complementar el diagnóstico de TB en niños y adultos.

3. Evaluar la infección reciente en trabajadores de instituciones con alta

probabilidad de tener infección con TB o condiciones que faciliten la
transmisión.

4. Evidenciar la infección en personas con alto riesgo de pasar de infección a

enfermedad, por ej: VIH, < 15 años, DBT, desnutridos, contactos próximos de
enfermos con TB, individuos con alto riesgo de infección.
CONTROL DE TRANSMISIÓN DE LA ENFERMEDAD 1) Estudio de contactos:

Se considerarán contactos a las personas próximas al enfermo durante el período

sintomático o durante los 3 meses precedentes al diagnóstico, cualquiera sea la
localización de la enfermedad (pulmonar o extrapulmonar) y categoría diagnóstica
(confirmada o no bacteriológicamente).

Caso índice (CI): primer caso conocido de TB de cada grupo y el que da comienzo a la
evaluación de los contactos.
Caso fuente: es la persona que ha transmitido la TB a otra. No siempre el CI es el caso
fuente. A veces a partir del CI se identifica, entre sus contactos, al caso fuente.
Caso de TB: Paciente diagnosticado de TB y se ha decidido tratarlo con un esquema
completo de tratamiento antiTB.

Las fases para el estudio de los contactos son las siguientes:

1. Valorar y clasificar al CI: Características de la enfermedad en el CI

(baciloscopía, tipo de lesiones, síntomas y tiempo transcurrido desde la
aparición de los mismos, antecedentes de tratamiento antiTB, etc)

2. Selección, registro y clasificación de los contactos: Indagar sobre posibles

contactos, y elaborar la relación de los mismos según el nivel de exposición
(alto riesgo convivientes - mediano riesgo comparten 6 hs - esporádicos
susceptibles)

3. Anamnesis y examen clínico de los contactos: comenzar por los contactos

íntimos. Cuando entre ellos haya algún caso, o un n° elevado de infectados o
de conversiones a la tuberculina, se pasará a hacer el estudio de los contactos
frecuentes. Se estudiarán desde el inicio los contactos frecuentes cuando se
den situaciones de mayor riesgo: CI altamente bacilífero o contactos con alta
susceptibilidad como inmunocomprometidos, niños pequeños, malnutrición,
alcoholismo, embarazo.

4. PPD: a los contactos íntimos y frecuentes, salvo constancia de una prueba

positiva anterior o tratamiento previo. Clasifica a los contactos en tuberculino-
positivo (PT ≥ 10mm) y en tuberculino-negativos (PT < 10 mm). Si el contacto
es inmunocomprometido, se considera tuberculino-positivo al que presenta una
PT ≥ 5 mm. En los infectados mayores de 65 años y en vacunados con BCG
puede ocurrir que la respuesta inmunitaria esté atenuada por el paso del
tiempo y la PT sea negativa.

5. Rx de tórax a los contactos íntimos, y eventualmente a los frecuentes, para

descartar enfermedad.

6. 2 muestras de esputo en días sucesivos a aquellos que presenten tos y

expectoración al menos durante 2 semanas.
2) Control de vacunación BCG:

La vacuna reduce la diseminación linfo-hematógena del bacilo desde el sitio primario de

infección, pero no previene la primoinfección bacteriana sino que presentaría un efecto
protector de las formas graves y diseminadas (meningitis, miliar, etc.). Personas
vacunadas pueden presentar la enfermedad. No hay indicación de revacunar a aquellos
que ya hubieran recibido la vacuna BCG.
No es necesario administrar esta vacuna en niños mayores de 6 años que no hubieran
sido vacunados oportunamente.

3) Quimioprofilaxis

Indicación prioritaria: Menores de 15 años contactos íntimos de enfermos bacilíferos

→ Menores de 5 años contactos íntimos de enfermos no bacilíferos, con prueba

tuberculínica (PT) positiva.
→ Menores de 5 años, no vacunados con BCG, con primoinfección tuberculosa,
detectado por PT positiva o viraje tuberculínico o nódulo precoz de BCG (antes de los 14
días).
→ Personas con lesiones radiológicas sugestivas de tuberculosis menor a 2 cms de
diámetro (TB) residual inactivas (con bacteriología negativa y cultivo en marcha) nunca
tratadas con quimioterapia.
→ Trabajadores de la salud e integrantes de comunidades cerradas infectados
recientemente (viraje tuberculínico).
→ Personas con PT positiva en situaciones clínicas especiales: silicosis, diabetes,
tratamiento prolongado con corticosteroides o inmunosupresores, pacientes en lista de
espera de transplante de órganos, neoplasias de cabeza y cuello, hemodiálisis,
neoplasias hematológicas, gastrectomía, cortocircuito yeyunoileal, según indicación
médica individual.
→ En personas con VIH/SIDA con PT positiva (5 mm o más) y cuando tienen contacto
íntimo con enfermos de TB, especialmente bacilíferos, independientemente de los
resultados de la PT, la edad o quimioprofilaxis previa.

Administrar Isoniazida (H): 10 mg/kg/día en niños y 5 mg/kg en adultos (dosis máxima

300 mg/día), en una sola toma diaria vía oral supervisada durante 6 meses. En personas
con VIH/Sida, por 9 meses.

El esquema alternativo en caso de toxicidad o de caso índice resistente a H es:

rifampicina (R) 10 mg/kg/día (dosis máx 600 mg/día) durante 4 meses.
La quimioprofilaxis debe ser estrictamente supervisada.
En los contactos lactantes no deberá suspenderse la lactancia materna.

Contraindicaciones para la profilaxis con H:

--Enfermedad hepática activa descompensada, Insuficiencia hepática.
--Persona con antecedentes de toxicidad severa a la isoniacida (H).
--Persona que padece enfermedad tuberculosa activa.

TRATAMIENTO
Todos los pacientes (incluidos VIH+) que no hayan sido tratados anteriormente deben
recibir una pauta de tratamiento de 1° línea.

Como los agentes quimioterápicos no cumplen en sí mismos todas estas acciones, se

deben utilizar 4 drogas en forma combinada en los primeros 2 meses (fase inicial
intensiva), para eliminar rápidamente la mayor parte de la población bacilar y obtener la
conversión bacteriológica en el plazo más breve posible. En los meses restantes (fase de
continuación o consolidación) se administran por lo menos dos drogas cuyo objetivo es
reducir el número de bacilos persistentes a fin de evitar recaídas después de finalizado el
esquema.

Medicamentos combinados:
La asociación de los 3 o 4 medicamentos básicos para la primera fase (HRZ/ HRZE) y de
los dos utilizados en la fase de mantenimiento (HR) en un solo preparado, presenta los
siguientes atributos:

Ventajas:
✔Aumenta el grado de adhesión al tratamiento por parte del paciente.
✔Proporciona al paciente un menor n° de tabletas a tomar.
✔Previene el abandono selectivo de uno o más medicamentos y su consecuencia, la
farmacorresistencia y la TB crónica.
Desventaja: Impide identificar el fármaco específico que causa un efecto adverso.
 FARMACO DOSIS EF ADVERSO CONTRAINDICACION
5 mg/kg/día VO
10 mg/kg/día en HS. Fiebre. Rash.
niños Anemia hemolítica,
HS conocida a la droga.
Isoniazida (H) 15 mg/kg en vasculitis y neutropenia.
Enf hepática activa
Bactericida menores de 2 Neuritis periférica.
descompensada
años Hepatotoxicidad.
dosis máx 300 Excitación del SNC
mg/día)
Anorexia, NyV, dolor abd,
vómitos.
Púrpura, trombocitopenia,
10 mg/kg/día
anemia hemolítica. HS conocida a la droga.
Rifampicina (R) VO
Anuria. Enf hepática activa
Bactericida dosis máx 600
Hepatotoxicidad. descompensada
mg/día)
Color rojizo orina y
fluidos.
Interacciones con el cit450
Hepatotoxicidad muy
grave. HS conocida a la droga.
25 a 30
Pirazinamida (Z) (Suspensión definitiva) Enf hepática activa
mg/kg/día VO
Bactericida en medio Hiperuricemia descompensada.
(dosis máx 2
ácido intracelular asintomática Porfiria.
g/día)
Artralgias Hiperuricemia.
Fotosensibilidad
Etambutol (E) Neuritis óptica:
Bacteriostático. Se disminución de la agudeza HS conocida a la droga.
15 a 20
combina para prevenir o visual, confusión de la Neuritis óptica preexistente
mg/kg/día VO
retrasar la emergencia visión de los colores (rojo de cualquier causa.
de cepas resistentes y verde) y ceguera
15 mg/kg/día
IM o IV lenta HS conocida a la droga.
Ototoxicidad (vestibular -
diluida en SF Embarazo
Estreptomicina (S) acustica)
(dosis máx 1000 Deterioro del nervio auditivo
Bactericida en medio Nefrotoxicidad
mg/día. En Miastenia gravis.
ácido extracelular Anafilaxia
mayores de 65 Insuf renal grave (CI
Fiebre por HS. Rash.
años: dosis máx relativa)
750 mg)
Existe un código estándar para señalar los distintos regímenes de tratamientos:
Ejemplo: 2HRZE/4HR
Fase inicial de 2 meses con H, R, Z y E, en forma diaria.
Fase de continuación de 4 meses con H y R, en forma diaria

Casos nuevos

2HRZE/ 4 HR

Fase inicial:
El E puede ser reemplazado por S.
La S no debe utilizarse en embarazadas y es conveniente evitarla en pacientes VIH.
En meningitis TB el E debe siempre reemplazarse por S.
Se recomienda tratamiento adyuvante con corticoides en TB meníngea y pericárdica (a
menos que se sospeche resistencia a fármacos), en dosis de 1mg/kg peso de prednisona,
durante 3 a 6 semanas, con reducciones semanales hasta suspender.
Si el resultado de la baciloscopía de esputo al final del 2° mes es positivo (sospecha de
fracaso de tratamiento), realizar cultivo y prueba de sensibilidad (PS). Con estos
resultados se tomará la determinación de reformular o no el esquema de tratamiento.

Fase de continuación:
Para los casos afectados por: meningitis TB, TB miliar, osteoarticular y la asociada a
inmunodepresión (VIH/sida, DBT) se recomienda de 7 a 10 meses con HR diario.
En embarazadas, VIH+, alcohólicos, desnutridos, con enfermedad hepática crónica y/o
falla renal, se aconseja piridoxina 25 mg/día para prevenir la neuropatía periférica
inducida por H. Para tratar una polineuritis ya constituida, se aconsejan 100 a 200 mg/día
de piridoxina.

Casos previamente tratados

A todos solicitar cultivo y antibiograma al inicio del tratamiento.

La prueba de sensibilidad (PS) resulta necesaria al menos para H y R. La obtención de la
muestra para cultivos y PS no debe retrasar el inicio: el tratamiento empírico debe
iniciarse de inmediato, especialmente si está gravemente enfermo o la enfermedad
evoluciona rápidamente.

Recaidas o abandonos:

Comenzar un esquema de 2HRZE/4HR hasta tener el resultado del cultivo y antibiograma

y evaluar si es necesario modificar esquema. Consideraciones a tener en cuenta
dependiendo el tiempo transcurrido desde el abandono:
▶ Antes del mes con baciloscopías negativas se puede continuar con la misma asociación
que tenía al abandono, hasta completar el n° de dosis que faltaron.
▶ Luego del mes, se recomienda reiniciar el mismo.
▶Luego de un año se deberá realizar un exhaustivo estudio y si la enfermedad aparece
como inactiva, deberá seguirse su evolución con baciloscopías y cultivos cada 3 meses
durante un año. Sólo se reiniciará el tratamiento si positivizan.
Fracasos o TB con resistencia probada a drogas:

Los pacientes cuyo tratamiento ha fracasado u otros grupos con alta probabilidad de TB
multirresistente (TB MDR) deben comenzar un régimen para TB MDR empírico. Cuando
se conozcan los resultados de la PS (prueba de sensibilidad), los regímenes deben
ajustarse debidamente, deberán ser derivados a un centro especializado.

RAFAS: reacciones adversas a los farmacos antibuberculosos. Los efectos adversos

deben ser notificados al Sistema Nacional de Farmacovigilancia. Se clasifican en:
--Menores, normalmente no es necesario suspender el tratamiento antiTB
--Mayores, generalmente requieren la suspensión del tratamiento antiTB. Son aquellas
que ponen en riesgo de vida, requieren hospitalización, pueden dejar secuelas y provocar
daño fetal.

Seguimiento: Realizar seguimiento clínico al 1°, 2°, 4° y 6° mes de tratamiento

para incentivar la toma de medicamentos, evaluar toxicidad, ajustar la medicación
al peso y solicitar controles bacteriológicos. Las radiologías recomendadas son al
inicio, al finalizar la 1° etapa y al completar el tratamiento.
 Los controles bacteriológicos deben realizarse:

Caso nuevo pulmonar con Caso previamente tratado - recaída o

Caso nuevo con baciloscopía negativa
baciloscopía positiva abandono
Baciloscopía, cultivo y PS al inicio.

Baciloscopía al final del 2do mes (si es Baciloscopía al final del 2° y 4° mes (si es
+, solicitar cultivo y PS) +, solicitar cultivo y PS).
Baciloscopía al final del 2° y 4° mes
(si es +, solicitar cultivo y PS). Si las baciloscopías de inicio y de Baciloscopía y cultivo al final del 6to mes
control al final del 2º mes son negativas o final del tratamiento.
Baciloscopía al final del 6° mes o final no es necesario realizar más controles
del tratamiento (si es posible realizar bacteriológicos. Si el paciente no acude a recibir
cultivo). tratamiento, debe ser contactado a la
Debe continuar un control clínico del brevedad.
tratamiento. Siempre que sea posible realizar
seguimiento radiológico al 2do.mes y al
finalizar el tratamiento.
 Introducción a la vigilancia epidemiológica de las ITS
Las ITS son una de las principales causas de morbimortalidad en personas sexualmente
activas. Los agentes etiológicos que las provocan pueden afectar la calidad de vida
gracias a las lesiones que provocan en los distintos sistemas del organismo, además de
que facilitan la transmisión sexual del VIH. Es por esto que es de vital relevancia a nivel
de la salud pública el objetivo de prevenirlas.

SISTEMAS DE VIGILANCIA (en distintos niveles de atención y 3 subsectores de salud)

Se propone para la vigilancia de las ITS el mejoramiento y fortalecimiento de tres

estrategias de vigilancia vigentes: Vigilancia clínica (C2), de laboratorio (SIVILA) y por
unidades centinelas.

A. Vigilancia clínica - C2: notificación de casos sospechosos, probables o confirmados

solo en la primera consulta.

Se informará en el SNVS, módulo C2, en el establecimiento donde las personas

fueron atendidas por primera vez y se sospechó el evento (en los casos sintomáticos) o
en los que se recibió el resultado de laboratorio (en las infecciones asintomáticas sólo
identificadas por estudios de laboratorio). Se notificarán sólo en la primera consulta como
caso sospechoso, probable o confirmado (según corresponda). Las consultas ulteriores
no volverán a notificarse como casos.

Objetivos

o Conocer la distribución de eventos

o Detección oportuna de cambios

o Planear estrategias sanitarias

Eventos a notificar a través del SNVS-C2:

o Sífilis
o Sífilis temprana en varones
o Sífilis temprana en mujeres (excluye embarazadas)
o Sífilis sin especificar en varones
o Sífilis sin especificar en mujeres
o Sífilis en embarazadas
o Sífilis congénita
 o Secreción genital
o Secreción genital purulenta en varones
o Secreción genital sin especificar en varones
o Secreción genital en mujeres

Vigilancia epidemiológica de las ITS

- TEMPRANA:

No embarazada, Mayor de 18 meses, con 1 o más:

•Chancro con adenopatía/s satélite/s •Rash generalizado (especialmente en palmas

plantas) •Sin laboratorio específico

- SIN ESPECIFICAR: Asintomático, Mayor de 18 meses, que presente pruebas no

treponémicas reactivas (VDRL/USR/RPR)

- EMBARAZADAS:

•Chancro con adenopatía/s satélite/s •Rash generalizado •Prueba no treponémica reactiva

(caso probable) o treponémica positiva (caso confirmado).
- CONGÉNITO: •Todo RN, aborto o mortinato cuya madre tuvo sífilis no tratada o fue
inadecuadamente tratada o sin constancia de tratamiento, independientemente de la
presencia de signos, síntomas o resultados de laboratorio •Todo RN con evidencia clínica
de sífilis congénita •Todo RN con resultados de laboratorio compatibles con infección
sifilítica

B. Vigilancia de laboratorio - SIVILA, los eventos a vigilar a través de la estrategia por

laboratorios son:

1. Notificación agrupada: embarazadas, ITS en mujeres, en varones, bancos de

sangre
2. Notificación individual: embarazadas, congénita, mayor de 18 meses, bancos
de sangre y otras infecciones genitales.

C. Vigilancia por unidades centinelas - combinación de vigilancia clínica y de

laboratorio, en servicios que atiendan a población vulnerable. Como no posee base
poblacional, no permite determinar incidencia. Propone realizar:

1. Vigilancia etiológica de las ITS: llevada a cabo por unidades que vigilan los
agentes etiológicos y que forman parte de una red nacional de laboratorios de
ITS que envían la información al Laboratorio Nacional Malbrán, dando lugar al
Sistema Nacional de Vigilancia por Laboratorios (SIVILA-SNVS)
2. Vigilancia centinela de las ITS en poblaciones determinadas: asistencia a
poblaciones en situaciones de vulnerabilidad incrementada a contraer ITS.