EPOC 2023

DRA ZULMI ARANDA SCARPELLINI
Clínica Médica
Medicina Intensiva
CONCEPTO
• Condición pulmonar heterogénea

caracterizada por síntomas crónicos (Disnea,
tos y producción de esputo) debidos a
anormalidades de la vía aérea (bronquitis y
bronquiolitis) y/o de los alveolos (enfisema)
causando obstrucción al flujo aéreo
persistente y progresiva.
CONCEPTO
• Enfermedad comun, evitable y tratable, caracterizada por:

- Limitación progresiva al flujo aéreo que no es totalmente
reversible.
- Respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a
partículas o gases nocivos
EPIDEMIOLOGIA
• >5% de la población mundial

• Prevalencia mundial 10.3%. Genera 3 millones de muertes
anuales
• Solo en Brasil mas de 6 millones de personas
- 12% diagnosticadas
- 18% siguen tratamiento
- EUA: US💲 54.4 billones al año de gastos
- DISABILITY ADJUSTED LIFE YEAR (Años de vida perdidos por
muerte prematura + Años vividos con severa morbilidad)
- EPOC ES LA 2DA CAUSA EN USA
CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES
ETIOLOGÍA
MULTIFACTORIAL
DIAGNÓSTICO NOXA RESPIRATORIA – TABACO, OTRAS
ESPIROMÉTRICO
NIVEL GENÉTICO, MÁS IMPORTANTE ES
LA DEL DÉFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
(ANTI PROTEASA, GEN SERPINA-1)
DX: ESPIROMETRÍA QUE CONFIRME

OBSTRUCCIÓN NO REVERSIBLE
FACTORES DE
RIESGO
• IMPORTANTE CALCULO DE
CARGA TABAQUICA
• CÁLCULO CONSIDERA 20
CIG EN 1 PAQUETE
• RARO 10-15 P/A

• 50% EN >40 P/A
PATOGENIA – GETomica
Genética, Enviromental risk factors y Tiempo de Exposición
• Riesgos ambientales
• Tabaquismo
• Exposición a biomasa (madera, animales, carbón, etc)
mujeres más jóvenes, menor declinación a largo plazo de
la función, mayor conteo esosinofílico, menor enfisema
• Otros factores
- Ocupacionales: agentes químicos, polvos inorgánicos,
polución, ozono, ppm, etc
ALTERACIÓN
CRÓNICA Y
PROGRESIVA DE
LA FUNCIÓN
PULMONAR -
DISANAPSIS
TÉRMINOS CONCEPTUALES
• EPOC TEMPRANO: Inicio “biológico”de la enfermedad, no

al clínico
• EPOC LEVE: Obstrucción espirométrica leve, no es igual al
EPOC temprano
• EPOC JUVENIL: EPOC a los 20-25 años que cuando ocurre
el pico de función pulmonar
• PRE-EPOC: Síntomas respiratorios y/o alteración estructural
o funcional SIN obstrucción a nivel espirométrico
• PRISm: FEV1/FVC >0,7 con FEV1 y/o FVC < 0,8 . No todos
progresan a EPOC
Mayor probabilidad de tener EPOC
ASMA E HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL. 12 veces más

riesgo de EPOC. Se presenta en 20% de los asmáticos
BRONQUITIS CRÓNICA. 27-35% de los pacientes
INFECCIONES. En la infancia, Pseudomonas

aeruginosa, TBC y VIH
SEXO FEMENINO (mayor daño del tabaco) y estrato

socioeconómico (mayor exposición)
FISIOPATOLOGIA
CAMBIOS INFLAMATORIOS CAMBIOS ESTRUCTURALES
INFLAMACION CRÓNICA EN LA VÍA AÉREA Y DESBALANCE ENTRE PROTEASAS Y ANTI

EL PARÉNQUIMA PROTEASAS ----- ENFISEMA
Célula predominante – Macrófago
GENERA QUIMIOTAXIS Y PRODUCCIÓN DE AUMENTO EN LOS FACTORES DE
FACTORES DE CRECIMIENTO CRECIMIENTO
GENERA MAYOR ESTRÉS OXIDATIVO --- FIBROSIS POR AUMENTO EN TEJIDO
POSIBILIDAD DE REACCIÓN INFLAMATORIA MUSCULAR Y FIBROSOS
TIPO 2 (FENOTIPOS DE ALÉRGICOS, ---- FAVORECEN OBSTRUCCIÓN
RELACIONADO CON IGE, EOSINÓFILOS)
FISIOPATOLOGÍA
• OBSTRUCCIÓN Y ATRAPAMIENTO
• Dado la pérdida del recoil pulmonar y la fibrosis con
hipersecreción de moco se genera obstrucción al flujo aéreo
• Este atrapamiento es dinámico empeorando con la actividad
física
• ALTERACIONES EN EL INTERCAMBIO GASEOSO
• Se da principalmente por alteración V/Q y se suele
acompañar de hipoventilación alveolar
• El enfisema genera disminución de la DLCO
• HIPERTENSIÓN PULMONAR POR VASOCONSTRICCIÓN
HIPÓXICA
TAXONOMÍA
PRESENTACIÓN CLÍNICA
TOS INICIALMENTE
DISNEA CRÓNICA ES EL INTERMITENTE PRODUCCIÓN DE
SÍNTOMA MÁS COMÚN POSTERIORMENTE ESPUTO
TODOS LOS DIAS
OTROS SÍNTOMAS QUE

INDICAN CRONICIDAD.
SIBILANCIA Y OPRESIÓN
FATIGA Desnutrición, anorexia,
TORÁCICA
cor pulmonale, síntomas
psiquiátricos, etc
CUANDO
SOSPECHAR
SEGÚN LA
GUÍA
ESPIROMETRÍA
• REQUIERE ADECUADA PREPARACIÓN Y REALIZACION DE

FORMA ESTANDARIZADA
• La broncodilatación con 400mcg de SABA o 160 mg de
SAMA con medición a los 10-15 minutos o 30-45 minutos
respectivamente
• En general se habla de obstrucción ante una presencia
de FEV1/FVC < 0,7
ESTA CLASIFICACIÓN fue anunciada en el GOLD del año 2017
Se mantuvo vigente hasta este último cambio (GOLD 2023)
pero debemos entenderla, ya que la variación es mínima
VALORACIÓN
MULTIMODAL
OTRAS PRUEBAS
• IMAGENOLOGIA
• VOLÚMENES PUMONARES Y DLCO
• OXIMETRÍA Y GASOMETRÍA ARTERIAL
• PRUEBAS DE EJERCICIO
• TAMIZAJE DE DEFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA
• BIOMARCADOR. EOSINOFILOS PARA ICS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – TOS CRÓNICA
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
REEMPLAZO DE NICOTINA
NO HAY EVIDENCIA PARA

MANEJO - RECOMENDAR VAPING. DEBIDO A
TABAQUISMO CASOS DE EVALI Y POSIBLE
ASOCIACIO CON NEOPLASIA
FARMACOS: VARENICLINA,
BUPROPION, NORTRIPTILINA
MANEJO FARMACOLÓGICO
• No hay evidencia certera de que reduzca el deterioro

crónico de la FEV1. Evidencia en mejoría sintomática y
reducción de exacerbaciones
• El pilar del manejo son los broncodilatadores
• Combinación de inhaladores es superior a la
monoterapia de los mismos
NO SE REQUIERE UN BRONCODILATADOR DE CORTA ACCIÓN
EN EL MANEJO DE RUTINA
Se da manejo usualmente con LABA, LAMA o los dos. Son

semejantes en efectividad, pero LAMA es más efectivo en
prevención de exacerbaciones
REACCIONES ADVERSAS
BRONCODILATADORES
LABA à Taquicardia, hipokalemia y temblor
LAMA à Xerostomía
METILXANTINAS PUEDEN MEJORAR SÍNTOMAS, POBRE

EVIDENCIA
SU PRINCIPAL EVIDENCIA SE ENCUENTRA EN
PACIENTES CON ALTO RIESGO DE
EXACERBACIONES Y CON EOSINÓFILOS >300
Esto cuando se utilizan en combinación con

otro broncodilatador (solos no demostraron
beneficio)
CORTICOIDES
INHALADOS
SE PUEDE CONSIDERAR INCLUSE TRIPLE
TERAPIA COMBINADA
El conteo de eosinófilos debe ser “contínuo”y

no debe ser tan estricto. Considerar si está
entre 100-3--
CORTICOIDES INHALADOS
• La triple terapia ha mostrado ser superior a LABA + LAMA,

LABA+ICS y LAMA
• Esto en pacientes con obstrucción severa y/o
exacerbaciones frecuentes
• REDUCE MORTALIDAD
• EVENTOS ADVERSOS: Neumonía, candidiasis, disfonía y
equimosis. Neumonía en tabaquistas, >55 años, APP de
NAC previa, IMC<25, disnea, GOLD 3-4. Osteoporosis,
diabetes, catarata, infección por TBC
OTRAS TERAPIAS
CORTICOIDES ORALES INHIBIDORES DE PD4 (ROFLUMILAST)

SIN EVIDENCIA PARA EL MANEJO CRÓNICO POCA EVIDENCIA EN REDUCIR
EXACERBACIONES EN PACIENTES CON
BRONQUITIS CRONICA Y EXACERBACIONES
FRECUENTES
Más efectos adversos que ICS (cefalea, alt

del sueño, GEA)
No hay estudios de comparación directa

con ICS
OTRAS TERAPIAS
ANTIBIOTICOS OTRAS TERAPIAS

SOLO LOS MACRÓLIDOS EVIDENCIA DEBIL N-ACETIL-CISTEINA. En pacients sin ICS
PARA REDUCIR EXACERBACIONES EN ERDOSTEINA independiente si usa ICS
PACIENTES CON RIESGO A LAS MISMAS.
Menor efecrto en tabaquistas BIOLOGICOS ANTI IL5 (BENRALIZUMAB,
MEOPLIZUMAB) NO EFECTIVOS
ESTUDIO 1 AÑO. NO usar más tiempo
NO HAY EVIDENCIA DE ANTILEUCOTRIENOS,
AZITROMICINA se asoció con aumento de INFLIXIMAB, ESTATINAS, BETABLOQ, VIT D, ETC
resistencia bacteriana yaumento QTc
OTROS MANEJOS
OXIGENOTERAPIA SOPORTE VENTILATORIO
DISMINUYE MORTALIDAD EN PACIENTES CON LA VMNI ES LA TERAPIA DE ELECCIÓN EN

HIPOXEMIA PERSISTENTE PACIENTES CON EXACERBACIÓN DE EPOC E
IRA
SE ENTIENDE ADMINISTRACIÓN PROLONGADA
COMO >15 HORAS AL DÍA EN PACIENTES ESTABLES SE DEBE USAR SI TIENE
OTRA INDICACIÓN
ES IMPORTANTE SU MANEJO AL VIAJAR EN
AVIÓN SE INDICA EN HIPERCAPNIA PERSISTENTE POST-
- EN GENERAL SI TIENE SA02 APROPIADA Y EXACERBACIÓN
CAMINATA DE 6 MINUTOS CON SAO2 >84% - PACO2 >53 DESPUÉS 2-4 SEMANAS
NO REQUIERE SOPORTE - REDUCE REHOSPITALIZACIÓN Y
MORTALIDAD
- DE LO CONTRARIO SUELE REQUERIR CN A
3L/MIN O VENTURI 31%
REHABILITACIÓN PULMONAR
• PROGRAMAS QUE DUREN 6-8 SEMANAS

• No hay evidencia que demuestre mejoría en extenderla
12 semanas
• Sin embargo, se recomienda que los cambios de estilo de
vida sean continuados
• QUE MEJORA?
- Disnea, tolerancia al ejercicio
- Mortalidad, rehospitalización
QUÉ
REDUCE
LA
MORTALID
AD
EN EPOC
COMO APLICAR TODA ESTA INFORMACIÓN
• Lo primero es hacer una evaluación integral y clasificar al

paciente
• REALIZAR TODAS LAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
- Cesar tabaquismo
- Vacunación
- Rehabilitación pulmonar
• DEFINIR terapia farmacológica y requerimiento de
oxigenoterapia
• SEGUIMIENTO ADECUADO DE SINTOMAS, DE FUNCION
PULMONAR
• AUMENTO AGUDO (<14 DÍAS) Y/O TOS
Y ESPUTO QUE SE PUEDE ACOMPA˜
• NAR DE TAWQUICARDIA O TAQUIPNEA
Y SE SUELE ACOMPAÑAR
EXACERBACIONES INFLAMACIÓN LOCAL Y/O SISTÉMICA
DE EPOC
• Se deben a infecciones, polución u
otras afecciones en la vía aérea
• SIEMPRE se deben considerar
diferenciales
MANEJO
BRONCODILATADORES CORTICOIDES SISTÉMICOS

SABA con o sin SAMA para alivio sintomático Disminuyen el tiempo de recuperación,
mejoran FEV1 y oxigenación
Sin tener preferencia por algún método de
inhalación Se usan 40m mg de prednisolona porm 5 dias
NO USOS MAS PROLONGADOS
Se recomienda 2 pufs cada hora por 4 horas
y luego continuar según respuesta Riesgo de mortalidad si permanentes, de
neumonía y sepsis
Continuar los inhaladores de larga acción
ANTIBIOTICOS
• NO DE RUTINA
• COMO SABER QUIEN
• - PURULENCIA DEL ESPUTO SENS 94% ESPECIF 52%
• - PCR AYUDA, PROCALCITONINA NO SE USA
• INDICADO EN: AUMENTO DE DISNEA, VOLUMEN DE ESPUTO

Y PURULENCIA DEL ESPUTO
• REQUERIMIENTO DE VNI O VM
0XIGENOTERAPIA

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• Condición pulmonar heterogénea

• Enfermedad comun, evitable y tratable, caracterizada por:

• >5% de la población mundial

DX: ESPIROMETRÍA QUE CONFIRME

• RARO 10-15 P/A

• EPOC TEMPRANO: Inicio “biológico”de la enfermedad, no

ASMA E HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL. 12 veces más

BRONQUITIS CRÓNICA. 27-35% de los pacientes

INFECCIONES. En la infancia, Pseudomonas

SEXO FEMENINO (mayor daño del tabaco) y estrato

CAMBIOS INFLAMATORIOS CAMBIOS ESTRUCTURALES

INFLAMACION CRÓNICA EN LA VÍA AÉREA Y DESBALANCE ENTRE PROTEASAS Y ANTI

OTROS SÍNTOMAS QUE

• REQUIERE ADECUADA PREPARACIÓN Y REALIZACION DE

NO HAY EVIDENCIA PARA

• No hay evidencia certera de que reduzca el deterioro

Se da manejo usualmente con LABA, LAMA o los dos. Son

METILXANTINAS PUEDEN MEJORAR SÍNTOMAS, POBRE

Esto cuando se utilizan en combinación con

El conteo de eosinófilos debe ser “contínuo”y

• La triple terapia ha mostrado ser superior a LABA + LAMA,

CORTICOIDES ORALES INHIBIDORES DE PD4 (ROFLUMILAST)

Más efectos adversos que ICS (cefalea, alt

No hay estudios de comparación directa

ANTIBIOTICOS OTRAS TERAPIAS

DISMINUYE MORTALIDAD EN PACIENTES CON LA VMNI ES LA TERAPIA DE ELECCIÓN EN

• PROGRAMAS QUE DUREN 6-8 SEMANAS

• Lo primero es hacer una evaluación integral y clasificar al

BRONCODILATADORES CORTICOIDES SISTÉMICOS

• INDICADO EN: AUMENTO DE DISNEA, VOLUMEN DE ESPUTO

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