FORMATO PETAR NORVIC

CODIGO:
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) VERSION: 01
SECCIÓN 1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

Fecha: Hora Inicial: Hora Final:
Actividad a Realizar:
Area Especifica:
Se llevo acabo la capacitacion y/o charla de 5 minutos previo a inicios de los trabajos: SI NO
SECCIÓN 2. NOMBRE Y APELLIDO DEL PERSONAL: D.N.I. / C.E. Firma
SECCIÓN 3: EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

Casco de seguridad / Dielectrico Mascarillas quirurgicas Careta para esmerilar
Protector auditivo Bota dieléctrico Otros Indicar:
Lentes de seguridad Guantes dieléctricos
Ropa de trabajo Mandil / escarpines
Guantes Multiflex Careta de soldar
Orejeras Respirador con cartuchos gases/vapores
Candado de bloqueo y etiquetado Arnes
Guantes de cuero Linia de vida doble
SECCIÓN 4: REQUISITOS DE SEGURIDAD GENERAL CORRECTO SI INCORRECTO NO NO APLICA NA
El personal del área, donde se van a realizar los trabajos, fueron notificados Se ha inspecciónado las herramientas y/o equipos
Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso no PROCEDE El personal cuenta con EPP adecuado para el tipo de trabajo
El personal ha sido advertido sobre los peligros del área Se conoce las salidas de emergencia, botiquin y otros
El personal es calificado para desarrollar este tipo de trabajos Este permiso es valido solo para el turno ejecutante
Se ha delimitado y/o señalizado la zona de trabajo El personal conoce procedimientos de primeros auxilios
SECCIÓN 5: TRABAJOS DE ALTO RIESGO
5.1: TRABAJOS EN CALIENTE
Se Verificó el monitoreo de gases en el ambiente de trabajo Se cuenta con extintores portátiles PQS/Co2
En el área de trabajo, se elimino los materiales inflamables a un radio 20 m Se apagaron los sistemas de ventilación
Se cuenta con señales, barricadas y biombos de seguridad Las herramientas que generan chispas cuentan con guardas
La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra limpia de todo tipo de aceites El soldador cuenta con sus respectivos EPPs de cuero
5.2: TRABAJOS EN ALTURA
Se señalizo con cintas, conos o tranquera la zona de trabajo Se utilizará baldes para subir y bajar herramientas
El personal utiliza arnés y doble línea de vida, certificados y estándarizados Si el andamio fuese de 2 cuerpos, se debe anclar a superficie rígida
Se verificó que el punto de anclaje puede soportar la caída de una persona (5000 Lbf) Se debe colocar una línea de vida adicional
Se ha realizado la inspección pre uso del Sistema contra caída, arnés y líneas de vida La escalera cuenta con dispositivos de seguridad
Se ha verifiicado y se encuentra certificados la escalera y/o andamios Se limpiado, ordenado la zona de montaje de andamios o escaleras
5.3: TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
Se verificó el monitoreo de gases en el ambiente de trabajo La iluminación portátil es anti-explosiva
El operario que ingresa es consciente de los riesgos expuestos Se necesita ventilación forzada
El operario que ingrese deberá llevar arnés amarrado a una soga y/o linia de auxilio Existe vigia y comunicación permanente desde el exterior
La iluminación del area es la adecuada para la realización del trabajo El personal es calificado para estos trabajos
5.4: TRABAJOS CON PRODUCTOS QUÍMICOS
Se cuenta con las hojas MSDS y trabajador comprende los lineamientos de este documento El personal está capacitado en manipulación de los productosSe
Los contenedores de productos químicos cuentan con su respectiva señalización cuenta con todos los EPPs necesarios para el manejo seguro
Se utiliza recipientes para almacenar productos químicos Se realizo las coordinaciones con las áreas de operaciones y SSOMA.
Se cuenta con los equipos de emergencia (kit antiderrame, extintores, etc) Se realizo las inspección de los equipos, herramientas y materiales.
5.5: TRABAJOS ELÉCTRICOS
Se deshabilitará la energía eléctrica de la fuente principal Se ha inspeccionado los equipos, herramientas no conductoras
Se realizó el corto, bloqueo, etiquetado visible de las fuentes de energía eléctrica El personal cuenta con EPP para la tarea eléctrica
Se ha verificado en la capacitación previa que el personal ha entendido los PETS/ATS Se considerará si corresponde media o baja tensión
El personal conoce los puntos de Bloqueo del Tablero eléctrico/ Equipo Se ha verificado la ausencia de energía residual
SECCIÓN 6: RECOMENDACIONES/OBSERVACIONES
SUPERVISOR ENCARGADO: SUPERVISOR SOLICITANTE:

Nombre y apellido: Nombre y apellido:
Firma: Firma:

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